低血圧患者に対する剣状突起下のみの検査を使用した心エコー評価

サマリー

ここでのプロトコルは、下大静脈と心臓の肋骨下画像を使用し、上部肺と胸膜腔の追加ビューを使用して、降圧患者の焦点型超音波評価のための迅速な表現型ベースのアプローチを提供します。

要約

ポイントオブケア超音波(POCUS)は、急性疾患の患者のケアにおける臨床的意思決定を強化するツールとして大きな関心を集めています。特に血行動態が不安定な患者は、即時の介入を必要とし、さらなる心血管および/または呼吸器の代償不全のリスクが高くなります。.したがって、これらの患者のPOCUS検査には、臨床医の質問に答えるのに十分なプロトコルが必要ですが、ベッドサイドで短時間で実現可能な十分な簡潔さを保ちます。ここでは、心血管系および呼吸器系の焦点を絞った超音波評価である、Subxiphoid-Only - Mean Arterial Pressure、または EASy MAP 試験を使用して、そのような情報を取得するためのプロトコルを示します。検査の心臓血管部分では、肋骨下窓を利用して、心臓と下大静脈 (IVC) のビューを取得します。これは、呼吸器部分の前上部肺および後外側横隔膜胸膜ビューによって補完されます。6つのビュー(心臓、IVC、左右の前上部肺、左右の後外側胸膜)はすべて、低周波フェーズドアレイトランスデューサを使用して取得されます。これらの画像を取得する際に遭遇する一般的な落とし穴のいくつかと、最も一般的な結果を解釈するための基本について説明します。また、心臓のビューから得られた画像の品質を評価するための12ポイントのスケールと、臨床的に関連する場合に考慮される可能性のある少数の補足ビューについても説明されています。

概要

近年、超音波検査装置の入手可能性、品質、携帯性の向上により、ポイントオブケア超音波(POCUS)の分野が急速に拡大しています。POCUSは、明確に定義された臨床適応症に対して実施され、患者の主治医が解釈し、その結果が直ちに治療計画に組み込まれる超音波検査として定義されています^1,2。これは、患者の主治医が要求するが、別の専門チーム³によって実施される超音波検査を指す協議型超音波とは対照的です。諮問試験は画像の取得後に読影の専門家に送信する必要があるため、臨床適応症の特定と臨床上の意思決定のための研究の利用可能性との間には、かなりのタイムラグが生じる可能性があります。診察試験は、すべての画像を取得するためにかなりの時間を必要とし、専任の超音波検査技師とその後の読影医^の両方の利用可能性を必要とすることを考えると、そのような検査は、急性に不安定な患者が要求する時間スケール(多くの場合、数分)で常に実施および読み取ることができるとは限らず、すべての臨床現場で、特に営業時間外(すなわち、 夕方、夜、週末、休日)。対照的に、ポータブル超音波装置は、臨床医を治療することでベッドサイドに便利に持ち込むことができるため、POCUS検査は即時の臨床意思決定のための実用的な情報を提供できます。例えば、POCUSは^{、患者の血}行動態^5,6,7を即座に把握することができ、身体検査、臨床ゲシュタルト、その他の血行動態モニタリング技術など、従来の臨床ツールを強化します。心臓POCUSは、心臓病学の心エコー検査によるより包括的な評価と同じ基本的な超音波技術を使用しますが、POCUS検査には独自の臨床適応があり、はるかに幅広い緊急事態(外傷室、手術室、麻酔後ケアユニットの急性安定化など)で短時間で取得できます⁸臨床上の意思決定を即座に行うことができます。基本的に、POCUS研究は、特定の臨床上の質問に答える目的で取得され、その答えは患者の即時管理を導きます。

