腹腔鏡下膵十二指腸切除術における空腸粘膜膵頭腸吻合への膵管の逆針連続縫合

サマリー

膵管が小さく、膵臓組織が柔らかくて壊れやすい患者さんの腹腔鏡検査下で膵管と空腸粘膜の吻合を完了することの難しさを回避するために、膵管と空腸粘膜の腹腔鏡下膵空腸吻合術のための逆針連続縫合技術を導入しています。

要約

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術 (LPD) は、複雑な手術プロセス、高い技術的要件、および合併症の発生率が高いため、腹腔鏡手術におけるエベレスト手術と見なされています。膵臓漏出はLPDの一般的な合併症であり、重度の膵漏は患者の生命を危険にさらす可能性があります。膵臓漏出の発生は複数の要因の影響を受け、膵臓腸吻合方法の選択と吻合の質は、手術中に制御可能な唯一の要因です。膵臓漏出、特に重度の膵漏出(グレードB / C)の発生を減らすために、膵臓外科医は近年、LPD膵臓吻合法を継続的に改善および革新してきました。膵管空腸粘膜吻合術は、最も広く使用されている膵臓腸吻合術の 1 つであり、国際的に認められています。腹腔鏡下縫合の独特の視点、操作上の制限、および触覚の欠如により、膵管が小さく(<3 mm)および柔らかくて壊れやすい膵臓組織を持つ患者の場合、腹腔鏡検査下で膵管と空腸粘膜の吻合を完了することは困難です。私たちのチームは、膵臓と腸の吻合のために、膵管の腹腔鏡下逆針連続縫合を空腸粘膜に革新的に適用しました。膵臓腸吻合のための空腸粘膜への従来の腹腔鏡下膵管と比較して、腹腔鏡手術の観点により一致しており、縫合の難易度を軽減し、吻合時間を短縮し、吻合の質を向上させ、膵漏の発生を減らします。さらに、縫合糸の消費量を減らし、結び目の数を最小限に抑えることができます。

概要

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術 (LPD) は、主に膵頭と膨大部の周囲の悪性腫瘍の治療に使用されます。1994 年に Gagner と Pomp によって最初に説明されたように、LPD には入院期間が短く、偶発的な再入院率が低いという利点があります。従来の開腹膵頭十二指腸切除術と比較して、痛みを軽減し、入院期間を短縮する優れた利点があります ^1,2。膵臓漏出はLPDの一般的な合併症であり、重度の膵漏は患者の生命を危険にさらす可能性があります。膵瘻の発生は、さまざまな要因の影響を受けます。膵臓および腸の再建のための合理的な方法を選択すると、手術を成功させる鍵である術後の膵瘻の発生率を効果的に減らすことができます³。膵臓漏出、特に重度の膵漏出(グレードB / C)の発生を減らすために、膵臓外科医は近年、LPD膵臓吻合法を継続的に改善および革新してきました。

現在、LPDにおける膵臓腸吻合には問題があります:膵臓空腸粘膜吻合は、1945年にVarcoによって最初に提案された、最も広く使用されている膵臓腸吻合法の1^{つです4。}生理学的に粘膜の成長パターンに適合し、膵管粘膜と空腸粘膜の生物学的治癒を促進することができるため、国際的に広く認識されている膵臓腸吻合術となっています⁵.腹腔鏡下縫合の独特の視点、操作上の制限、および触覚の欠如により、膵管と空腸粘膜の吻合は複雑であり、高度な腹腔鏡下縫合技術が必要です。膵管が小さく(<3mm)、膵臓組織が柔らかくて壊れやすい患者様。熟練した外科医でさえ、フィット感の質を保証することはできません。

この研究の目的は、LPD における空腸粘膜膵頭腸吻合のための膵管の腹腔鏡下逆針連続縫合を導入し、私たちの経験を要約することです。この技術では、5-0 PDS 縫合糸を使用して、膵管と空腸粘膜を連続的に縫合します。膵管と空腸粘膜の従来の腹腔鏡下吻合と比較して、その利点には、腹腔鏡手術の視点との整合性の向上、縫合の難易度の軽減、手術時間の短縮、膵臓漏出の発生率の低下、縫合糸の消費量の削減が含まれます。

プロトコル

この研究は当施設の倫理委員会によって承認され、すべての患者は研究に参加する前にインフォームドコンセントを提供しました。このプロトコルは、ヒトを対象とする生物医学研究の倫理審査措置 (2016)、WMA ヘルシンキ宣言、および CIOMS ヒト生物医学研究に関する国際倫理ガイドラインのガイドラインに従っており、梅州人民病院の倫理委員会によって審査されました。各患者は手術前に手術計画のインフォームドコンセントフォームに署名しました。

1. 術前の手順

1. 手術前にCTおよびMR検査を実施し、膵頭がんまたは膨大部周囲がんの診断を行います。患者に腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術の適応があり、外科的禁忌がないことを確認してください。

