右後葉腫瘍に対する低侵襲解剖学的肝切除術におけるグリッソニアン椎弓根の末梢減算解剖

サマリー

右後肝葉に対するグリッソニアン椎弓根結紮術を含む低侵襲解剖学的肝切除術 (MIALR) は、腫瘍破裂、出血、および虚血再灌流障害 (IRI) を引き起こす可能性があります。この研究は、新しい外科的アプローチ、グリッソーニアン椎弓根の末梢減法解剖 (PSDGP) を提案しています。

要約

低侵襲解剖学的肝切除術(MIALR)は、近年大きな注目を集め、肝胆道外科の分野で急速に進歩しています。特に、杉岡淳のゲート理論のようなグリッソーニアンペディクルの解剖は、MIALRの基本的な操作技術を表しています。この技術は、Laennecカプセルの解剖学的構造に基づいており、それにより科学的に厳密な方法でMIALRを促進および実装しています。ただし、臨床診療のMIALR中に出血、虚血再灌流障害(IRI)、腫瘍破裂などの潜在的なリスクが発生する可能性があり、特にグリッソーン椎弓の分岐部近くの右後肝葉に位置する腫瘍に適用される場合(肺門胆管癌を除く)。これらの課題に対処するために、この研究では、グリッソーン椎弓根の末梢減法解剖 (PSDGP) と呼ばれる独自の外科的アプローチを導入します。 これらの潜在的な合併症を軽減するように設計されています。肝腫瘍に対する MIALR の PSDGP 手順では、嚢胞プレート アプローチを利用して肝外解離を促進します。最初に、非吸収性縫合糸は、非外傷性鉗子(または同様の器具)の指導の下でゲートVIからゲートIVに通されます。その後、非外傷性鉗子を再度ゲートVに通し、ゲートIVから非吸収性縫合糸を回収します。最後に、ゲートVとゲートVIの両方を使用して、右後部グリッソーニアンペディクルの分離を実現します。この方法は、腫瘍切除のノータッチおよび一括原則を厳守しているため、手術の成功率を向上させ、腫瘍学的転帰を改善する可能性があります。

概要

腹腔鏡下肝手術は、散発的な肝臓切除から精密な低侵襲解剖学的肝臓切除術(MIALR)へと進化し、30年以上にわたって継続的に研究され、開発されてきました。これは肝胆道外科の顕著な領域になり、近年かなりの注目を集めています1,2,3,4,5。この技術には、術野の視覚化と拡大の強化など、いくつかの利点があり、正確な外科手術が可能になります。グリッソーン椎弓根アプローチの正確な理解と洗練は、MIALRの基本的なスキルであり、安全性、効率性、および精度を確保します^3,4,5。杉岡淳のゲート理論は、ラエネックカプセルの解剖学的構造に基づいており、広く認識されている確立された解決策を提供します^6,7(図1A、B)。また、肝葉に対応するグリッソーニ椎弓根の初期分離と結紮、続いて肝葉の切除を含むMIALRの外科的処置についても説明します。

臨床診療では、右後肝葉の従来の肝切除術は、通常、ルーヴィエールの溝にある右後グリッソニアン椎弓根を解剖して結紮するか、ポルタ^7,8を介してゲートVおよびゲートVIに直接アクセスすることによって行われます。しかしながら、手術の制限、触覚感度の低下、全体的な視覚制御能力の低下、および解剖学的ばらつきにより、肝臓のグリッソーニアン椎弓根の分岐部近くに位置する腫瘍(肺門部胆管がんを除く)では、術中の解剖学的向きに混乱が生じることがある。これらの課題は、後門脈の異なる血管への不注意な損傷、その後の出血、および腫瘍嚢の破裂につながる可能性があります5,9,10,11。さらに、術中の出血を最小限に抑えるために、従来の右後肝葉の肝切除術、または肝十二指腸靭帯または右グリッソニアン椎弓根の閉塞がしばしば必要である^2,3。しかし、この閉塞は、肝臓の腫瘍発生側に虚血を誘発するだけでなく、正常側にも影響を及ぼし、肝虚血再灌流障害(^IRI)を悪化させます^1,12。