重要な研究は、以前にボリュームステータスの評価のためのPOCUSの使用に向けられてきました。下大静脈(IVC)のサイズと崩壊性は、右心臓の予圧を決定するための代理としてしばしば研究されており、これは一部の患者集団にとって、体積状態の有用な推定器です^9,10,11。しかし、輸液蘇生に対する反応の予測因子としてのIVC評価単独の有用性は、未分化ショックの患者ではあまり確実な価値がなく、研究と患者集団との間には大きな不均一性がある12,13,14,15;多くの重篤な患者も陽圧換気を受けており、IVC超音波のみを介して中心静脈圧を推定する試みを混乱させる可能性があります¹⁶。さらに、静脈還流が適切な心拍出量と臓器末端灌流に必要な多くの要因の1つにすぎないことを考えると、急性の臨床的不安定性(低血圧や呼吸不全など)の患者への体系的なアプローチでは、心血管および呼吸の状態をより詳細に把握する必要がある可能性が高く、追加の超音波検査ビューの導入が必要になります。例えば、敗血症の患者は、さまざまな心表現型を示すことがあり¹⁷、IVCのみのアプローチでは、有意な血行動態の不均一性を見逃すことになります。

ここでは、短縮されたPOCUS検査の取得により急性低血圧患者を迅速に評価する方法について説明します:Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure、またはEASy MAP試験¹⁸を使用した心エコー評価。EASy MAP試験は、心臓とIVCの肋骨下像に加えて、肺の前外側および後外側の超音波像で構成される、心血管および心肺の状態を即座に決定するための簡潔な検査です。EASy MAPプロトコル内では、IVC評価は単独で機能することを意図しているのではなく、心機能、肺超音波、および臨床状況の評価を含む広範なフレームワークの1つの要素として機能することを意図しています。得られた画像は、単純なパターン認識を使用して解釈でき、患者は一般的にいくつかの心血管および肺の表現型のいずれかに分類されます。この情報は、降圧患者の即時管理に使用できます。この統合的なアプローチは、パターン認識を活用して、単一の超音波検査指標に固有の限界を認識しながら、実用的な臨床所見を特定することを目指しています。画像を取得し、臨床的に実用的な結果を抽出するために必要な手順を簡素化することにより、目標は、ベッドサイドでPOCUSを使用できる臨床医の範囲を広げ、コンピテンシーを達成するための知識伝達プロセスと時間を簡単にすることです¹⁸。これらの検査は、定量的な測定が依然として必要である可能性があることを理解した上で実施され、特にEASy MAP試験中に慢性疾患の兆候が特定された場合は、協議型心エコー検査によるフォローアップが引き起こされます。EASy MAPの評価と協議型試験の両方が適切な状況は数多くあり、EASy MAPは治療に対する反応の最も即時の評価およびクローズドループの再評価として実施されます。

この検査とプロトコルの目的のために、低血圧を平均動脈圧 (MAP) が 65 mmHg 19,20,21,22,23 未満と定義し、心停止の患者を除きます。我々は、画像取得のためのプロトコルを説明する(以前に確立された超音波技術^24,25に従って)。また、画像取得における一般的な落とし穴と、関連する解剖学的構造を特定する方法についても説明します。また、心臓画像の品質を評価するための標準化された12点スコアリングシステムも提供しています。このプロトコルの目標は、臨床医が患者の低血圧の病因に関する即時の情報を入手できるようにし、治療計画を患者の状態に最適に調整できるようにすることです。

エントリーレベルのPOCUS検査としてのEASy MAPプロトコルの実行可能性は、小規模なコホート研究^18,26の多くの患者集団で以前に検証されており、同様のEASyプロトコルで1日の教訓的なトレーニングを受けた初心者の超音波検査技師は、合計63回の検査のうち55回で臨床的に実用的な画像を取得することができました(87%;図1)。敗血症の降圧患者100人では、EASy検査の画像は^、症例の75%で患者管理を導くのに十分な品質であり8、EASy検査で認識された表現型は、患者管理の有意差と関連していました。

図1:1日間の教訓の後に研修生が実施したEASy試験の成功。 12日間で14人のユニークな患者に対して合計63の検査が実施されました。この数値は¹⁸から修正されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

プロトコル

ヒトの参加者を対象とした研究で実施されたすべての手順は、アルバニー医療センターの機関研究委員会の倫理基準、1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正、または同等の倫理基準に従っていました。EASy MAP検査の実施プロセスを示すすべてのビデオと、正常な(つまり、非病理学的)超音波画像のすべての例は、著者自身、または場合によっては、撮影プロセスへの関与に書面で同意した健康なボランティアを示しています。この出版物に記載されているプロトコルは、急性期医療環境で動脈性低血圧の成人患者の評価のために開発されました。小児集団でのその使用は綿密に研究されていません。.

