良性十二指腸腫瘍におけるロボット支援膵膵胆道接合部切除術の適用

サマリー

現在のプロトコルでは、良性十二指腸腫瘍の外科的管理のためのロボット支援膵臓胆道接合部切除術の使用を説明しています。このアプローチは、十二指腸の損失を最小限に抑え、関連する合併症を減らしながら、これらの腫瘍を治療するための効果的なソリューションを提供します。

要約

ロボット支援膵胆道接合部切除術は、良性十二指腸腫瘍の治療に用いられる外科的技術です。この手順には、十二指腸の縦方向の切開、膵胆道接合部の腫瘍の切除、胆道ステントの挿入、胆道粘膜と十二指腸粘膜の接続、フェーズIでの十二指腸切開の縫合など、いくつかの重要なステップが含まれます。このロボットシステムは、視認性を高め、正確な手術を容易にし、十二指腸への十二指腸牽引損傷や外科的外傷を最小限に抑え、胆管ステントの正確な縫合と固定を確保し、胆管と十二指腸粘膜をつなぎ、術後の回復時間を短縮します。手術の複雑さと術後十二指腸瘻の関連するリスクを考えると、徹底的な術前評価と綿密な周術期の準備が重要です。手術に先立ち、患者の病歴、家族歴、血清学的検査、画像検査を統合した包括的な評価が行われました。腫瘍の良性または悪性の性質を決定し、手術の実現可能性と有効性を確認するために十二指腸動脈血液供給ネットワークの状態を評価することに特に重点が置かれました。手術中、十二指腸の外傷を最小限に抑え、十二指腸動脈の血液供給ネットワークを損なわないように努力しました。さらに、胆管ステントの使用は、胆道狭窄を予防し、胆汁排出を促進し、胆道合併症を軽減するために不可欠であると考えられていました。術後、ドレナージ液中のアミラーゼおよび黄疸インジケーターのリアルタイムモニタリングにより、手術後の回復強化 (ERAS) プロトコルに従ってドレナージチューブを適時に取り外すことができました。その後の追跡調査では、術前の腹痛の顕著な減少、長期合併症の欠如、および腫瘍再発の証拠がないことを特徴とする、成功した回復が示されました。その結果、ロボット支援膵胆道接合部切除術は、良性十二指腸腫瘍の治療に対する安全で効果的な外科的アプローチを示しています。

概要

十二指腸腫瘍は比較的まれで、発生率は低く、良性または悪性に分類できます。原発性十二指腸腫瘍(PTD)が最も一般的ですが、二次腫瘍の頻度は低くなります^1,2。十二指腸によくみられる良性腫瘍には、腺腫、間質細胞腫瘍、脂肪腫、線維腫、および血管腫があり、腺腫が最も多く、悪性形質転換の可能性がある^3,4,5。この病気は通常、陰湿に発症し、初期段階では無症候性であったり、上腹部の膨満感、鈍い痛み、不快感などの非特異的な症状を示すことがよくあります。病気が進行するにつれて、貧血、黄疸、消化管出血、発熱、腹部腫瘤、腸閉塞などの症状が現れることがあり、公衆衛生に重大な脅威をもたらします⁶。外科的切除は、十二指腸⁷の良性新生物に対する好ましい治療法であり続けています。

一般化された膵胆道接合部には、膵頭部、総胆管の十二指腸壁部分、膵臓セグメント、十二指腸の下行部分、および膵頭部の周辺組織が含まれます。より具体的には、総胆管が終了する点、主要な膵管が開く点、および解剖学的にファーターの膨大部または乳頭⁸と呼ばれる十二指腸乳頭の間の領域として定義されます。この接合部にある腫瘍は、体液の流出を妨げ、管内の圧力の増加、拡張、うっ血、結石の形成につながる可能性があります。さらに、これらの腫瘍は体液の流れを乱し、逆流、炎症、およびさらなる腫瘍増殖を引き起こす可能性があります^9,10。近年、腹腔鏡下胆道および膵臓手術は、低侵襲技術の進歩により人気と成功を収めています。十二指腸乳頭の良性腫瘍に対する従来の治療法には、内視鏡的切除術、局所的な経十二指腸切除術、および膵頭十二指腸切除術が含まれます^11,12。