Takasakiらは、以前に減算法を用いた後部切片椎弓根の肝外隔離について説明した^7,8、一方、杉岡と加藤は、末梢分節椎弓根の肝外隔離のための減算技術について説明した¹³。これらのアプリケーションは、グリッソーニアン椎弓根の末梢減算解剖(PSDGP)の文脈での肝臓切除と一致しており、主な目的は、直接椎弓根分離中の椎弓根損傷または腫瘍破裂を軽減することです。したがって、この研究では、肝臓のグリッソン椎弓根の分岐部近くに位置する特定の腫瘍タイプに対する PSDGP 技術の使用を提案しています (肺門胆管癌を除く)。主な目的は、右後肝椎弓根の分離中の出血リスクを軽減し、腫瘍嚢の破裂を防ぐと同時に、残存肝臓の IRI を減らすことです。

プロトコル

1. 患者様の選択

1. 次の選択基準に基づいて患者を選択します: 右後葉の腫瘍 (良性腫瘍と悪性腫瘍の両方)。
2. 次の除外基準に基づいて患者を除外します: 肺門胆管癌および転移のない肝新生物。

2.外科的処置

1. 静脈内吸入麻酔を組み合わせた後、患者を結石切開位置に置きます (施設で承認されたプロトコルに従います)。上腹部に5つのトロカールを挿入します。腹腔内圧を13mmHgに維持します。へそのテープを挿入して肝十二指腸靭帯を囲み、断続的なプリングル操作を体内で行います。
   1. 観察ポートの臍の上に10mmのトロカールを挿入します。
   2. アシスタントのポートの剣状突起の下に12mmのトロカールを挿入します。
   3. 剣状突起と臍をつなぐ線の上部3分の1に5mmのトロカールを挿入します。
   4. 鎖骨中央線と外科医のポートの肋骨縁の交点に12mmのトロカールを挿入します。
   5. 前腋窩線と2番目の外科医のポートの肋骨縁の交点に5mmのトロカールを挿入します。
2. ラエネックのカプセルを慎重に露出させます 嚢胞板に沿って解剖することにより、右グリッソーネ科の茎の表面を通して。肝十二指腸靭帯の継続を特定することにより、肝臓の右グリッソニアン椎弓根を確認します。右後部と右前部の両方のグリッソニアン椎弓根の表面に到達するまで解剖を続けます(図1C)。

3.ペディクル管理

1. 右上にある腹腔鏡の長く湾曲したグラッパーを使用して、セグメント4の基部を引っ込めます。体内プリングル操作を使用して、肝十二指腸靭帯を左下に引っ張ります。
2. 肝門のセグメント4の基部にある内臓腹膜を露出させます(図2A)。非外傷性鉗子と超音波メスを使用して、セグメント 4 を覆うラエネックのカプセルと肺門板の上面との間の内臓腹膜を慎重に解剖します。右側のグリッソーニアンペディクルから小さな枝を解剖して結紮し、分離に十分なスペースを確保します。胆道の漏れを避けるために、小さな枝を細心の注意を払って解剖してください(図2B)。
3. 肺門板の左側をセグメント4の基部から取り外します。アンビリカルプレートの右側まで解剖を続けます(図2C)。
4. 肺門板の下降中に肝十二指腸靭帯を一時的に閉塞して、出血を最小限に抑え、Laennecのカプセルの汚染を防ぎます。.これにより、最適な視認性が確保され、その後の手続き介入が容易になります。
5. 長さ15cmのサイズ0の非吸収性縫合糸(3.5メートル法)または同様の縫合糸を準備し、「a」と「b」とラベル付けし、端を「b」と事前に固定します。
6. 非外傷性鉗子を使用して、非吸収性縫合糸(3-0)の端「a」をゲートVIからゲートIVに導き、右グリッソーニアン椎弓根へのアクセスを容易にします(図3A)。
7. 非外傷性鉗子を使用して、非吸収性縫合糸の「a」をゲートIVから右側のゲートVに向け、右前グリッソニアン椎弓根を獲得します(図3B)。
8. 非吸収性縫合糸の両端(「a」と「b」)を同時に引っ張って、右後部グリッソニアン椎弓根を露出させます(図3C)。
9. 非吸収性縫合糸の「a」および「b」の端に張力をかけて、右後部グリッソニアン椎弓根を閉塞します(図4A)。プリングル操作を使用して右グリッソーニアン椎弓根を閉塞し、肝切除中の出血を減らし、虚血再灌流障害(IRI)を最小限に抑えます(図4B)。
   注:このアプローチにより、最適な結果が得られ、最終的に右後肝葉の正確なMIALRが達成されます(図4C)。

