現在のプロトコルでは、良性十二指腸腫瘍の外科的管理のためのロボット支援膵臓胆道接合部切除術の使用を説明しています。このアプローチは、十二指腸の損失を最小限に抑え、関連する合併症を減らしながら、これらの腫瘍を治療するための効果的なソリューションを提供します。
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方法論記事
良性十二指腸腫瘍におけるロボット支援膵膵胆道接合部切除術の適用
* These authors contributed equally
この記事について
サマリー
要約
ロボット支援膵胆道接合部切除術は、良性十二指腸腫瘍の治療に用いられる外科的技術です。この手順には、十二指腸の縦方向の切開、膵胆道接合部の腫瘍の切除、胆道ステントの挿入、胆道粘膜と十二指腸粘膜の接続、フェーズIでの十二指腸切開の縫合など、いくつかの重要なステップが含まれます。このロボットシステムは、視認性を高め、正確な手術を容易にし、十二指腸への十二指腸牽引損傷や外科的外傷を最小限に抑え、胆管ステントの正確な縫合と固定を確保し、胆管と十二指腸粘膜をつなぎ、術後の回復時間を短縮します。手術の複雑さと術後十二指腸瘻の関連するリスクを考えると、徹底的な術前評価と綿密な周術期の準備が重要です。手術に先立ち、患者の病歴、家族歴、血清学的検査、画像検査を統合した包括的な評価が行われました。腫瘍の良性または悪性の性質を決定し、手術の実現可能性と有効性を確認するために十二指腸動脈血液供給ネットワークの状態を評価することに特に重点が置かれました。手術中、十二指腸の外傷を最小限に抑え、十二指腸動脈の血液供給ネットワークを損なわないように努力しました。さらに、胆管ステントの使用は、胆道狭窄を予防し、胆汁排出を促進し、胆道合併症を軽減するために不可欠であると考えられていました。術後、ドレナージ液中のアミラーゼおよび黄疸インジケーターのリアルタイムモニタリングにより、手術後の回復強化 (ERAS) プロトコルに従ってドレナージチューブを適時に取り外すことができました。その後の追跡調査では、術前の腹痛の顕著な減少、長期合併症の欠如、および腫瘍再発の証拠がないことを特徴とする、成功した回復が示されました。その結果、ロボット支援膵胆道接合部切除術は、良性十二指腸腫瘍の治療に対する安全で効果的な外科的アプローチを示しています。
概要
十二指腸腫瘍は比較的まれで、発生率は低く、良性または悪性に分類できます。原発性十二指腸腫瘍(PTD)が最も一般的ですが、二次腫瘍の頻度は低くなります1,2。十二指腸によくみられる良性腫瘍には、腺腫、間質細胞腫瘍、脂肪腫、線維腫、および血管腫があり、腺腫が最も多く、悪性形質転換の可能性がある3,4,5。この病気は通常、陰湿に発症し、初期段階では無症候性であったり、上腹部の膨満感、鈍い痛み、不快感などの非特異的な症状を示すことがよくあります。病気が進行するにつれて、貧血、黄疸、消化管出血、発熱、腹部腫瘤、腸閉塞などの症状が現れることがあり、公衆衛生に重大な脅威をもたらします6。外科的切除は、十二指腸7の良性新生物に対する好ましい治療法であり続けています。
一般化された膵胆道接合部には、膵頭部、総胆管の十二指腸壁部分、膵臓セグメント、十二指腸の下行部分、および膵頭部の周辺組織が含まれます。より具体的には、総胆管が終了する点、主要な膵管が開く点、および解剖学的にファーターの膨大部または乳頭8と呼ばれる十二指腸乳頭の間の領域として定義されます。この接合部にある腫瘍は、体液の流出を妨げ、管内の圧力の増加、拡張、うっ血、結石の形成につながる可能性があります。さらに、これらの腫瘍は体液の流れを乱し、逆流、炎症、およびさらなる腫瘍増殖を引き起こす可能性があります9,10。近年、腹腔鏡下胆道および膵臓手術は、低侵襲技術の進歩により人気と成功を収めています。十二指腸乳頭の良性腫瘍に対する従来の治療法には、内視鏡的切除術、局所的な経十二指腸切除術、および膵頭十二指腸切除術が含まれます11,12。
腹腔鏡検査は外科診療で広く採用されていますが、良性十二指腸腫瘍、特に十二指腸乳頭が関与する腫瘍の切除に関する報告はほとんどありません11,13,14。この研究では、ロボット支援膵臓胆道接合部切除術と胆道ステント留置後の十二指腸吻合を含む革新的な治療法が採用されました。このアプローチの全体的な目標は、腫瘍を切除しながら胆管の開存性を回復し、消化器系の機能を維持し、合併症のリスクを最小限に抑えることです。このアプローチの理論的根拠は、ロボット手術の精度と低侵襲技術の利点を融合させる能力にあります。この方法は、特に膵臓胆道接合部などの繊細な解剖学的領域において、複雑な解剖中の視覚化の強化、器用さの向上、および制御の改善を提供します。高度なロボットシステムを統合することにより、このアプローチは病変の除去を容易にするだけでなく、胆管の開存性を回復し、消化器系の機能を維持し、胆汁漏出、膵臓漏出、出血、感染などの合併症を最小限に抑え、最終的に良好な臨床結果を示します。
ケースプレゼンテーション:
この研究では、腹痛が1か月以上続いたために入院した66歳の女性患者を紹介しています。CTスキャンでは、十二指腸乳頭状領域に13 mm x 13 mmの腫瘤が見られ、明確な境界が特徴であることがわかりました(図1を参照)。術前の胃内視鏡検査では、表面のうっ血とびらんを伴う十二指腸乳頭の肥大が示されました (図 2A-B を参照)。さらに、超音波胃内視鏡検査では、約 19.1 mm x 15.4 mm の占有十二指腸乳頭が主膵管の端まで伸びていることが示されました (図 2C-D を参照)。ヘマトキシリンとエオシン(HE)染色を用いた病理解析により、十二指腸乳頭状絨毛細管腺腫の存在が確認されました(図3参照)。この患者には重大な病歴はなく、身体検査所見や検査結果も目立たないものでした。
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プロトコル
手術は日常茶飯事であり、倫理的な承認を受けています。研究内容と方法は、医療倫理の規範と要件を満たしています。中山大学六附属病院の倫理委員会は、この研究を承認しました。患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。
