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腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管縫縮術胸部固定術と骨盤臓器脱の子宮温存

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DOI:

10.3791/67239

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2024年10月25日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Gynecology and Obstetrics, The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, 2Department of Gynecology and Obstetrics, Queen Elizabeth Hospital, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Queen Mary Hospital, The University of Hong Kong

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

ここでは、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管縫縮胸部固定術として知られる新しいアプローチを紹介します 骨盤臓器脱(LNMCPUP)の子宮温存を伴う 子宮を温存したい患者のための。永久子宮頸管縫合糸は、丸い靭帯を介して子宮を腸骨靭帯に吊り下げるために使用されます。

要約

骨盤臓器脱(POP)は、世界中の何百万人もの女性に影響を及ぼし、大きな社会経済的負担を運んでいます。POPの治療には、適切な心尖サポートが不可欠です。最近の研究では、腹腔鏡下胸部固定術 (LP) の有効性と安全性がますます検証されています 頂端 POP に対処するための。しかし、合成メッシュのコストとそれに伴う合併症により、この技術の広範な使用は制限されています。私たちのチームは以前、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管切除術(LNMCP)と呼ばれる新しい非メッシュ手術について説明した研究を発表し、満足のいく客観的および主観的な成功率で成功した結果を示しています。多くの患者は、セクシュアリティ、パートナーシップ、および身体イメージに関連する考慮事項により、脱出手術中に子宮を保持することを好むと述べています。

本研究では、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管縫縮術胸部固定術として知られる新しいアプローチを導入します 子宮温存を伴う (LNMCPUP) FOR POP、子宮は丸い靭帯を通じて腸骨靭帯に吊り下げられます 永久的な子宮頸管縫合糸を使用して。当院では14例でこの手術に成功し、うち6例は月経あり、残りの8例は閉経後であり、平均手術時間は54.43分(±10.18分)、平均出血量は53.57mL(±48.77mL)でした。平均追跡期間は15.87カ月±19.71カ月であった。 LNMCUP の客観的成功率は100%で、主観的成功率は92.86%でした。手術中または手術後に重大な合併症は観察されませんでした。 LNMCUP は、メッシュを使用せずに頸椎管縫縮術と丸靭帯の短縮、LPを統合し、メッシュ侵食のリスクを排除し、医療費を削減します。さらに、この新しい技術は比較的習得しやすく、合成メッシュが利用できない農村部や未開発の地域でも利用することができます。したがって、子宮の温存を希望するPOP患者にLNMCPUPを採用することは価値があります。

概要

骨盤臓器脱(POP)は、50歳以上の経産婦のかなりの部分の健康に大きな影響を与えます1。平均寿命が延びるにつれて、POP手術を必要とする女性の数が増えます。子宮脱の治療のゴールドスタンダードは、腹腔鏡下仙椎椎固定術(LS)で、膣尖を第3仙椎と第4仙椎上の仙骨にメッシュで固定し、95%を超える成功率と長期耐久性を誇っています2。ただし、LSは、一般的に術後の排便問題に関連する困難な手順です3。さらに、LSは肥満患者には適していない可能性があります。腹腔鏡下胸部固定術 (LP) は、腸骨蝶膜靭帯を膣ボールトまたは頸部断端の両側メッシュ固定に使用し、同等の臨床効果と排便障害の発生率が低いため、根尖脱出に対処するための LS の実行可能な代替手段として浮上しています4。

しかし、LSおよびLPの根尖サポートに合成メッシュを使用すると、メッシュ関連の合併症が発生し、患者の苦痛と医療費が増加します5。私たちのチームは、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管胸部固定術(LNMCP)と呼ばれる新しい手順を発表し、腸骨靭帯までの丸い靭帯に永久的な子宮頸管縫合糸を埋め込みます。これは、高い客観的および主観的な成功率で成功裏に実行されました6。最近の証拠は、脱出症の問題を抱える多くの女性が、自信、自尊心、女性らしさを維持するために最も重要な子宮を温存することを望んでいることを示唆しています7。

