右側結腸癌に対する外科的体幹指向腹腔鏡下右半結腸切除術 (ST-LRH)

サマリー

このプロトコルでは、血管管理とリンパ節郭清を最適化し、外科的処置を簡素化し、手術の安全性と効率を向上させるように設計された修正腹腔鏡下右半結腸切除術である外科的体幹指向腹腔鏡下右半結腸切除術 (ST-LRH) について説明します。

要約

腹腔鏡下右半結腸切除術は、右側結腸がんの治療に一般的に利用される外科手術です。しかし、腹腔鏡下右半結腸切除術では、隣接する構造を分離することが非常に困難であり、頻繁な血管変動が存在するため、解離面の不明瞭さ、術中出血の増加、リンパ節クリアランスの不十分さなど、継続的な課題の一因となっています。この記事では、手術幹をガイドとして使用し、より明確な解剖学的視点とより安全な処置手順を提供する複合アプローチを提案します。この研究は、外科的体幹指向腹腔鏡下右半結腸切除術 (ST-LRH) のすべてのステップを示しています。67歳の男性は、大腸内視鏡検査と生検 により 上行結腸がんと診断された。手術はST-LRHアプローチを使用して行われました。手術は約125分間続き、20mLの失血がありました。術後合併症は発生せず、患者は7日後に退院した。ST-LRHは、術中出血のリスクを低減しながら、手術幹とヘンレ幹の血管解剖学的構造をより明確に露出させます。このアプローチはより手続き的で標準化されているため、より広範な採用が容易になります。さらに、右側結腸がんの腹腔鏡支援根治的切除を習得する際の若手外科医の学習曲線の短縮にも貢献します。

概要

腹腔鏡下右半結腸切除術は、右側結腸癌の治療に広く普及している外科的モダリティです¹。この手順は、右結腸腸間膜² の複雑な解剖学的平面、隣接する構造の解剖のかなりの困難、およびヘンレ幹と外科幹の頻繁な血管異常³ のために、しばしば困難です。その結果、腹腔鏡下右半結腸切除術では、不明瞭な解剖面、術中出血の増加、リンパ節郭清の不備などの問題が発生する可能性があります⁴。現在、腹腔鏡下右半結腸切除術への従来のアプローチには、頭側アプローチ、中央アプローチ、および尾側アプローチの 3 つの異なるモダリティが含まれます⁵。単一のアプローチを採用するだけでは、さまざまな血管構造の包括的な描写、明確な解剖学的平面の維持、および徹底的なリンパ節郭清を達成するには十分ではない可能性があります。

これらの課題を考慮して、この記事では、「右半結腸癌に対する外科的体幹ガイド下腹腔鏡下根治的切除」と名付けられた、手術幹に沿った解剖と操作を中心とした組み合わせたアプローチを紹介します。このアプローチは、術中の出血を減らし、解剖学的平面を明確に描き、包括的なリンパ節郭清を確実にします - 既存の片側方法と比較して、手術時間の短縮と失血の減少に大きな利点をもたらします。

ST-LRH は、低侵襲腫瘍手術の分野における革新的なソリューションです。この方法は、腹腔鏡下右半結腸切除術の標準的な実践に新しい視点を提供します。本研究は、ST-LRH に含まれる具体的な手順を解明し、臨床現場での適用性の評価を可能にします。

プロトコル

このプロトコルは、南方医科大学珠江病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。研究への参加について患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。必要な消耗品と機器は 、材料表に記載されています。