腹腔鏡検査は外科診療で広く採用されていますが、良性十二指腸腫瘍、特に十二指腸乳頭が関与する腫瘍の切除に関する報告はほとんどありません11,13,14。この研究では、ロボット支援膵臓胆道接合部切除術と胆道ステント留置後の十二指腸吻合を含む革新的な治療法が採用されました。このアプローチの全体的な目標は、腫瘍を切除しながら胆管の開存性を回復し、消化器系の機能を維持し、合併症のリスクを最小限に抑えることです。このアプローチの理論的根拠は、ロボット手術の精度と低侵襲技術の利点を融合させる能力にあります。この方法は、特に膵臓胆道接合部などの繊細な解剖学的領域において、複雑な解剖中の視覚化の強化、器用さの向上、および制御の改善を提供します。高度なロボットシステムを統合することにより、このアプローチは病変の除去を容易にするだけでなく、胆管の開存性を回復し、消化器系の機能を維持し、胆汁漏出、膵臓漏出、出血、感染などの合併症を最小限に抑え、最終的に良好な臨床結果を示します。

ケースプレゼンテーション:
この研究では、腹痛が1か月以上続いたために入院した66歳の女性患者を紹介しています。CTスキャンでは、十二指腸乳頭状領域に13 mm x 13 mmの腫瘤が見られ、明確な境界が特徴であることがわかりました(図1を参照)。術前の胃内視鏡検査では、表面のうっ血とびらんを伴う十二指腸乳頭の肥大が示されました (図 2A-B を参照)。さらに、超音波胃内視鏡検査では、約 19.1 mm x 15.4 mm の占有十二指腸乳頭が主膵管の端まで伸びていることが示されました (図 2C-D を参照)。ヘマトキシリンとエオシン(HE)染色を用いた病理解析により、十二指腸乳頭状絨毛細管腺腫の存在が確認されました(図3参照)。この患者には重大な病歴はなく、身体検査所見や検査結果も目立たないものでした。

プロトコル

手術は日常茶飯事であり、倫理的な承認を受けています。研究内容と方法は、医療倫理の規範と要件を満たしています。中山大学六附属病院の倫理委員会は、この研究を承認しました。患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1. 患者様の選択

1. 次の選択基準を使用してください: 良性十二指腸腫瘍 (腺腫、間質細胞腫瘍、脂肪腫、線維腫、血管腫を含む)。
2. 次の除外基準を使用してください: 十二指腸の悪性腫瘍、腺癌、平滑筋肉腫、悪性リンパ腫、カルチノイドなどを含む。さらに、心臓病や糖尿病などの重篤な併存疾患、凝固障害や出血の素因、重度の全身感染症、または手術に適さない全体的な健康状態が悪い患者は除外されます。さらに、個人的に外科的処置を拒否した患者も除外されます。

2. 術前準備、手術体位、麻酔

1. 手術の前日に低脂肪、低塩、低糖の食事を順守し、手術の少なくとも8時間前に食べ物や水を摂取しないように患者に依頼してください。
2. 患者を仰臥位に置き、頭を高くして少し左に傾けます。
3. 1%-4%セボフルラン、シクロポフォール(10 mg / mL)、シサトラクリウム(2 mg / mL)、およびスフェンタニル(5 μg / mL)を使用して全身麻酔を投与します。.気管内挿管を行います。患者の麻酔後および術中の状態 (完全な麻酔ブロックの存在、処置中の追加の薬物の不在、バイタル サインの安定性など) に基づいて麻酔効果を評価します。

