方法論記事

L5-S1 レベルでの遠外側椎間板切除術と中心傍椎間板切除術を組み合わせた経椎間孔内視鏡的アプローチ

DOI：

10.3791/67245

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2025年11月14日

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1Department of Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute

この記事について

サマリー

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

重度の急性右側 L および S1 神経根障害を伴う 2 つの異なる非連続ヘルニアを有する 50 歳の男性を治療するために、L5-S1 で遠外側椎間板切除術と傍中心椎間板切除術の両方を行うために利用される TF アプローチの技術的ニュアンスを含む手術プロトコルを提示します。

要約

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経椎間孔 (TF) アプローチと層間 (IL) アプローチは、腰椎椎間板切除術への 2 つの内視鏡的アプローチを構成します。高位腰椎椎間板ヘルニアには TF ルートを利用し、尾側腰椎レベルの解剖学的要因に関連する IL アプローチを利用する傾向が高まっています。L5-S1 レベルは、腸骨稜の高さや、外側または遠側の椎間板ヘルニアに直面したときの椎間板の向きなどの解剖学的障壁により、特定の課題を生み出します。従来のアプローチでは、椎間板の断片を切除する際に関節が著しく不安定になる可能性があります

ここでは、重度の急性右側 L5 および S1 神経根症を伴う 2 つの明確で非連続なヘルニアを持つ 52 歳の男性を治療するために、L5-S1 で遠外側および傍中心椎間板切除術を実行するために利用される TF アプローチの技術的なニュアンスを含む手術ビデオを紹介します。そうでなければ、椎間板切除術を成功させるには、2 つの異なる内視鏡アプローチまたはより広範なオープン アプローチのいずれかが必要でした

概要

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内視鏡的脊椎手術は、過去数十年にわたって超低侵襲脊椎手術ソリューションとして急速に進化してきました。カンビンの三角形1 を介した腰椎椎間板切除術への安全な横方向アプローチを記述したカンビンの研究により、今日まで経椎間孔アプローチにおける幅広い有用性が可能になりました2。後外側アプローチは、椎間アプローチの採用が急増し、広く拡大した今世紀初頭まで脊椎内視鏡手術の主な主力製品でした 3,4。それにもかかわらず、経椎間孔アプローチは、遠側、椎間孔、外側くぼみ、および腹側硬膜外コンパートメントへの拡張された収縮のないアクセスを備えた多用途のアプローチのままです。

椎間層間アプローチは、ほとんどの開腹手術や低侵襲手術で使用される自然な回廊であるため、脊椎外科医は通常、関連する解剖学的構造に慣れているため、ますます採用されています。同様に、技術的な問題に対処するために、開腹手術または管状手術への転換のために同じ切開部を拡張するというオプションは、ほとんどの早期導入者にとって非常に安心できます。学習への経椎間孔アプローチは、その独自の解剖学的構造とターゲティングの原則に関連して、最初は要求が厳しいかもしれませんが、それを使用することの柔軟性と利点は重要です。

層間アプローチは良好な結果と関連しています3.直接の後方アクセスとして、後部硬膜外コンパートメントの遮るもののない露出を可能にし、黄靱帯の肥厚、椎間板肥大、隔離された外側後方外生性椎間板片などの後部病状の直接減圧を可能にします。広範囲の椎間板ヘルニア、骨棘、隔離された腹側断片など、腹側および腹外側の硬膜外の病状は、時には課題を引き起こし、多くの場合、髄膜および神経根の大幅な収縮は避けられません。病状がどれほど内側であるか、そしてそれを動員する能力に応じて、対応する収縮の程度を推測することができます。

層間アプローチは、対応する広い層間窓4、5、6、7に関連する下部腰椎レベルにアクセスするために広く提案されている。さらに、経椎間孔経路を介した腰仙骨接合部へのアクセスは、高い腸骨稜、アクセスの急な角度、および孔8 のサイズが小さいことによって妨げられる可能性があります。より高い腰椎レベルと胸椎が考慮されると、過度の収縮に敏感な構造である円錐髄質と脊髄に遭遇し始めます。同様に、対応する椎間孔は、腰椎の吻側で大きく、より有利です。したがって、経椎間孔アプローチは一般にこれらのレベルでより広く使用されています。