1. 患者様の選択

1. 選択基準
   1. 患者のバイタルサインを調べます。平均動脈圧(MAP)が65mmHg未満の場合は、測定にエラーが発生していないことを確認してください。
   2. 患者が低血圧(MAP < 65 mmHg)であることが確認された場合は、患者の低血圧を評価するためにEASy POCUS検査を実施します。
      注: この出版物とプロトコルは、積極的に胸骨圧迫を受けている心停止の患者を対象としていません。さらに、臨床医が異なる血圧カットオフ値を使用することを選択する特定の状況がある場合がありますが、これらはこのプロトコルの範囲外です。
2. 除外基準
   1. 患者が横たわることができない場合、または肋骨下領域への圧力に耐えられない場合は、血行動態評価の代替手段を検討してください。.
   2. 患者が超音波画像品質の大幅な低下(つまり、極度の肥満)を引き起こす可能性のある身体習慣を持っている場合は、血行動態評価の代替手段を検討してください。

2. 臨床安全性

1. 感染管理のための施設および地域のプロトコルに従って標準的な予防措置を遵守し、関連するPPEを着用してください。
2. 患者が胸腔または腹腔の侵襲性感染症のリスクが高い場合は、滅菌プローブカバーを適用し、ケースバイケースで滅菌超音波ゲルを使用することを検討してください。

3. プローブの選択

1. 検査のすべての部分で、リニアセクターアレイ(一般に心臓アレイまたはフェーズドアレイと呼ばれる)プローブを選択します。
   注:この試験は、より大きなフットプリントと大幅に低い時間(モーション)解像度を犠牲にして、より大きな浸透性を提供する曲線プローブを使用して実施することもできます。セクターアレイプローブは適切な組織浸透を提供し、プローブのプロファイルが小さいため、過度の肋骨の影付けなしに胸部臓器のイメージングが可能になります。他の多くの超音波プローブがビーム制御²⁷のために位相差を利用していることを考えると、我々は、正式な文脈で心臓またはセクターアレイプローブをフェーズドアレイプローブと呼ぶことを避けることを好む。
2. プローブが清潔で、汚染物質がないことを確認してください。ゲルの残留物で汚れている場合は、検査を行う前に抗菌クリーニングワイプで洗浄してください。

4.マシンプリセットと画像の向き

注:この原稿のボタンと画面上のコマンドに関する多くの指示は、ベッドサイド超音波装置の各モデルに比較的固有です。ここでは、1つの特定のモデルに言語を使用しました。画面上のボタン、コマンド、プリセット名などの正確な順序は、メーカーやモデルによって異なります。

1. 電源ボタンをタッチして、マシンの電源を入れます。画面の左下にあるプローブボタンをタッチし、プローブプリセットに成人心臓を選択します。Bモードイメージングの画面右側でBが選択されていることを確認します。強調表示されていない場合は、タッチしてBモードに入ります。
2. Adult Cardiac プリセットを入力した後、マーカー インジケーターが心臓病学の規則に準拠していること、つまり画面の右上に表示されていることを確認します。
3. 画面右側のスライダーを使用して、奥行きを21cmに調整します。
4. 画面の左側にある [Image Quality ]ボタン(存在する場合)をタッチし、周波数がプローブの最低周波数(通常は2 MHz)に設定されていることを確認します。
5. TGCボタンをタッチして、タイムゲイン補正がオンになっていることを確認します。遠方のゲインを上げると、遠方視野の画像が改善されます。
   注:コアイメージは主にBモード2Dグレースケールイメージとして取得され、ここでのプロトコルで説明されているのはこれらのイメージです。場合によっては、カラードップラーやMモードなどのツールを使用して、基本プロトコルの外部で追加のアドホック検査ステップを実行することが適切である可能性があります。これらはコアプロトコルの範囲外であり、検査臨床医の裁量で実施する必要があります。