3. 外科的処置

1. へその下1cmに垂直に切開し、腹腔内にVeress針を使用して二酸化炭素を注入して気腹を作ります。これにより、腹部が膨らみ、手術野が広くクリアになり、手術が容易になります。次に、10 mmのトロカールを挿入し、気腹を確立した後、腹腔鏡(ロボットの3番目のアーム)を導入します。
2. 腹腔内臓器を爆発させて、腹水(腹部内に見える液体として識別される)がなく、腫瘍の移植や転移の兆候がなかったことを確認します。.腫瘍の着床または転移の兆候がある場合、カメラに映る原発腫瘍部位の外側の領域に結節または病変が見えます。
3. 他の3つのトロカールを次の位置に置きます:10 mmのトロカールを右の前方腋窩線レベル(ロボットの最初のアーム)に、10 mmのトロカールを臍帯と鎖骨中部ラインの交点の内側(ロボットの2番目のアーム)、10 mmのトロカールを臍の5 cm上に置きます。 鎖骨中央部の左端線(ロボットの4本目のアーム)。さらに、2 と 3 の番号が付けられたトロカールの中点、左鎖骨中央線の内側の垂直線上にある 12 mm の補助ポートを 2 つ準備します ( 図 4 を参照)。
4. ロボットの操作レバーに接続し、ロボットの支援を受けて腹腔鏡手術を行います( 図5を参照)。
5. 十二指腸の下降部分と水平部分をコッヘル切開を通して動員します。
6. 超音波ナイフを使用して、十二指腸の約8 cmの下降部分( 図6を参照)を解剖し、十二指腸乳頭状腫瘤を特定します。
7. 超音波ナイフを使用して、腫瘍の周りの切込み深さ3〜5mmで十二指腸のひだと筋肉層を切開します。腫瘍を完全に切除し、標本をすぐに凍結して検査します。その結果、十二指腸乳頭状腺腫に悪性を示す証拠は示されなかった。
8. 4-0吸収性ラインを使用して、切開された十二指腸のひだ、筋肉層、および胆道膵管の合流部分の切り株を不連続に吻合します。
9. それらを支えるようにステントチューブを配置します( 図7を参照)。4-0 プライリンを使用して縫合し、ステントを十二指腸の遠位部分に留置します ( 図 8 を参照)。
   注:ステントチューブの直径と長さはそれぞれ2.67mmと10cmでした。( 資料の表を参照)。
10. 十二指腸切開部の粘膜層と血漿筋層を断続的に縫合し、3-0プティスを使用して創傷を埋めます( 図9を参照)。
11. 腹腔を生理食塩水ですすいで出血点がないか確認し、ウィンスロー孔とパラ十二指腸にそれぞれドレーンを配置します。最後に、4-0シルクを使用して切開部を縫合し、手術は終了します。

4.術後の看護とモニタリング

1. ECGモニタリングを実施し、手術後に低流量酸素を投与します。
2. 手術後^1日目に 半流動食を摂取し、ベッドでの運動をするように患者に勧めます。
3. 抗炎症、止血、鎮痛、アルブミン、および酸抑制治療を投与します。
4. 術後 1^日目、2^日目、3^日目、5^{日目、7 日目、および} 9^日目 に、ドレナージチューブ内のアミラーゼおよびビリルビンレベルの変化を監視します。
   注:ドレナージチューブの開存性を維持し、胃腸機能の早期回復を確実にすることが重要です。

結果

2024年1月14日、同院でロボット支援型膵臓胆道接合部切除術が行われ、その後、胆道ステント留置術と胆管・十二指腸の吻合が行われました。術後の病理結果は、他の病院からの術前所見と一致していました。術後のドレナージアミラーゼとビリルビンのレベルは有意な減少を示し( 表1を参照)、患者は手術後のスムーズな回復を経験しました。術後6ヶ月以上経過観察を行ってきました。