2 つの一般的な内視鏡アプローチの間の意思決定に役立つ可能性のある他の要因は、椎間孔外の「別名遠外側椎間板ヘルニア」では椎間板の大幅な骨切除が必要であり、椎間板を不安定にする可能性があります直接後方アプローチから実行すると、椎間板が不安定になる可能性があります。これは、必要に応じて骨切除を行わない、または非常に最小限の後外側アプローチで治療できるため、不安定化効果はありません。

経椎間孔アプローチは、椎間孔外コンパートメント、孔、および外側のくぼみにアクセスするのに非常に役立ちます。伝統的に、ターゲティング中の孔への最初のアクセスは、上終板と下の椎骨の上椎弓根縁の接合部近くの下孔コンパートメントを対象としていました。これには、腹側上関節突起 (SAP) の漸進的なリーマ加工とともに、連続的な拡張が含まれます。タイトな孔の設定では、浅いドッキング技術が好まれ、ペディクル接合部近くの腹側 (SAP) にアクセスを着地させ、直接視覚化の下での穴あけが椎間孔形成術に利用されます9。これにより、アクセスのための大きな余地が提供され、ある程度の安全な椎弓根部分切除と椎間板腔を通る腹側減圧術、および隣接する骨棘の剃削によってさらに強化される可能性があります。その安全性と有効性は、文献10、11、12 でよく報告されています。

L5-S1 経椎間孔アクセスは、前述の要因に対してあまり好ましくないと考えられています。それでも、遠外側椎間孔外椎間板ヘルニアは、大規模な骨切除を行わずに可能であれば、後外側アプローチを使用して切除するのが最善です。L5-S1 椎間板ヘルニアに対する最適な外科的アプローチの選択は、依然として議論の余地があります。著者らは、L5-S1レベルでの中心性および傍中心性椎間板ヘルニアに対して層間アプローチを推奨しています。L5-S1 レベルでの椎弓切除術を以前に行った椎間板ヘルニアの場合、直接後部内視鏡的アプローチが困難となるため、特に高度に下向きに移動した椎間板ヘルニアの設定では、経椎間孔または経椎弓根アプローチを検討することをお勧めします。遠側 L5-S1 椎間板ヘルニアの複合の場合、経椎間孔アプローチは特に役立ち、直接アクセスで侵襲性の低いアプローチとなります。L5-S1 での遠外側椎間板ヘルニアと傍中心椎間板ヘルニアの組み合わせの場合、著者らは、この場合の技術ビデオに示されているように、経椎間孔アプローチを推奨しています。

ケースプレゼンテーション:
提示された症例には、以前は健康で活動的な52歳の男性が関与しており、受診の1か月前にジョギング中に急性に発症した右臀部痛の病歴を抱えて来院した。患者は、痛みが始まる2か月前に、はしごから仰向けに着地したことを思い出します。痛みは中程度に重度で、鎮痛剤(非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)とオピオイド)、筋弛緩薬、活動制限、ライフスタイルの修正の組み合わせが必要でした。患者はこの段階で理学療法を試みました。しかし、改善が見られなかったため、数回のセッションで中止しました。

来院の1週間前、患者は右脚と足に放射線を照射し、しびれとともに突然痛みが重度に悪化した。患者は、自分の痛みが鋭く、電気のようなもので、脚と足を撃ち落とすと述べています。この時点で、彼は痛みの激しさと数歩足を引きずったため歩くことができなくなり、その後移動のために車椅子の使用に変わり、日常生活活動(ADL)が大幅に制限されました。

彼の身体検査は、右長拇伸筋の運動力の 5 つのうち 4 つについて重要であり、それ以外は他のすべての領域の筋力が正常でした。感覚、深い腱反射、および残りの検査は正常であることが判明しました。

診断、評価、計画:
腰椎のMRIは、わずかな尾側移動を伴う右側のL5-S1中心傍椎間板ヘルニアと、右横断S1神経根の重度の圧迫と後方変位、および椎間孔外コンパートメントでの右出口L5神経根の有意な圧迫を引き起こす2番目の明確な遠外側椎間板ヘルニアの両方を示しました(図1、 図2、 および 図3)。

figure-introduction-1
図1:右傍中心L5-S1椎間板ヘルニアを示すMRI画像。 左側のMRI T2矢状面は、右側のL5-S1傍中心側がわずかに尾側に移動したフラグメントを示しており、右側のT2軸画像は、同じレベルでの右側側のくぼみの有意な圧迫を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図2:右遠端L5-S1椎間板ヘルニアを示すMRI画像。 左上のMRI T2矢状面と右上のT2軸画像は、左下のMRI T2右傍矢状画像(白で囲まれている)に示されているように、重要な右側のL5-S1遠側(椎間孔外)椎間板ヘルニア断片(白で輪郭)を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-introduction-3
図3:右S1神経根圧迫の程度を示すMRI画像。 左のMRI T2矢状面、右のT1軸画像は、S1神経根を横切る右L5-S1の変位を示す(赤い点)傍中心椎間板ヘルニア断片によって圧迫され、後方に変位し、反対側のS1根が弛緩して所定の位置にある(緑色の点)この 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