5. 画像取得

1. 超音波ゲルをトランスデューサーに塗布します。許容され、実用的である場合は、患者を仰臥位に位置させます。.
   注:患者が最適でない位置にある場合でも、検査全体を実行できます(例:座っている、横になっていないなど)。ただし、このような場合にIVC所見を解釈する際には注意が必要です。
2. 以下に説明するように、4つのチャンバー肋骨下心ビューの取得を行う²⁴。
   1. プローブを剣状突起より2cm下(図2、位置A)に置き、マーカーを患者の左側(3時)に向けて置きます。これは、オーバーハンドグリップを使用して実行するのが最適です。
   2. プローブで小さな皮膚のひだをトラップして、プローブと皮膚との良好な接触を確保します。満足のいく画質を得るには、かなりの内向きの圧力が必要になる場合があります。意識のある患者や軽く鎮静している患者の場合は、必要に応じて患者の快適さに注意を払います。.
   3. プローブを心臓の位置によりよく位置合わせするために、角度¹⁷ プローブの尾を尾側および患者の右側に向け、軸面からわずかに外れて超音波ビームを患者の左側に向けます。この手法は通常、肝臓の左葉を利用してビーム透過を強化するため、画像の表面部分に肝臓の一部が表示されます。
   4. 必要に応じて、画面右側のスライダーを使用して深さを増やし、心臓全体をキャプチャします。ビューは、心膜全体が含まれるように、LVの後壁(図3左の画像)をわずかに超えて拡張する必要があります。
   5. ゲインスライダーを使用してゲインを調整し、チャンバーを満たす血液が黒く見えるようにします。目に見える乱流は許容されます。
      注:極端に低いフロー状態や、ネイティブ出力が最小限の機械的循環支持など、特定のケースでは、脳室内凝固および/または細胞凝集が発生し、心室内に渦巻く不均一なエコー源性が生じる可能性があります。
   6. 画像の品質を評価します。正しく取得された画像は、両方の心室、両方の心房、三尖弁と僧帽弁を視覚化しますが、左心室流出路は視覚化しません。
   7. 心臓が適切に視覚化されたら、超音波画面の [クリップの保存 ]を押して、4秒のビデオクリップを取得します。
      注:4秒の長さは、この出版物に付属するビデオに使用される機器の一般的なデフォルトのクリップの長さであり、この長さは通常、最大心拍数で複数の心周期をキャプチャできます。機器が許せば、検査官は、例えば心室率が30bpm<場合など、特定の場合に、より長いクリップ長の使用を検討することがあります。
3. 肋骨下IVCビューの取得を以下のように行う²⁴。
   1. プローブを肋骨下領域(図2、位置B)から完全に取り外し、マーカーが頭側を指すように回転させます(12時方向)。プローブを肋骨下領域の心臓ビューと同じ位置に再配置しますが、IVCを視覚化するための新しい向きにします(図3右の画像)。このビューでは、IVCは肝臓内にあり、通常、心臓の右心房に頭側に排出されているのがわかります。
      注:患者の胸部からプローブを完全に取り外すと、右肝静脈をIVCと間違えるのを防ぐことができます。アンダーハンドグリップとオーバーハンドグリップの両方がこのビューに適しています。
   2. プローブの角度を付けて、ビームを患者の左側に少し向けます(プローブテールを患者の右側に向けます)大動脈を特定します。大動脈はIVCの患者の左側にあり、その逆も同様です。腹部大動脈とIVCは隣接しており、超音波検査での外観が似ているため、大動脈を非崩壊性のIVCと間違えないように、両方の構造を明確に識別することが重要です。
      注:肝実質からIVCに排出される肝静脈の同定は、IVC同定の方法としても使用できます。ただし、大動脈の確実な同定は、これが基本的にすべての患者で確実に実行できることを考えると、好まれます。
   3. IVC が特定され、適切に視覚化されたら、最大サイズ (つまり、直径) と吸気の崩壊性 (または陽圧換気の患者の伸展性) をメモします。手動測定が好ましい標準ですが、超音波装置の自動IVC分析ツールも使用できます。
   4. 超音波画面の Save Clip を押して、IVCの4秒のビデオクリップを取得します。