2. 初期手術

1. 術前の準備
   1. 患者に手術台に横たわり、両下肢を離してもらいます。全身麻酔下で、上腹部手術のルーチンに従って消毒し、滅菌布タオルを敷きます。
2. 腹腔鏡手術のためのトロカールの配置
   1. 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術に関する専門家のコンセンサスによると、へその下に手術用ナイフを使用して縦方向に 1 cm の切開を行い、12 mmHg の圧力で CO₂ で気腹を確立します。腹腔鏡手術には5穴法^{を使用します6(}図1)。
3. 腹腔鏡下探査と切除
   1. 以下に説明するように腹腔鏡下腹部探査と切除を行います。
   2. 超音波ナイフで胃結腸靭帯を解剖し、大網嚢に入り、膵臓を露出させます。胃の遠位端から近位端まで胃大網血管と肝胃靭帯を分離して切断し、リニアカッティングステープラーを使用して胃体の中央と下部の3分の1の接合部を切断します。
   3. 肝十二指腸靭帯を分離し、肝固有動脈、総肝動脈、門脈、総胆管を露出させ、肝十二指腸靭帯のリンパ節と脂肪組織を除去し、総肝動脈に隣接するリンパ節を除去します。右胃動脈と胃十二指腸動脈を分離、結紮、切断します。
   4. 膵頸部の下の上腸間膜静脈を露出させ、胃結腸静脈幹を分離、結紮、切断し、膵頸部の間の緩い組織から上腸間膜静脈を分離します。膵臓頸部の前に膵臓切除線をマークし、膵臓を切り取ります。膵頭と横結腸腸間膜の間の組織を分離し、下行十二指腸の外側の腹膜を開き、膵頭と十二指腸の後ろの筋膜腔を分離します。
   5. Quの靭帯を切り開き、近位空腸を上腸間膜動脈と静脈を通して膵頭の右側に引っ張り、近位空腸間膜を剥離し、まっすぐな切断ステープラーを使用して空腸を切断しますQuの靭帯の10cm下。鉤状突起の腸間膜を分離し、膵頭、鉤状突起枝、および門脈、腸間膜動脈、および上腸間膜静脈の関連枝を分離、結紮、切断します。
   6. 膵頭、十二指腸、腸間膜動脈、および腹幹の右側の後ろのリンパ節を切除します。胆嚢の三角形を解剖し、胆嚢動脈の近位端をヘモロックでクランプし、超音波ナイフで胆嚢動脈を切断し、胆嚢床を逆剥離し、総肝管を切断します。
   7. この時点で、胃の遠位端、十二指腸、空腸の近位端、膵臓の頭、胆嚢、総胆管、および周囲のリンパ節脂肪組織を完全に除去し、検体袋に入れ、検体袋を取り出します。
4. 消化器再建
   1. 膵臓腸吻合、胆道腸吻合、消化管吻合などの消化管再建にはチャイルド法を使用します。
5. 空腸粘膜膵臓吻合のための膵管の腹腔鏡下逆針連続縫合
   1. 膵管ステントチューブの試験留置を行います(図2A)。4-0 非吸収性縫合糸を使用して、空腸漿膜筋層と膵臓後部断端 4 の縫合を行います (図 2B)。
   2. 空腸漿糊筋層の連続縫合糸と膵臓断端の後部縫合糸を締めます(図2C)。膵管の直径に等しい切開サイズで空腸を切り開きます(図2D)。
   3. 5-0 PDS II を使用して、空腸の小さな切開部の後部と膵管の後壁を 3 本の針で縫合します (図 2E)。連続空腸小切開の後部と膵管の後壁の縫合線を締めます(図2F)。
   4. 膵管ステントチューブを配置します(図2G)。5-0 PDS IIを使用して、空腸の小さな切開の前部と膵管の前壁を3本の針で縫合します(図2H)。
   5. 空腸の小さな切開部の前後と膵管の前壁と後壁の縫合線を連続逆針縫合糸で結びます(図2I)。
   6. 4-0非吸収性縫合糸を使用して、空腸漿糊筋層と膵臓断端の前部を4本の針で縫合します(図2J)。
   7. 空腸漿筋層の縫合と、膵臓断端の後端と前端の縫合線の結紮を行い、膵臓の合弁を完結します(図2K)。
   8. 膵空腸吻合術の場合、次のように手順を実行します:4-0非吸収性縫合糸を使用して、空腸漿膜筋層と後膵臓断端4の縫合を行います(図3A)。
   9. 5-0 PDS II を使用して、空腸の小さな切開部の後部と膵管の後壁を 3 本の針で縫合します (図 3B)。
   10. 5-0 PDS IIを使用して、空腸の小さな切開の前部と膵管の前壁を3本の針で縫合します(図3C)。
   11. 4-0非吸収性縫合糸を使用して、空腸漿糊筋層と膵臓断端の前部を4本の針で縫合します(図3D)。
6. 胆汁腸吻合、消化管吻合
   1. LPD ルーチンに従って胆道腸吻合と消化管吻合を行います。腸間膜の腸壁で、膵臓から約10 cmの距離で腸吻合部位、腸軸に沿って総肝管の直径に等しい縦切開を行い、総肝管と空腸の端から端までの吻合を行います。
   2. 総肝管の後壁と空腸の小さな切開部の後壁と前壁を5-0 PDS IIで連続的に縫合し、結紮します。
   3. 空腸の腸間膜縁と残存胃の間に、胆道腸吻合部位の約 45 cm 下にある 60 mm のストレート カッティング ステープラーを使用して、端から右への吻合を行います。4-0非吸収性縫合糸による連続全層縫合により、吻合部位の残りの切開部を閉じます。
   4. 腹腔を温かい生理食塩水ですすぎ、腹部の傷から出血がないことを確認します。
   5. 膵臓腸吻合部の上、膵臓腸吻合部の下、胆道腸吻合部の後ろにそれぞれドレナージ用のゴムチューブを配置し、腹部穿刺穴に7本の絹糸で固定します。