患者は、疼痛管理による保存的管理、硬膜外ステロイド注射、理学療法と外科的管理(開腹および低侵襲の選択肢を含む)などの選択肢についてカウンセリングされました。痛みが患者のADLに深刻な影響を与えていたため、彼は低侵襲椎間板切除術を進めることを選択しました。彼の椎間板ヘルニアのレベルと分布に関連する技術的な困難が議論され、彼はオープンアプローチへの転換の可能性に同意しました。

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プロトコル

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この研究プロトコルは、ヒューストン メソジスト人間研究倫理委員会によって審査および承認され、すべての手順は機関研究委員会の倫理基準に従って実施されました。インフォームドコンセントは、研究で提示された個人から得られました。

1.麻酔導入とポジショニング

  1. 全身気管内麻酔で患者を誘導し、体性感覚誘発電位 (SSEP)、運動誘発電位 (MEP)、および自由走行筋電図検査 (EMG) 用の術中神経モニタリング針を配置します。
  2. 患者をジャクソンプロアクシステーブルにうつ伏せに置きます。
  3. 標準的な方法で準備してドレープします。

2. ローカライズ

  1. Cアームを現場に持ち込んで透視ローカライゼーションを行います(図4)。
  2. 6インチの針を使用して、横方向および前後(AP)ビューでカンビンの三角形にある右側のL5-S1孔をターゲットにします(図5、 図6、 図7)。
  3. 15枚刃を使用して~1cmの皮膚切開を行います。
  4. 針の軌道にシリアル拡張器を導入し、透視で確認します(図8)。
  5. 作業チャネルを拡張器の上に進め、拡張器を取り外します(図8 および 図9)。

figure-protocol-1
図4:透視法を使用したレベルと正中線の皮膚マーキング。 C アーム透視による最初のターゲティングは、AP ビューから始まり、椎骨の上端板を目的の椎間板スペースの下に直角にします。ここには、Cアームウィッグワグ(スイベル)の基準として横線が引かれています。また、APのフィールドの中心を参照するために、正中線に沿って垂直線が引かれています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-protocol-2
図5:透視法を使用して皮膚のアクセスラインをマーキングします。 AP画像は、APが望むターゲティング軌道線の輪郭を描くために取得されます(経椎間孔アプローチの場合、通常、同側椎弓根のすぐ上、目的の椎間板空間の下の椎骨の反対側椎弓根のすぐ下を横切るわずかに頭蓋尾部の線が適切です。アプローチ中は腸骨稜線のすぐ上にとどまることをお勧めします。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-protocol-3
図6:透視法を使用した皮膚切開部位のマーキング。 横方向の画像は、ウィッグワグラインに沿って取得され、関心のあるディスクレベルを中心に行われます。ターゲットラインに沿って保護された脊髄針を使用して、針の先端が側方のくぼみへのアクセスに対応する棘突起の先端と反対側にある点にマークを付けます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-protocol-4
図7:透視法を使用した最初の針アクセス。 脊髄針は、標的ラインに沿ってマークされたポイントから前進し、側方透視画像とともに下椎間孔コンパートメントに進みます。これはAP画像で確認され、パスを保持するためにK線を挿入し、針を抜きます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図8:透視法を使用した逐次拡張。 この時点で針アクセス部位に 7 mm の皮膚切開が行われ、透視画像下でシリアル拡張器が順次導入されます。スコープカニューレは、ベベルを背側に向けた状態で進められ、次に拡張器が取り外されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

figure-protocol-6
図9:透視法を使用した最終的なカニューレ位置の確認。 スコープカニューレの最終位置は、側面画像とAP画像の両方で確認されます。背側に変位した出口神経を傷つけないように、浅いドックが行われました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

3. 露出

  1. 高周波焼灼および把持器具を使用して、表在脂肪と筋肉を除去します。
  2. 上関節突起 (SAP)、出口根、頭蓋茎など、カンビンの三角形のランドマークを特定します。