代表的な結果は、この技術の有効性と安全性を示しています。これらの知見は、手術結果と患者の回復の両方を反映するいくつかの主要な指標を浮き彫りにしています。まず、術中出血量が30mLと最小限に抑えられ、3.5時間で完了し、輸血が不要になったことから、ロボットによるアプローチにより、正確で制御された手術が可能になったことが示されました。重要なことに、短期的な合併症は観察されず、患者の術後の回復は成功し、この技術が効果的であるだけでなく安全であることが示唆されており、それによって即時の手術リスクを最小限に抑えます。入院期間は合計21日間で、そのうち12日間は術後ケアに特別に割り当てられたことから、腹部の大手術に典型的な中程度の回復期間であった。特に、ドレインアミラーゼレベルは術後2日目の8855 U / Lから術後9日目の49.96 U / Lに減少しました。ドレイン総ビリルビンレベルは、術後3日目の27.45μmol/ Lから術後9日目の9.30μmol/ Lに減少しました。ドレイン直接ビリルビンレベルは、術後3日目の6.91μmol/ Lから術後9日目の2.70μmol/ Lに減少しました( 表1を参照)。これらの指標は、漏出や感染などの潜在的な合併症を早期に検出するために重要であり、その正規化値は制御された回復の安心感を提供します。術後の画像を 図10に示します。十二指腸腫瘍の術後切除は、胆道ステントの配置とともに観察することができる。腫瘍の術後病理学的所見を 図11に示します。病理学的解析により、十二指腸乳頭状絨毛管状腺腫の存在が確認された。

図1:術前画像。 術前CT冠状ビューイメージング。この画像では、手術前の患者の十二指腸乳頭状腫瘍の位置を観察できます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:胃内視鏡検査および超音波胃内視鏡検査の結果。 A-B.胃鏡検査の結果。C-D.超音波胃内視鏡検査の結果。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:腫瘍の病理。 腫瘍の術前病理学的所見。結果は、100xでのHE染色の結果です。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:トロカールのレイアウト。 トロカールは、3番の観測口が1つ、1、2、4の3つの操作口、5番と6番の補助口が2つ、計6台ありました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:ロボットデバイスが正常に接続されました。 ロボットの 4 つのアームを 、図 4 の 1 から 4 の番号が付けられた 4 つのトロカールに接続します。数字の1と4は、システムに接続されているロボットアームを示しています。他の2つの番号は補助ポートに対応しており、これは最初の助手の外科医によって操作され、ロボットに接続する必要はありません。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:十二指腸を縦方向に切開します。 十二指腸の下降部分を縦方向に約8cm解剖します。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図7:胆道ステントの配置。 それらを支えるためにステントチューブを配置します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:十二指腸の遠位部にステントを留置します。 4-0 プライリンを使用して縫合し、ステントを十二指腸の遠位部分に留置します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図9:十二指腸切開部を断続的に縫合する。 十二指腸切開部の粘膜層を断続的に縫合し、血漿筋層を3-0プティスを用いて創傷を埋めます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図10:術後画像。 術後CT冠状ビューイメージング。この画像では、十二指腸腫瘍の術後切除と胆道ステントの配置を観察できます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図11:腫瘍の病理。 腫瘍の術後病理学的所見。結果は、HEを100倍に染色した結果です。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

項目	業績
動作時間(分)	210
術中出血量 (mL)	30
輸血量(mL)	0
術後合併症	何一つ
入院期間(日)	21
術後入院期間(日)	12
POD2のAMYドレイン(U / L)	8855
POD9のAMYをドレイン(U / L)	49.96
POD3のドレインTBIL(μmol/L)	27.45
POD9のドレインTBIL(μmol/L)	9.3
POD3のDBILドレイン(μmol/L)	6.91
POD9のドレインDBIL(μmol/L)	2.7

表1:患者の関連する結果。 略語:POD =術後日;AMY = アミラーゼ;TBIL =総ビリルビン;DBIL = 直接ビリルビン。

ディスカッション

十二指腸良性腫瘍は臨床診療ではまれですが、重篤な合併症を引き起こす可能性があります^1,15,16。治療法の選択は、病変の大きさ、位置、組織の種類などの要因によって異なります。十二指腸の位置が比較的固定されていることを考えると、これはしばしば腹膜の後方に位置し、膵臓の頭部および胆管の膨大部と密接に関連しているため、術中出血は、それらの共有血液供給のために重大な課題を提示する可能性があります¹⁷。さらに、穿孔は縫合と臨床管理を複雑にします。したがって、十二指腸良性腫瘍の外科的計画では、十二指腸の特異な解剖学的構造と腫瘍自体の特性を考慮に入れる必要があります。例えば、絨毛腺腫は、局所切除後の再発率は32%〜43%であり、再発後の悪性形質転換率は24%〜50%である^18,19。したがって、悪性度の高い十二指腸絨毛腺腫は、検出時に外科的介入を通じて迅速に対処する必要があります。