   5. 超音波画面のSave Clipを押して、大動脈の4秒のビデオクリップを取得します。
      注:コアプロトコルを超えて、大動脈を特定した後に追加のオプションビューを取得できます。プローブテールを下方向に揺らすと、大動脈弁を下に揺らしながら患者の右に傾け、患者の左肩に向かって回転させながら、大動脈弁を視覚化することができます。胃の容積または空腹時の状態を評価する必要がある場合は、プローブ尾部を大動脈から揺さぶることにより、胃前庭を視覚化できます。
4. 上肺超音波ビューの取得
   1. プローブを肋骨下位置から取り外します。必要に応じて、超音波ジェルを再度塗布します。患者の腹部から余分なジェルを拭き取ります。.
   2. プローブマーカーを12時の位置に置いて、右鎖骨中央線の2^番目の 肋間腔にプローブを置きます(図4 左の画像)。
   3. プローブに穏やかな圧力をかけるか、必要に応じてプローブを垂直にスライドさせて、リブの密集した皮質によって作成される垂直音響シャドウイングとして現れるリブシャドウイングによって視界が遮られる程度を最小限に抑えます。
   4. 超音波の鏡面反射体として機能する胸膜は、超音波ビームがその表面に対して垂直なときに最もよく視覚化されます。これを最適化するには、プローブテールをわずかに横に傾けて、胸壁の自然な湾曲を考慮します。
   5. 肺実質の空域が黒く見えるようにゲインを調整します(図5 右)。
   6. 画質が悪い場合は、画面の左下にある プローブ ボタンをタッチし、プローブプリセットに 成人肺 を選択します。必要に応じて5.4.5を繰り返します。
      注意: 心臓超音波プリセットから肺超音波プリセットに変更すると、プローブマーカーインジケーターが画面の左側に移動し、画像の向きが逆になります。
   7. リブ間のビューが満足のいくものになったら、画面上の [クリップの保存] を押して、後で分析するためのビデオクリップを取得します。
   8. 左上肺でプロセス(5.4.2-5.4.4)を繰り返し、プローブを左鎖骨中央線(図2位置D)の^2番目の肋間腔に配置します。
5. 胸膜超音波ビューの取得
   1. 胸部前部の余分なジェルを拭き取ります。必要に応じて、プローブにゲルを再度塗布します。
   2. プローブを、剣状突起下心線と同じ水平面の右腋窩中央線(図5 右の画像)に配置します。マーカーを12時の位置に向けます(つまり、上向きにします)。
   3. 肝臓を特定し(図5 左の画像)、次にプローブを傾けてビームをより頭側に向け、横隔膜を特定します。場合によっては、プローブをより後方にスライドさせることで、肝実質を通るビーム透過窓を改善する必要があるかもしれません。
   4. プローブのテールを前方に傾けて、画面の下部に表示される脊椎の前面を特定します。超音波ビームは骨を効果的に貫通できないため、脊椎は高エコー線として表示され、その向こうに暗い影ができます。
   5. 肺を特定すると、インスピレーションで画面全体(左から右)に大きな音響の影が広がります。
   6. 肝臓、横隔膜、脊椎、肺がすべて同時に表示されたら、超音波画面の [クリップの保存] を押して、後で分析するためのビデオ クリップをキャプチャします。
   7. マーカーを12時の位置にして、プローブを肋骨下心臓ビューと同じ水平面の左後腋窩線に再配置します(図6 右の画像)。
   8. 脾臓を特定します(図6 左の画像)。胃の空気や患者の解剖学的構造により脾臓を視覚化するのが難しい場合は、プローブを後方にスライドさせて(診察台と患者の胸壁が許す範囲で)、一般的に脾臓より下にある左腎臓を特定すると役立つ場合があります。
   9. 脾臓よりも上の左半横隔膜を特定します。右のように、明るい高エコー線として表示されるはずです。
   10. 脊椎と肺を特定します(5.5.3 と 5.5.5 など)。脾臓、横隔膜、脊椎、肺がすべて同時に表示されたら、 ビデオ ボタンを押してから、超音波タッチスクリーンの クリップを保存 を押して、後で分析するためのビデオクリップをキャプチャします。