1. 患者様の選択
- 次の選択基準を使用してください: 良性十二指腸腫瘍 (腺腫、間質細胞腫瘍、脂肪腫、線維腫、血管腫を含む)。
- 次の除外基準を使用してください: 十二指腸の悪性腫瘍、腺癌、平滑筋肉腫、悪性リンパ腫、カルチノイドなどを含む。さらに、心臓病や糖尿病などの重篤な併存疾患、凝固障害や出血の素因、重度の全身感染症、または手術に適さない全体的な健康状態が悪い患者は除外されます。さらに、個人的に外科的処置を拒否した患者も除外されます。
2. 術前準備、手術体位、麻酔
- 手術の前日に低脂肪、低塩、低糖の食事を順守し、手術の少なくとも8時間前に食べ物や水を摂取しないように患者に依頼してください。
- 患者を仰臥位に置き、頭を高くして少し左に傾けます。
- 1%-4%セボフルラン、シクロポフォール(10 mg / mL)、シサトラクリウム(2 mg / mL)、およびスフェンタニル(5 μg / mL)を使用して全身麻酔を投与します。.気管内挿管を行います。患者の麻酔後および術中の状態 (完全な麻酔ブロックの存在、処置中の追加の薬物の不在、バイタル サインの安定性など) に基づいて麻酔効果を評価します。
3. 外科的処置
- へその下1cmに垂直に切開し、腹腔内にVeress針を使用して二酸化炭素を注入して気腹を作ります。これにより、腹部が膨らみ、手術野が広くクリアになり、手術が容易になります。次に、10 mmのトロカールを挿入し、気腹を確立した後、腹腔鏡(ロボットの3番目のアーム)を導入します。
- 腹腔内臓器を爆発させて、腹水(腹部内に見える液体として識別される)がなく、腫瘍の移植や転移の兆候がなかったことを確認します。.腫瘍の着床または転移の兆候がある場合、カメラに映る原発腫瘍部位の外側の領域に結節または病変が見えます。
- 他の3つのトロカールを次の位置に置きます:10 mmのトロカールを右の前方腋窩線レベル(ロボットの最初のアーム)に、10 mmのトロカールを臍帯と鎖骨中部ラインの交点の内側(ロボットの2番目のアーム)、10 mmのトロカールを臍の5 cm上に置きます。 鎖骨中央部の左端線(ロボットの4本目のアーム)。さらに、2 と 3 の番号が付けられたトロカールの中点、左鎖骨中央線の内側の垂直線上にある 12 mm の補助ポートを 2 つ準備します ( 図 4 を参照)。
- ロボットの操作レバーに接続し、ロボットの支援を受けて腹腔鏡手術を行います( 図5を参照)。
- 十二指腸の下降部分と水平部分をコッヘル切開を通して動員します。
- 超音波ナイフを使用して、十二指腸の約8 cmの下降部分( 図6を参照)を解剖し、十二指腸乳頭状腫瘤を特定します。
- 超音波ナイフを使用して、腫瘍の周りの切込み深さ3〜5mmで十二指腸のひだと筋肉層を切開します。腫瘍を完全に切除し、標本をすぐに凍結して検査します。その結果、十二指腸乳頭状腺腫に悪性を示す証拠は示されなかった。
- 4-0吸収性ラインを使用して、切開された十二指腸のひだ、筋肉層、および胆道膵管の合流部分の切り株を不連続に吻合します。
- それらを支えるようにステントチューブを配置します( 図7を参照)。4-0 プライリンを使用して縫合し、ステントを十二指腸の遠位部分に留置します ( 図 8 を参照)。
注:ステントチューブの直径と長さはそれぞれ2.67mmと10cmでした。( 資料の表を参照)。 - 十二指腸切開部の粘膜層と血漿筋層を断続的に縫合し、3-0プティスを使用して創傷を埋めます( 図9を参照)。
- 腹腔を生理食塩水ですすいで出血点がないか確認し、ウィンスロー孔とパラ十二指腸にそれぞれドレーンを配置します。最後に、4-0シルクを使用して切開部を縫合し、手術は終了します。
4.術後の看護とモニタリング
- ECGモニタリングを実施し、手術後に低流量酸素を投与します。
- 手術後1日目に 半流動食を摂取し、ベッドでの運動をするように患者に勧めます。
- 抗炎症、止血、鎮痛、アルブミン、および酸抑制治療を投与します。
- 術後 1日目、2日目、3日目、5日目、7 日目、および 9日目 に、ドレナージチューブ内のアミラーゼおよびビリルビンレベルの変化を監視します。
注:ドレナージチューブの開存性を維持し、胃腸機能の早期回復を確実にすることが重要です。
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結果
2024年1月14日、同院でロボット支援型膵臓胆道接合部切除術が行われ、その後、胆道ステント留置術と胆管・十二指腸の吻合が行われました。術後の病理結果は、他の病院からの術前所見と一致していました。術後のドレナージアミラーゼとビリルビンのレベルは有意な減少を示し( 表1を参照)、患者は手術後のスムーズな回復を経験しました。術後6ヶ月以上経過観察を行ってきました。
代表的な結果は、この技術の有効性と安全性を示しています。これらの知見は、手術結果と患者の回復の両方を反映するいくつかの主要な指標を浮き彫りにしています。まず、術中出血量が30mLと最小限に抑えられ、3.5時間で完了し、輸血が不要になったことから、ロボットによるアプローチにより、正確で制御された手術が可能になったことが示されました。重要なことに、短期的な合併症は観察されず、患者の術後の回復は成功し、この技術が効果的であるだけでなく安全であることが示唆されており、それによって即時の手術リスクを最小限に抑えます。入院期間は合計21日間で、そのうち12日間は術後ケアに特別に割り当てられたことから、腹...
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ディスカッション