現在の研究では、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管縫縮術胸部固定術として知られる新しいアプローチの開発が報告されています POP(LNMCPUP)の子宮温存を伴う 根尖脱出に対処するための。この新しい技術では、腸骨靭帯まで丸い靭帯に頸椎縫合糸を埋め込むことで、子宮懸濁液が固くなります。さらに、合成メッシュを使用せずに、この手順によりメッシュの侵食が回避され、医療費が削減されます。さらに、この手順により、子宮が温存されることが保証され、それによって子宮摘出術に関連する周術期のリスクが最小限に抑えられ、POP手術の結果の大幅な変化が排除されます8。

プロトコル

病院の治験審査委員会は、プロトコルを承認しました(IRB承認番号2021-040)。出版のためのインフォームドコンセントは、各参加者から得られた。選択基準には、骨盤臓器脱定量化(POP-Q)ステージ2以上で子宮脱と診断され、関連する症状があり、外科的治療に適格であり、中国語を読むことができた女性が含まれていました。適格性の評価は、病院の婦人科医によって行われました。すべての患者は、結石切開位置のPOP-Qシステムを使用した標準化された術前POP評価と超音波検査を受けました。併存する前方/後部欠損症または付随する失禁手術の患者も含まれていました。腹腔鏡手術の禁忌、性器の悪性腫瘍が確立された女性、以前に外科的治療を受けたことがある女性 ボールト脱出症、言語の問題、およびフォローアップが利用できない女性は除外されました。患者は、質問票を返送し、フォローアップの予約を訪問することに同意しました。このプロトコルで使用される機器およびその他の材料の詳細については、 材料の表 を参照してください。

1. 脱出症手術の計画

  1. 開腹術への切り替え、過度の出血、創傷感染、術後の再発の可能性など、リスクと潜在的な合併症について患者に伝えます。
  2. インフォームドコンセントを得た後、周術期血栓症予防のためにエノキサパリンナトリウム注射(100 AXaIU / kg)を投与します。
  3. 麻酔科医に気管内全身麻酔を施してもらい、バイタルサインを監視します。手術の 30 分前に周術期の予防的抗生物質を静脈内投与します。アレルギーの病歴がない限り、セフロキシム(1.5 g)を使用してください。.
  4. 野外皮膚消毒に続いて、臍9を介した気腹のためのVeress針技術を使用して気腹を確立します。
    1. 10 mm のトロカールを臍を介して光学デバイスに配置し、3 つの 5 mm トロカール ( 材料の表を参照) を下腹部に直接視覚化して導入します。
    2. ガス吸気流量を20 L / minに維持し、腹腔内圧を12 mmHgに保ちます。

2.腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管縫縮術胸部固定術と子宮温存(LNMCPUP)アプローチ

  1. 閉経後の患者に腹腔鏡下両側卵管卵巣摘出術を実施します。丸い靭帯(図1)を電気凝固して切断し、頸部峡部に取り付けます。
  2. 膀胱-子宮再帰性腹膜を開き、子宮動脈を露出させます。
  3. ランドマークの近くの腸骨靭帯(丸靭帯と抹消された臍帯動脈)を露出させ、腹膜を切開し、外側臍帯と丸靭帯の間の周囲の軟部組織を剥離します。標的手術領域の外部腸骨血管および閉塞神経との接触を避けてください。
  4. 子宮頸部峡部子宮頸管縫縮術を行うには、右側の4時から開始し、反時計回り(図2A)に進み、子宮峡部に永久縫合糸(サイズ2、 材料の表を参照)を使用して子宮頸部峡部に丸い靭帯を縫合、結紮、および取り付けます。開始点に達するまで1ラウンドを完了し、針を子宮頸部の周りに配置して周辺運動を行います(図2B)。子宮頸管縫縮術が完了したら、ステッチを締めて固定します(図2C)。
  5. 永久縫合糸を丸い靭帯に埋め込み、腸骨蝶道靭帯で終わります(図3A、B)。
  6. 腸骨靭帯にステッチを挿入し(図4A、B)、張力をかけずに懸濁液を確保します(図5)。
  7. 骨盤の反対側で手順2.1〜2.6を繰り返します。
  8. 吸収性合成ポリグラクチン編組縫合糸(サイズ2-0、 材料の表を参照)で腹膜閉鎖を行います。
  9. 前部および/または後部膣壁の欠損を含む症候性POP≥ステージ2に苦しんでいる患者がいる場合は、前部および/または後部膣炎を実行します。膣壁を子宮頸部から分離し、嚢瘤/直腸筋膜の外側に1〜2ラウンド縫合して膀胱瘤/直腸瘤を修復します。縫合糸の弓状腱筋膜骨盤/弓状筋挙筋肛門は、U字型で前壁および/または後壁が閉じています。
  10. 術前の尿力学検査に基づいて患者が重篤な腹圧性尿失禁 (SUI) と診断された場合は、 LNMCPUP の前にインサイドアウトのテンションフリー膣テープ閉塞器 (TVT-O) を裏返しに失禁手術を行います。患者が中期SUIと診断された場合は、術後SUI状態悪化のリスクについてカウンセリングし、患者の裁量でTVT-Oを実行します。.
    注:LNMCUP手法は概略図に示されています(図6)。