図2:EASyプロトコルステップのおおよそのプローブ位置((A)肋骨下心臓、(B)肋骨下IVC、(C、D)肺、(E、F)胸膜ビュー。略語:RUL =右上葉、LUL =左上葉、RML =右中葉、RLL=右下葉、LLL =左下葉。この数値は³⁶から変更されています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:肋骨下4室心臓図(左)と肋骨下IVC図(右)で見た正常IVC。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図4:正常な右上肺超音波ビューとプローブ位置。 図は、超音波ビュー(左)とプローブ位置(右)を示しています。略語:RUL =右上葉、LUL =左上葉、RML =右中葉、RLL=右下葉、LLL =左下葉。この数値は³⁶から変更されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:正常な右胸膜超音波ビューとプローブ位置。 図は、超音波ビュー(左)とプローブ位置(右)を示しています。略語:RUL =右上葉、LUL =左上葉、RML =右中葉、RLL=右下葉、LLL =左下葉。この数値は³⁶から変更されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:正常な左胸膜超音波ビュー。 略語:RUL =右上葉、LUL =左上葉、RML =右中葉、RLL=右下葉。この数値は³⁶から変更されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

6. 画像解釈

1. IVC画像の解釈
   1. IVCは、直径と吸気崩壊性の2つの主要な基準で評価します。
      注:このプロトコルの目的上、通常のIVC直径は、呼気中に測定される直径0.9〜2.1cmと定義されます。膨張したIVCは>2.1 cm、フラットIVCは0.9 cm 24,28,29<定義されます。患者のIVCは、吸気中に50%>崩壊を示す場合、折りたたみ可能と説明されます。50<崩壊したIVCは、過剰と呼ばれます。これらの基準は、患者が陽圧換気を使用せずに自発的に呼吸していることを必要とします。これらの数値カットオフは、陽圧換気 (PPV) を受けていない患者を対象としています。PPVは、胸腔内圧の上昇によりIVCの評価を大幅に混乱させる可能性があり、サイズのばらつきが減少します。PPVの患者では、患者の右心臓のプリロードとボリューム応答性を考慮すると、¹⁵%の直径変動カットオフ(50%ではなく)が考慮される場合があります16,30,31,32。
   2. これら 2 つの特性に基づいて、患者を 3 つのカテゴリのいずれかに分類します: 静脈還流不良 (平坦で折りたたみ可能な IVC)、前方の流れ不良 (膨張、過剰 IVC)、または上記のいずれでもない (IVC は前の 2 つの基準のいずれも満たしていないため、非常に正常です)。
      注: 全体的な診断の解釈と管理は、患者の臨床シナリオと他のビューから得られる情報によって異なります。
2. 肋骨下心臓画像の解釈
   1. 6 つの主要な要素 (心膜、RV サイズ、RV 機能、心室中隔、LV サイズ、LV 機能) のそれぞれに 0、1、または 2 のスコアを割り当てることにより、心臓画像の全体的な品質を記録します。
      1. 取得した画像からそれぞれの特性を評価できない場合、または構造がまったく視覚化されなかった場合は、0のスコアを授与します。最適ではないが使用可能な画像に対して 1 のスコアを授与し、満足のいく臨床像を得るために追加の心臓ビューが必要です。また、それぞれの構造を明確に評価できる高品質の画像に対しては 2 のスコアが付けられています。
   2. 心臓の 6 つの基本要素 (心膜、RV サイズ、RV 機能、心室中隔、LV サイズ、LV 機能) すべてのスコアを合計して、合計スコアを求めます。合計スコアが 10 から 12 を高品質の心臓ビュー、7 から 9 が適切、6 以下のスコアが低品質の画像であると考えてください。