4.遠外側顕微椎間板切除術

  1. 孔内の遠側ヘルニアの断片をすぐに特定し、さまざまな把持器で順次除去します。
  2. 腫れてうっ血した右 L5 神経根の完全な減圧を確認します。

5.傍中心顕微椎間板切除術

  1. スコープカニューレのベベルを回転させて、出ているL5神経根を保護します。
  2. 腹内側SAPに穴を開けて椎間孔形成術を行い、外側のくぼみへのアクセスを強化します。
  3. 椎間板輪を弱体化させ、靭帯下コンパートメントから椎間板ヘルニアの断片を切除することにより、追加の腹側孔の拡大を行います。
  4. 外側髄膜嚢を視覚化するために、エンドケリソンパンチで黄色靭帯を解放します。
  5. 髄膜嚢を尋問して、適切な減圧を示す体圧で自由に浮いていることを確認します。
  6. 出ているL5神経を直接視覚化し、完全性が維持されていることを確認します。

6. 閉鎖

  1. トロンビンと高周波アブレーションで適切な止血を実現します。
  2. 作業チャネルを取り外します。
  3. 皮膚接着剤で3-0 PDSと3-0モノクリルで創傷を層状に閉じます(図10)。
  4. 神経モニタリング イベントが発生しず、手順全体を通じて信号が安定していることを確認します。

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結果

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これは、L5 神経根と S1 神経根をそれぞれ効果的に減圧するために内視鏡経椎間孔アプローチを利用して、L5-S1 レベルで非連続の右側遠外側および傍中心椎間板切除術を実行する技術的なニュアンスを示す手術ビデオです。

患者は麻酔からスムーズに回復し、麻酔から目覚めると、すべての領域の検査で全力で痛みが解消されたと報告しました。彼は手術後数時間で退院し、痛みもオピオイドの使用もなかったと報告した。彼の患者報告の転帰を 表 1 に示し、術前の障害と疼痛スコアの劇的な解決を示しています。

この患者の並外れた転帰は、関節の不安定化を伴う開腹手術が必要だった可能性のある困難な病状にアプローチするための超低侵襲技術としてのこのアプローチの利点を浮き彫りにしています。この症例は、腹側傍中心椎間板ヘルニアにアプローチすると同時に、神経根を直接視覚化して孔内の遠側椎間板ヘルニアを安全に標的にする内視鏡の多用途性を強調しています。

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ディスカッション

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L5-S1 経椎間孔内視鏡下腰椎椎間板切除術 (TELD) を成功させる鍵には、患者の選択と技術的スキルの両方が必要です。ここでは、TF アプローチから L5/S1 の遠外側椎間板ヘルニアと中心傍椎間板ヘルニアの両方を治療する安全かつ効果的な方法を実証しました。L5/S1 の TF アプローチを選択するときは、側方 X 線で腸骨稜の角度を観察することが不可欠です。 関心のある椎間板空間の吻側弓根よりも優れた腸骨稜は、技術的な困難のために、以前はこのアプローチの相対的な禁忌と考えられていました13。この場合、患者の腸骨稜はL5茎の上縁のレベルにあります。したがって、孔にアクセスするために、切開部は従来の20〜30度よりも鋭い角度でさらに側方化されました13。遠外側椎間板ヘルニアの場合、スコープは椎間関節の外側に浅くドッキングされ、直接視覚化して椎間孔および椎間孔外の内容物にアプローチすることができました。

遠外側椎間板...

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開示事項

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Meng Huang は、Joimax、Arthrex、Amplify、Orthofix、MiRus、TrackX のコンサルタントです。臨床諮問委員会/コンサルティング: XO Biologix。ポール・ホルマンは、SeaSpineとXO Biologicsのコンサルタントです。

謝辞

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著者らは、このプロジェクトに資金を提供してくれたヒューストン・メソジスト神経学研究所脳神経外科の支援に感謝します。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
基本楽器ジョイマックスTESBASICTESBASICセットには、掴み用の鉗子、切断・パンチ用の鉗子、ガイド用のロブやチューブ、エンド・ケリソンパンチが含まれます
ボーンドリルジョイマックスDCC241121ボーンドリル
カムソース・デュオジョイマックスCSFHD01CC内視鏡カメラ
ダーマボンドエティコンhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives皮膚接着剤など;
使い捨てアクセスキットジョイマックスTDAK00604つのリーマー付き使い捨てアクセスキット

参考文献

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