4. 術後の患者ケアとモニタリング

1. 患者を監視し、手術後^1日目に 低流量酸素を投与します。
2. 術後の最初の日に手術後の回復強化(ERAS)プロトコルを開始し、患者が流動食を開始し、ベッドサイドでの活動に従事できるようにします。
3. 肝保護薬、アルブミン、抗炎症薬、鎮痛薬、および利尿薬のための低用量スピロノラクトンを投与します。
4. 肝機能(アラニンアミノトランスフェラーゼ[ALT]、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ[AST]、総ビリルビン[TBIL]、直接ビリルビン[DBIL]])および凝固機能(プロトロンビン時間[PT]、活性化部分トロンボプラスチン時間[APTT]、トロンビン時間[TT]、フィブリノーゲン[FIB])を手術後1^日目、3^日目、および5^日目 に監視します。

結果

手術は176分で完了し、術中出血は50mLと最小限に抑えられ、輸血の必要もありませんでした。右グリッソーニアン椎弓根は2回閉塞し、最初の閉塞は15分、2回目は20分続きました。手術中、肝十二指腸靭帯は閉塞せず、右肝静脈を温存しながら左肝臓への十分な血液供給が維持されました(図4C)。短期的な合併症は発生せず、患者の術後の回復は成功しました。総入院日数は11日間で、術後の入院期間は9日間でした。

術後5日目に、手術結果を評価するために強化されたCTスキャンが行われました。術前CTと比較して、結果は右肝静脈(RHV)が滑らかな血流を示し、血管狭窄や血栓症の証拠がないことを示しました(図5A、B)。主門脈(PV)とその左右の枝は、右の枝が右の前枝として続いていることも含めて、血管狭窄や血栓症の兆候はなく、正常に見えました。さらに、肝臓の周囲には血腫や滲出液は観察されませんでした(図5C

ディスカッション

グリッソーニアン椎弓根の体外解剖法は、安全で効果的、かつ便宜的であり、MIALR ^2,3,7,13 の基本的な技術となっています。グリッソニアンペディクルとその枝は、肝葉に血液を供給し、胆汁の流出を促進します。手術中のグリッソーニアン椎弓根の安全で効率的な解剖は、MIALRの成功に不可欠です。

ラエネックのカプセル解剖学理論に基づく杉岡淳の「ゲート理論」によれば、外科的処置は「ゲート」をガイドとして、ラエネックのカプセル^{を境界として}、グリッソーニアン椎弓根の解剖学的アプローチとレベルを正確に決定します1,2,7,14。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Electrocantery	杭州Kangjiの医療機器Co.、株式会社	KJ-SJ0205	無菌、乾燥した熱殺菌、再使用可能な
金の指	杭州Kangjiの医療機器Co.、株式会社	101.237Φ10 * 350mm	滅菌、乾熱滅菌、再利用可能な
非吸収性縫合	ジョンソン&Johnson MEDICAL(CHINA)Ltd	2-0 / W2512	、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
非外傷性鉗子	杭州Kangji医療機器有限公司	Φ10回;260	滅菌、乾熱滅菌、再利用可能な
軟質ゴム尿管カテーテル	揚州金環医療 アプライアンス工場	タイプA 5.3mm(16Fr)	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
トロカール	浙江Geyi医療機器有限公司	GYTR-IΦ5/&ファイ;10/&ファイ;12	、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て