1. 頭側アプローチ による ヘンレの体幹と静脈の同定

注:横行結腸間膜を動員する前に、腫瘍の正確な位置を確認します。頭を上げ、足を下げて患者を配置します。その後、次の手順が実行されます。

1. 腹腔鏡検査前の準備
   1. 全身麻酔下(施設で承認されたプロトコルに従って実施)下で、定期的な消毒とドレープを行います。
   2. 先のとがったナイフで臍の下5〜6cmに1cmの横方向の切開を行います。10 mm トロカールを挿入して気腹を確立し、15 mmHg の送気圧閾値を維持します。
   3. 12 mmのオペレーターのトロカールを、左腋窩中央線と臍から2 cm上の点の交点に配置します。左鎖骨中央線と臍の下4cmの点の交点に5mmトロカールを挿入します。オペレーターのトロカールと対称的な位置に、さらに2つの5mmトロカールを配置します。
2. 大網滑液包の露出
   1. 大胃湾曲の中点で血管弓の外側から始めます。
   2. 胃結腸靭帯を切開して大網滑液包を露出させます。次に、右に向かって大きな湾曲で大網に沿って解剖し、大網滑液包の右縁まで分離します(図2A)。
3. 横行結腸間膜の前葉を切開して分離する
   1. 横行結腸間膜の前葉を切開して解剖を続け、十二指腸と横行結腸の間で融合した腸間膜を右側に分離し、外側腹壁に到達します。この操作により、右のトルトの空間への侵入が容易になります(図2B)。
4. 膵臓と十二指腸の前方の後腹膜腔に入る
   1. 横行結腸間膜の前葉を切開して、膵臓と十二指腸の前方の後腹膜腔にアクセスします。この空間内で、膵臓の頸部の下側、およびトレイツの靭帯の横方向に解剖します(図2C)。
5. ヘンレの幹とその静脈の管理
   1. この解剖学的レベルでは、膵臓の領域を前方に走るヘンレの体幹とその支流静脈を視覚化します。
   2. MCVやSRCVなどの関連する静脈を結紮します。このステップでは動脈構造を操作しないでください(図2D)。
6. 横行結腸間膜の完全な動員
   1. 横行結腸間膜の上部全体の動員を完了します(図2E)。ガーゼパッドをマーカーとして置きます/

2.尾側アプローチ による 結腸後腔の解剖

注:尾側アプローチを容易にするために、頭を下げ、足を上げて患者の体勢を変更します。

1. トルトの空間の解剖
   1. 最初に、腸間膜橋に沿って腹膜を切開して、解剖のためにトルトのスペースにアクセスします(図3A)。このプロセス中、アシスタントが隙間の緩んだ網状組織を露出させるために適切な張力を提供していることを確認してください。
   2. 必要に応じて組織を調整して分離できるようにします。小さなガーゼパッドを使用して、トルトの空間を下から上に注意深く解剖します(図3B)。
   3. 解剖が完了したら、Toldtのスペース内にガーゼストリップを配置して、後続の手順をガイドし、構造を保護します(図3C)。
2. 融合筋膜を切開し、膵臓と十二指腸の前後腹膜腔に入る
   1. 膵臓と十二指腸の前後腹膜腔への侵入を容易にするために、融合筋膜を左に切開して続けます(図3D)。上境界が頭側ガーゼストリップと接続し、内側境界が上腸間膜静脈の後方投影まで伸びていることを確認します(図3E)。
   2. 解剖が完了したら、十二指腸の前後腹膜腔と上腸間膜静脈の後突起に別のガーゼストリップを配置して、手術幹の解剖をガイドし、後部構造を保護します(図3F)。

3. 外科的体幹の解剖学的構造と分離

1. 手術体幹の平坦化と予備切開線の局在化
   1. 助手に MCA と IMA/IMV の腸間膜を持ち上げて手術幹を平らにしてもらいます。腹膜切開および解剖の内側基準点として機能する頭側のTreitz靭帯に配置されたガーゼストリップに直接注意を払います。
   2. 隆起した回結腸血管の下の領域を外側基準点として指定します(図4A)。
2. 腹膜切開と予備解剖
   1. 回結腸血管が上腸間膜静脈に加わる突起に対応することが多い、マークされた予備切開線の中点から切開を開始します。
   2. まず、ガーゼストリップが見える背面まで切り込み、横方向に分離します。元の予備切開線に沿って内側基準点まで切開を続けます(図4B、C)。
3. 手術体幹の静脈の同定と分割
   1. 中点の切開部から上腸間膜静脈のシースに入り、シース内分離を行います。解剖が上腸間膜静脈の左境界に到達していることを確認します。
   2. この段階で手術幹の静脈タイプを特定します(図4D)。手術幹の静脈タイプを確認した後、ICV、ICA、MCA、およびヘンレ幹を基部で結紮して横断します(図4E、F)。
4. 側方解剖と腸の再建
   1. 前述の血管の結紮と切断に続いて、外側の腹壁から外側の上行結腸を外側の側面に沿って解剖します。次に、回腸横切開術と腹部閉鎖を行います。