1899年、ハルステッドは、十二指腸の良性腫瘍の治療として、経十二指腸乳頭切除術またはアンプレクトミーを初めて説明しました²⁰。Perezらは、1 cm未満の十二指腸腫瘍に対しては内視鏡的切除を検討できるが、2 cmを超える腫瘍では^{外科的切除が必要になる}可能性があることを示唆しました3。さらに、Cavalliniらは、大きな絨毛腺腫に対して膵頭十二指腸切除術を推奨しました²¹。内視鏡的局所腫瘍切除術、腹腔鏡下または開腹十二指腸切除術、局所腫瘍切除術、腸楔状切除術、膵臓温存十二指腸切除術、および膵頭十二指腸切除術 11,19,21,22,23 など、さまざまな外科的選択肢が歴史的に採用されてきました。これらのうち、小さな良性十二指腸腫瘤に対する局所腫瘍切除は、膵臓瘻、胆道瘻、感染症、出血などの術後合併症の発生率が低く、死亡率も低下している^{ことが示されています} 24,25,26,27。2003年、Rosenらは、膨大部¹¹の尿細管状絨毛腺腫の腹腔鏡下切除の最初の症例を報告しました。腹腔鏡下経十二指腸腫瘍切除術、特に十二指腸乳頭が関与することはめったに報告されていません^12,28。ロボット手術の導入により、3次元的で安定した拡大された手術視野が得られるとともに、器具の操作性が向上し、きめ細かく正確な手術が可能になりました。ステファニーらは、ロボット支援十二指腸切除術の最初の多施設体験を発表し、手順の実現可能性と安全性を実証しました²⁹。

既存の方法に対する意義について言えば、この研究で説明した外科的アプローチは、局所腫瘍切除とロボット支援を組み合わせた新しい技術を採用しています。ロボット支援技術には、従来の開腹手術や腹腔鏡手術に比べて、精度の向上、失血の減少、回復時間の短縮など、いくつかの利点があります。具体的な手順には、膵胆道接合部腫瘍を切除するための十二指腸の縦方向切開、胆管ステントの配置、胆管と十二指腸との間の粘膜間吻合、およびステージIでの十二指腸切開の縫合が含まれます。このシステムの使用により、視覚化が向上し、正確な操作が容易になり、十二指腸引っ張り損傷と外科的外傷が減少し、胆道ステント縫合糸の固定の精度が向上し、より効果的な胆道十二指腸粘膜から粘膜への吻合が可能になり、最終的には術後の回復時間が短縮されました。さらに、手術前に超音波内視鏡検査を実施して、腫瘍の深さを評価し、穿孔のリスクを軽減することをお勧めします。術後十二指腸腸管狭窄のリスクを最小限に抑えるために、局所切除中に十二指腸の縦軸に沿って腫瘍をできるだけ広範囲に切除することが推奨される。特に、悪性腫瘍の判定のための術前生検に関連する課題のため、手術中の凍結切片の病理学的検査が好まれます。悪性腫瘍が疑われる場合は、膵頭十二指腸切除術を検討すべきである³⁰。術中の凍結病理の結果が良性であるが、術後の病理結果が癌を示している場合、膵頭十二指腸切除術が是正措置として採用される場合があります²¹。

この手法には多くの利点がありますが、特定の制限もあります。ロボットシステムの習得に関連する学習曲線は急な場合があり、広範なトレーニングと経験が必要です。さらに、ロボット機器の高コストと限られた入手可能性は、特にリソースに制約のある環境では、広範な採用を妨げる可能性がある^31,32。さらに、ロボット手術には、機器の誤動作や合併症が発生した場合に開腹手術に切り替える必要性など、潜在的なリスクがあります。