十二指腸良性腫瘍は臨床診療ではまれですが、重篤な合併症を引き起こす可能性があります1,15,16。治療法の選択は、病変の大きさ、位置、組織の種類などの要因によって異なります。十二指腸の位置が比較的固定されていることを考えると、これはしばしば腹膜の後方に位置し、膵臓の頭部および胆管の膨大部と密接に関連しているため、術中出血は、それらの共有血液供給のために重大な課題を提示する可能性があります17。さらに、穿孔は縫合と臨床管理を複雑にします。したがって、十二指腸良性腫瘍の外科的計画では、十二指腸の特異な解剖学的構造と腫瘍自体の特性を考慮に入れる必要があります。例えば、絨毛腺腫は、局所切除後の再発率は32%〜43%であり、再発後の悪性形質転換率は24%〜50%である18,19<...
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開示事項
著者には、開示すべき利益相反や金銭的なつながりはありません。
謝辞
この研究は、広東省消化器疾患臨床医学研究センタープロジェクト(2020B1111170004)、国家重点臨床分野、および広東省消化器疾患臨床研究センターのプログラムからの助成金によって支援されました。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 腹部インスツルメントボタン | Johnson &ジョンソン | / | / |
| 腹部インスツルメントキャップ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 腹部器具の襟 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 腹部インスツルメントコネクタ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| バーブス | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ブレード | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 血液パッドジョンソン | &ジョンソン | / | / |
| 布タオル鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ダヴィンチロボット(IV) | Intuitive Surgical、米国 | / | / |
| 使い捨てドレナージチューブ | ジョンソン&ジョンソン | 412280 | 10 cm x 2.67 mm |
| 電動ナイフヘッド | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ヒルト・ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ホールディングフラスコ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 腸鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 腹腔鏡 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 腹腔鏡器具 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 長い湾曲した鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ミディアムカーブ鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ニードルホルダージョンソン | &ジョンソン | / | / |
| 卵形鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| パラフィンオイル | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 財布ひも鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 直角鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 直角鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| はさみ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| サイフォンヘッド | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| スモールカップ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 小さな湾曲した鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ソノトーム鍵穴 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 鋼定規 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ストレート鉗子 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 吸引ニードルプレートジョンソン | &ジョンソン | / | / |
| 縫合針 | ジョンソン&ジョンソン | VCP397H | / |
| シリンジ | ジョンソン &ジョンソン | / | / |
| シリンジ針 | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| 組織鉗子 | ジョンソン&Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| 超音波ナイフスペーサー | Johnson &ジョンソン | / | / |
| 超音波ナイフ | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
| ヤーンボール | ジョンソン&ジョンソン | / | / |
参考文献
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