      注: 不良と評価された画像は、臨床上の意思決定に使用できる可能性は低いですが、検査の他の要素 (IVC、肺、胸膜など) はまだ実行可能である可能性があります。
   3. 体系的な方法で心臓を評価し、構造の標準化された順序を利用し、特定のパターン(表現型)を特定します。
      1. 心膜: このプロトコルで、収縮期および拡張期全体で見える > 10 mm の滲出液として定義される、非自明な心膜液の存在を評価します。心タンポナーデのパターン (表現型 8) は臨床診断であり、収縮期の心房虚脱や拡張期の心室虚脱など、心膜内圧上昇の超音波徴候によって支持されます³³。
      2. 右心室:右心室(RV)のサイズと機能を評価します。収縮期および抑制された三尖弁環状運動中の RV 腔サイズの最小限の減少は、RV 収縮機能障害を示しています。RVがひどく拡張している場合(RV / LVサイズ比> 1)、拡張期のRV壁の厚さが1 cmを超えたり、右心房が目に見える拡大したりするなど、根本的な慢性機能障害の兆候を評価します。(表現型6および7、 図7)。
      3. 心室中隔:拡張期の心室中隔の厚さを評価し、菲薄化、破裂、または肥大がないか確認します。RVの拡張が観察された場合は、LVへの心室中隔シフトを評価します。
      4. 左心室:左心室(LV)のサイズと機能を評価し、重度の拡張(表現型4および5、 図7)または重大な壁の肥厚(表現型3)を特定します。収縮期機能の大幅な低下を評価し、プロトコルのこの段階で視覚的に明らかな異常に焦点を当てます。重度の収縮期機能障害は、収縮期のLV空洞サイズの縮小が最小限またはまったくないこと、僧帽弁輪の著しい減少、および前僧帽弁弁尖の動きによって示されます。.
         注:壁の厚さが著しく増加する(同心円状肥大)は、空洞サイズの減少により血液量減少の評価を混乱させる可能性があります。.審査官は、オプションで収縮期および拡張期機能の定量的評価を行うことができますが、これらはこの特定のプロトコルの範囲外です。
   4. 心臓画像を確認した後、このデータを負荷前状態(IVC検査から)、容積許容値(例:上肺超音波のBラインの有無)、および患者の臨床状況に関する情報と統合します。この複合評価は、全体的な心血管の状態を判断し、その後の管理を導くのに役立ちます。これらの知見に基づいて、患者を特定心血管表現型に分類します(図7)。
   5. 分布性血行動態パターン (表現型 2) を評価するには、LV と RV の適切な拡張末期領域、RV と LV の両方での収縮性または過動的収縮機能 (収縮期の心室腔サイズの >50% の減少)、正常な収縮期肥厚 (>30%)、および僧帽弁輪と前僧帽弁弁尖の堅牢な動きを確認します。その他の機能には、適切な呼吸変動性を備えた正常なIVC直径と、肺超音波のAプロファイルが含まれます。
   6. 血液量減少性血行動態パターン(HD表現型1)については、次の指標を確認してください:LVとRVの拡張期末期領域は小さく、多くの場合、フラットなIVCを伴います。.
   7. 肋下心筋画像が慢性心血管疾患を示している場合(例:.、壁の厚さの増加、心房の拡大、重大な弁膜症、または運動低下)、できるだけ早く正式な相談心エコー図を取得します。.
3. 上肺画像の解釈²⁵
   1. 左右の肺にAラインおよび/またはBラインが存在することを確認します。AラインもBラインも表示されない場合は、プローブの向きと画質を再確認してください。A線またはB線がない場合は、プローブが胸膜に対して正しい角度に向けられていないことを示しています。
   2. 肺の滑りの存在を評価します。肺の滑りは、呼吸周期³⁴の間に2つの胸膜層が互いに相対的に横方向に移動することとして見られます。
4. 胸膜画像の解釈
   1. 左右の肺の胸水(または外傷患者の血胸などの他の過剰な胸水)の存在を評価します。滲出液が存在する場合は、所在をメモします。
   2. 直接的(すなわち、肺実質内の高エコー斑状として)またはより間接的(すなわち、脊椎の徴候または空域カーテンの喪失を通じて)見られる可能性のある、何らかの圧密の存在について評価する³⁵。