3. LNMCUP手術後の管理

  1. LNMCPUPの操作時間、総失血、関連する合併症など、必要なデータを記録します。
  2. 閉経後のすべての患者に、手術後6週間は低用量の経膣エストロゲンを使用するようにアドバイスします。.
  3. すべての患者に、手術後8週間から骨盤底筋運動を行うようにアドバイスします。
  4. 手術後6週間、6か月、および1年後に患者のフォローアップを行います。
    1. 脱出を評価するためにPOP-Qシステムを使用して婦人科検査を実施すると、重要な基準点は処女膜です。性器脱のグレードは、達成された最適なPOP-Qスコアに応じたステージ1〜4です。
    2. 患者に、外科的介入前の状態と比較して術後の状態を評価するために、患者の全体的な改善の印象 (PGI) アンケートに回答するように依頼します。1つの質問を使用して、条件を評価します。答えは「1.非常に良い」から「7.非常に悪い」10。
    3. 患者に脱出症の生活の質(P-QOL)質問票と骨盤臓器脱尿尿性質問票(PISQ-12)に回答してもらいます。
      注:PISQ-12は、骨盤臓器脱または尿失禁11の女性の性機能を評価する自記式アンケートです。
  5. 主観的成功率と客観的成功率を計算します。客観的な成功とは、処女膜を越えたボールトの脱出がないこと、最適なPOP-Qステージ≤1と定義します。主観的な成功を、厄介な膨らみの症状 (検証済みのアンケートによる膣の膨らみと突出) がないこと、繰り返し手術や再発性ボールト脱出症に対するペッサリーの使用がないと定義します12。
    注:POP-QがBa、Bp、およびCを0(最適なPOP-Qステージ≤ 1)≤測定した場合の医療の客観的な成功率と、PGIが≤2の場合の医療の主観的な成功率を考慮しました。 de novo SUI、SUIまたは再発性POPの再手術、 de novo 性交疼痛症などの合併症について系統的評価が行われました。

結果

過去2年間で14人の患者に腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管切除術と子宮保存術(LNMCPUP)を成功裏に実施し、そのうち6人は閉経前、残りの8人は閉経後でした。彼らの平均±標準偏差(SD)年齢は52.93歳±9.94歳で、平均±SDボディマス指数(BMI)は23.46±1.95でした。手術中の± SD出血量の平均は53.57±48.77mL、SD手術±の平均時間は10.18分±54.43でした。SD±追跡期間の平均は15.87か月±19.71か月で、その間に周術期の合併症は観察されませんでした(表1を参照)。ある患者は、手術後1か月で月経中の血流に一時的な問題が発生したと報告しましたが、その後すぐに解消しました。その結果、客観的成功率は100%、主観的成功率は92.86%であった (表1、 表2、表 3参照)。14人の患者に前方および/または後部の欠損があったため、前方および/または後部の膣を同時に実施しました。14人の患者のうち7人は、軽度の腹圧性尿失禁(SUI)も患っていました。しかし、いずれも失禁防止手術を受けていませんでした。