要約すると、十二指腸乳頭の良性腫瘍に対するロボット支援膵臓胆道接合部切除は、この場合の患者の回復の成功によって証明されるように、実行可能な手順です。プロトコルの重要なステップには、十二指腸の縦方向の切開、膵臓胆道接合部での腫瘍の除去、胆管ステントの配置、十二指腸による胆管粘膜間吻合、および十二指腸切開のステージI縫合が含まれます。患者固有の解剖学的構造または腫瘍特性に対応するために、技術の修正が必要な場合があります。私たちの経験では、ロボットアームの位置を調整することで、困難なエリアへのアクセスを向上させることができます。例えば、カメラポートの角度を変えることで、十二指腸乳頭の視認性を向上させることができます。合併症を最小限に抑えるには、術後の綿密なモニタリングとタイムリーな介入が不可欠です。このアプローチは、膵頭部と胆道の切除の必要性を排除するだけでなく、切除後の消化管再建で発生する可能性のある膵臓および胆道瘻のリスクを軽減し、隣接する臓器への損傷を回避します。手術の安全性を高め、患者の回復を早め、合併症を減らし、入院期間を短縮します。

さらに、ロボット支援膵臓胆道接合部切除術の将来の潜在的な応用は広範囲に及びます。この技術は、悪性腫瘍が関与する手術を含む、より複雑な膵臓胆道手術に適応できる可能性があります。さらなる研究により、ロボットシステムと拡張現実および人工知能の統合を調査し、手術の計画と実行を強化することができます。このようなイノベーションは、手術結果を改善し、低侵襲手術の範囲を広げることが期待されています。ただし、この研究の範囲が限られており、1 つのケースしか含まれておらず、ロボット支援手順が比較的十分に活用されていないことを考えると、ロボット支援膵臓胆道接合部切除の利点を検証するには、さらなる研究が必要です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
腹部インスツルメントボタン	Johnson &ジョンソン	/	/
腹部インスツルメントキャップ	ジョンソン&ジョンソン	/	/
腹部器具の襟	ジョンソン&ジョンソン	/	/
腹部インスツルメントコネクタ	ジョンソン&ジョンソン	/	/
バーブス	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ブレード	ジョンソン&ジョンソン	/	/
血液パッドジョンソン	&ジョンソン	/	/
布タオル鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ダヴィンチロボット(IV)	Intuitive Surgical、米国	/	/
使い捨てドレナージチューブ	ジョンソン&ジョンソン	412280	10 cm x 2.67 mm
電動ナイフヘッド	ジョンソン&ジョンソン	/	/
鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ヒルト・	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ホールディングフラスコ	ジョンソン&ジョンソン	/	/
腸鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
腹腔鏡	ジョンソン&ジョンソン	/	/
腹腔鏡器具	ジョンソン&ジョンソン	/	/
長い湾曲した鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ミディアムカーブ鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ニードルホルダージョンソン	&ジョンソン	/	/
卵形鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
パラフィンオイル	ジョンソン&ジョンソン	/	/
財布ひも鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
直角鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
直角鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
はさみ	ジョンソン&ジョンソン	/	/
サイフォンヘッド	ジョンソン&ジョンソン	/	/
スモールカップ	ジョンソン&ジョンソン	/	/
小さな湾曲した鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ソノトーム鍵穴	ジョンソン&ジョンソン	/	/
鋼定規	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ストレート鉗子	ジョンソン&ジョンソン	/	/
吸引ニードルプレートジョンソン	&ジョンソン	/	/
縫合針	ジョンソン&ジョンソン	VCP397H	/
シリンジ	ジョンソン &ジョンソン	/	/
シリンジ針	ジョンソン&ジョンソン	/	/
組織鉗子	ジョンソン&Johnson	/	/
Trocar(XCEL)	Ethicon Endo-Surgery	695C71	/
超音波ナイフスペーサー	Johnson &ジョンソン	/	/
超音波ナイフ	ジョンソン&ジョンソン	/	/
ヤーンボール	ジョンソン&ジョンソン	/	/