3. 術後のケア

1. LPD手術後、患者は絶食、感染予防、静脈栄養失調などの治療を受けます。肛門排気後に液体を食べると、注入量が減ります。
2. 手術後 3 日で、腹部ドレナージ液中のアミラーゼレベルを測定します。アミラーゼの濃度が血清アミラーゼの正常範囲の上限の3倍を超えないようにしてください。
3. 患者に胃腸漏出や腹部感染症がない場合は、腹部ドレナージチューブを徐々に取り外します。ドレナージチューブを取り外す前に、液体の排出または20 mL未満の透明な液体の排出がないことを確認してください。
   注: 術後膵瘻の定義: 2016 年、国際膵臓外科医グループ (ISGPS) は、術後膵瘻の定義と等級付けを更新しました。術後時間が3日を超える場合、ドレナージ液中のアミラーゼ含有量は正常な血清アミラーゼ値の上限の3倍を超え、臨床治療の予後に関係します。2016 年の術後膵瘻の等級を 表 1 に示します。
4. 手術後に膵瘻が発生した場合は、保存的治療を行ってください。保存的治療が効果がない場合は、侵襲的治療を行ってください。
5. 手術後3日ごとに切開包帯を交換し、手術後10日で切開縫いを除去します。患者の全身状態は良好で、合併症はなく、発熱や腹痛などの不快感もなく、退院できます。
6. 退院後2年までは、患者の全身状態、消化機能、腫瘍の再発や転移の有無を理解するために、3か月ごとに病院に戻って経過観察を受けるよう患者に依頼します。

結果

2022 年 2 月から 2024 年 12 月にかけて、同じ医療チームは、LPD における空腸粘膜膵空腸吻合術の 32 例に対して膵管の逆針連続縫合を革新的に使用しました。術後膵瘻の等級付け基準⁷ の 2016 年版によると、B グレードの膵瘻は 3 例あり、発生率は 9.4% でした。Cグレードの膵漏はなく、良好な治療結果が得られました。Blumgart膵空腸吻合術を46例、膵管膵空腸吻合術を逆針連続縫合術で32例用した同手術群の主な術中および術後指標を遡及的に分析し、統計分析を行った。

統計分析は、統計分析ソフトウェアを使用して実行されました。正規分布の定量的データは平均±標準偏差で表され、カウントデータの症例数はNで表され、スキュー分布のデータは中央値(s四分位間隔)の形式で表され、分類データは共通してNと%で表されました。定量的データには2サンプルt検定法を使用し、分類データにはカイ二乗検定、補正カイ二乗検定、またはフィッシャーの正確確率法を使用し、検定水準はp = 0.05です。

ディスカッション

Blumgart 膵臓腸吻合は、2002 年にメモリアル スローン ケタリングがんセンター病院の Blumgart 教授によって開拓された膵臓腸吻合技術です⁸.Blumgart の膵臓補腸吻合術は、その適用以来、膵瘻の発生率が低いため、安全で効果的な手術方法であることが徐々に証明されています⁹。この吻合の適用も物議を醸しています:4〜6本の非吸収性糸が必要な場合、コストは比較的高くなりますが¹⁰ 、膵臓の全層縫合は残存虚血につながる可能性があります¹¹。国内外で報告されているBlumgart膵頭十二指腸吻合後の膵瘻の発生率は、ほとんどが10%から15%の間です⁸。2016年から2020年にかけて、中国のCPDCデータベースにある膵臓がん手術の13595例のデータによると、術後のグレードA膵瘻(生化学的漏出)の発生率は58.0%であり、...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アスピレータ	カンジ
クリップ	カンジ
鉗子の解剖	カンジ
電気凝固フック	カンジ
ヘモロック	カンジ
高精細腹腔鏡	ストルツ
ニードルホルダー	カンジ
非損傷グリッパー	カンジ
ポリプロピレン製非吸収性縫合糸	ジョンソン	HS6855H 0/4
絹糸	ホリコン	0番
絹糸	ホリコン	ナンバー1
絹糸	ホリコン	4番
吸引チューブ	カンジ
手術用ハサミ	カンジ
合成吸収性外科用縫合糸	ジョンソン	Z148H 0/5
超音波ナイフ	ジョンソン