4. 術後の状態と管理

注:治療には、抗感染対策、適切な水分補給、鎮痛、胃酸分泌の抑制、および支持療法のための噴霧が含まれます。

1. 術後 1 日目: 全非経口栄養を投与します。1〜2時間ごとに5〜10mLの水を与えます。
2. 術後 2 日目: 完全非経口栄養を継続します。全血球計算、血液生化学、感染マーカーなどのその後の検査を確認します。
3. 術後 3 日目: 完全な流動食を開始します。腹部ドレナージチューブを取り外します。
   注:腹部ドレナージチューブの取り外しの基準は次のとおりです。(1)ドレナージ液は透明で、血液、膿、沈殿物などはありません。(2) ドレナージ量が 50 mL 未満である。(3)患者の状態は安定しており、バイタルサインは安定しており、再検査の結果は明らかな異常を示さない。
4. 術後4日目:半固形食への移行。2日目と同様にその後の検査を確認し、翌日の退院に向けて患者を準備します。

結果

高血圧がコントロールされた67歳の男性が直腸出血を呈した。CTスキャンでは、特徴的な壁肥厚を伴う右結腸癌が示されました(図1A)。その後、さらなる大腸内視鏡検査と生検により、上行結腸がんが確認されました。関連する術前検査(血球数、尿検査、血糖値、血中電解質、血清クレアチニン、肝機能検査、腎機能検査、凝固機能検査など)が完了しました。潜在的な危険因子を特定し、腹腔鏡手術の実現可能性を評価するために、患者の重要な臓器の機能を評価しました。手術の禁忌は除外され、手術耐性を高め、患者の心理的および生理学的ストレス反応を軽減し、術後の迅速な回復を促進するために、一連の最適化策が採用されました。上記のすべては周術期の準備の一部でした (図 1B、C)。

手術中の出血は効果的に 20 mL 未満に抑えられ、手術全体は 125 分以内に終了し、腹腔鏡部分は 70 分以内に完了しま...

ディスカッション

腹腔鏡下右半結腸切除術を行う場合、手術幹とヘンレ幹の分枝血管の解剖学的変化は非常に複雑です。処置中にこれらの血管の起源を正確に特定できないと、術中出血、根元での血管結紮の達成が困難になり、さらには手術幹が損傷し、重篤な合併症を引き起こす可能性があります ^7,8。

これらの課題に対処するために、私たちはいくつかの利点を提供する外科的体幹ガイド下複合アプローチを採用しました: (1) ヘンレ体幹と頭側の中疝痛静脈を先制的に治療し、その後、トルト腔と十二指腸の前後腹膜腔を膵臓頸部の下まで分離し、尾側腔郭清中の無血管合流を可能にします。これにより、長期にわたる手術や血管分離に伴う出血のリスクが軽減されます。(2)このアプローチは、尾側アプローチから上向きに移動する後部空間に入るときに発生する可能性のある膵臓または十二指腸血管への潜在的な損傷も防ぎます。(3) 保護機能を備えたガーゼ ストリップが各重要なステ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
電気焼灼	燕陵電子	YLT1015
ヘム・オ・ロック	テレフレックス	544240
腹腔鏡	ストルツ	26606 BCA
腹腔鏡下トロカール	康済医療	101ヤージ.616
ラッププロテクター	康新医療	KX09010002
外科用ステープラー	ベリーカインド・メディカル	0256
外科用ステープラー	ベリーカインド・メディカル	0516
外科的縫合	バイオメディカル	10680
外科的縫合	ジョンソン&ジョンソン	TJMQHK
超音波ナイフ	ジョンソン&ジョンソン	C9DY41