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図1:丸い靭帯の切断。 右の丸い靭帯は電気凝固され、切断されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図2:子宮頸部峡部子宮頸管縫縮術の外科的ステップ。 子宮頸部周辺の子宮峡部を引き締めるために、永久縫合糸を使用しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図3:丸い靭帯に縫合糸を埋め込む。 永久縫合糸が丸い靭帯に貫通しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図4:胸部固定術の外科的ステップ。 両側腸骨股骨
靭帯が露出し、永久縫合糸 によって通過しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図5:テンションフリーのアンカリング。 子宮頸部は、張力のない懸濁を確保するために、骨盤臓器脱定量化 (POP-Q) ステージ 0 に引き上げられました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図6:LNMCUPアプローチの概略図。 LNMCUPの手順には、子宮頸部峡部子宮頸管縫縮術、丸靭帯への縫合糸の埋め込み、および非メッシュの胸部固定術が含まれていました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

基本的なパラメータと手術結果
年齢52.93 ± 9.94 歳
BMIの23.46±1.95
パリティ2.43 ± 1.02
POP-Qステージ2–4
文学士1.86 ± 2.18 cm
BPの●1.36 ± 2.21 cm
C1.36 ± 2.24 cm
稼働時間54.43 ± 10.18 分
推定失血53.57 mL ± 48.77 mL
フォローアップの期間19.71 ± 15.87 ヶ月
合併症何一つ
主観的成功率(PGI≤2)92.86%
客観的な成功率100%

表1:参加者の基本パラメータと14のケースにおけるLNMCUPアプローチの手術結果。 手術アウトカムの評価項目には、手術時間、総出血量、関連する合併症、主観的および客観的な成功率が含まれていました。略語:BMI =ボディマス指数、PGI =患者全体の印象。Ba、Bp、CはPOP-Qスコアリングシステムを指します。

目標成功率
POP-Qステージパテイントの数
POP-Q ステージ ≤ 114
POP-Q ステージ ≥ 20
目標成功率
(POP-Qステージ≤1)		100%

表2:客観的な成功率の評価。 客観的な成功率は、術後の POP-Q 測定値 Ba、Bp、および C が 0 以下の患者数 (最適な POP-Q ステージ ≤ 1) の患者数を総患者数で割ることによって計算されました。すべての患者は、術後のPOP-Qステージ0またはステージ1で解剖学的に成功しました。

主観的な成功率
PGIスケールパテイントの数
PGI≤213
PGI>21
主観的な成功率
(PGI≤2)		92.86%

表3:主観的成功率の評価。 主観的成功率は、患者の全体的な改善印象(PGI)が2の患者数を総患者数で割ることによって計算されました≤。手術後の月経中に一時的な血流の問題を経験している患者は、「3.わずかに改善された」と回答したところ、残りの13人の患者は手順に満足しており、「1.非常に優れています」または「2.PGIアンケート調査ではるかに良い」と答えました。

ディスカッション

世界中のかなりの数の高齢女性が、少なくとも1つの骨盤内臓器の下降を伴う骨盤臓器脱(POP)を経験しています。高齢化社会に伴い、POP手術の需要は飛躍的に高まると予想されています13。腹腔鏡下仙椎固定術 (LS) は、根尖脱に対処するための主要な外科的技術です。しかし、LSに関連する術後排便問題の発生率が高いことは見過ごせません14。腹腔鏡下胸部固定術(LP)は、頂端修復の代替方法であり、両側の腸骨靭帯懸濁液を利用し、骨盤後部空間の保存による排便障害を最小限に抑えます15。

しかし、LSとLPはどちらも合成メッシュの使用を伴い、これは高価であり、メッシュの侵食につながる可能性があり、その広範な適用は制限される16。そこで、腹腔鏡下非メッシュ子宮頸管縫縮術術による子宮温存術(LNMCPUP)という新たなアプローチを開発し、LP17と遜色ない優れた有効性を示しました。POP手術を受ける女性の割合が高いのは、自信、自尊心、女性らしさを保つために子宮を温存したいという願望を示しています。従来のPOP手術は通常、子宮摘出術を伴いましたが、このアプローチの理論的根拠は疑問視されています18。子宮を温存する手術は、長期的な利益をもたらし、潜在的な合併症のリスクを減らす可能性があります8。子宮頸部は、子宮仙骨靭帯および枢機卿靭帯の付着を提供することにより、骨盤懸垂系で重要な役割を果たすため、子宮は骨盤底の安定性にとって重要です。子宮温存手術は、POP患者の身体的および心理的ニーズを満たすためにますます行われています19。

LNMCUPの主な特徴は次のとおりです。

子宮頸部峡部子宮頸管縫縮術
子宮血流を損なうことなく子宮頸部にしっかりと固定され、 LNMCPUP中に子宮の健康を維持するための重要なステップである子宮頸部組織の裂傷を防ぐことに基づいて、子宮頸部峡部の周りの子宮動脈の内側から子宮への円形縫合糸を選択しました。子宮頸管縫縮術の結び目をきつく結びすぎると、月経血流が悪くなったり、無月経になったりする可能性があります。私たちの研究の1人の患者は、手術後の最初の月経で月経血流の閉塞を訴えました。3か月後、この状態は自然に解決しました。この問題を回避するために、効率的な方法を採用しました。この方法では、手術中に閉経前の患者にNo.6ヘガー拡張器の形で子宮マニピュレーターを使用し、子宮頸管の閉塞を防ぎ、結び目を固定した後に取り外しました。

腸骨靭帯の確認
外側臍帯と丸靭帯の間に位置する腸骨靭帯の慎重な同定と確認は、コロナモーティスや閉塞神経20などの近くの構造への損傷を避けるために不可欠であり、 LNMCPUPの安全性と有効性を確保します。

丸い靭帯に永久縫合糸を埋め込む
丸い靭帯に隣接する腸と膀胱は、頸部峡部と腸骨胸靭帯との間の懸濁液によって高い引張強度が強化されるため、高張力の裸の永久縫合糸によって損傷を受ける可能性があります。張力のある縫合による骨盤内臓器裂傷を防ぐため、丸靭帯に永久縫合糸を埋め込むという最も効率的な技術を採用しました。

テンションなしサスペンション
子宮頸部は、過度の矯正を回避し、張力のない懸濁を確保するために、骨盤臓器脱定量化 (POP-Q) ステージ 0 に引き上げられました。

結論として、このパイロット研究は、POPを補正するための新しい方法としての LNMCUPP の有望な可能性を示しています。この手術は、子宮頸管縫縮術と腹腔鏡下胸部固定術を組み合わせたもので、患者の身体的および心理的ニーズを満たすために子宮を温存しながら、しっかりとした子宮懸濁液をもたらします。 LNMCUPP の転帰は、腹腔鏡下胸部固定術に匹敵する満足のいく客観的および主観的成功率で、優れた有効性と安全性を反映しています。さらに、合成メッシュを使用せずに、この手順によりメッシュ侵食のリスクが回避され、医療費が削減されます。したがって、 LNMCUP は、合成メッシュが容易に利用できない可能性のある農村部や未開発の地域でも実行できます。ただし、この研究の限界は、サンプルサイズが小さいことにあります。 臨床現場でLNMCUP の有効性と安全性を検証するには、多施設共同研究が必要です。

開示事項

著者は利益相反を宣言していません。

謝辞

この研究に協力してくださった各参加者とスタッフに感謝します。フィギュア編集の支援をしてくれたHong Lに感謝します。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
5 mm trocarsKARL STORZ, Germany30160X内視鏡装置
10 mm trocars カールストルツ、ドイツ30160 H2内視鏡機器注射
用セフロキシムナトリウム YOUCARE、中国H20063758予防的抗生物質
エノキサパリン注射用ナトリウム TECHDOW , 中国H20056847周術期血栓症予防
Ethibond サイズ 2ETHICON, USAX519H 非吸収性編組ポリエステル
VICRYL 2-0ETHICON, USAVCP317H吸収性編組縫合
糸

参考文献

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