7.低血圧とEASy検査所見の一般的な病因

1. モニタリングと臨床状況
   1. 患者のバイタルサインや、モニタートレーシングや正式な心電図などの心電図データを考慮して、重度の頻脈、徐脈、または不整脈の新たな発症の存在を評価します。
   2. 重度の徐脈または心室頻拍、房室再入性頻拍、または急速な心室反応を伴う心房細動などの不整脈の新たな発症が認められた場合は、低血圧の他の原因を検討する前に、まずこれらを検討してください。.
   3. 画像を解釈し、低血圧の病因を評価する際には、病歴、現在の病気の性質、および最近の手術やその他の手順を考慮してください。単一のプロトコルで合理的に説明できるよりも多くのエッジケースがありますが、最近の外傷、腹部、骨盤、または胸部の手術、または重度の肺疾患の病歴には特に注意を払う必要があります。
2. 一回拍出量の評価
   1. 超音波検査評価により、平坦で崩壊するIVC(静脈還流不良)と小さな心室腔( 図7のHD表現型1と一致する)の血行動態パターンが明らかになった場合は、血液量減少による脳卒中量が少ないと考えてください。
      1. 場合によっては、静脈還流不良は血管内容積の減少自体以外の病因を持つことに注意してください。腹部内圧が上昇している患者(妊娠子宮、腹部コンパートメント症候群、腹腔鏡手術またはロボット手術中の過度の ?? など)では、腹腔内閉塞生理学を低回拍出量と低血圧の潜在的な原因として考えてください。.血液量減少症の診断をさらにサポートする肺Aラインの存在を確認します。
   2. 超音波検査評価で拡張した過剰なIVC(前方の流れが悪い)と拡張した重度の運動低下LVが明らかになった場合は、心原性ショック(ポンプの故障)の推定診断を下します。肺検査および/または単純な胸水でラインBの存在を確認します。これは、この診断をさらにサポートします。 図7のクラスター2の表現型を参照してください。
   3. 超音波検査評価で明らかなLV拡張のない過剰なIVCが明らかになった場合は、低血圧の潜在的な胸腔内閉塞の原因を迅速に評価して除外します。.これらには、心膜タンポナーデ、急性または急性から慢性の肺動脈、重度の弁膜症、緊張性気胸、自己PEEP、または大きな胸水または血胸が含まれる場合があります( 図7 および 図8を参照)。
      注: 上記の診断の多くは、大量の胸水の検出や緊張性気胸での肺の滑りの欠如など、検査の肺および胸膜部分に関する支持所見に関連している可能性があります。ショックや低血圧の閉塞性の原因は、血管内の容積状態に関係なく、IVCの最大直径と変動に大きな影響を与える可能性があります。.
3. 血管拡張状態/血管緊張
   1. EASy MAP検査で明らかに異常な超音波所見が明らかにならないにもかかわらず、患者が低血圧のままである場合は、動脈血管拡張状態を潜在的な診断として考えてください(図7、表現型2)。
   2. EASy MAP試験で特定された唯一の異常所見が、ポンプの故障を伴わない拡張したIVCであり、胸腔内閉塞の原因が除外されている場合は、血管拡張の診断を検討してください。IVC は、門脈体循環シャント留置の最近の病歴を持つ患者でも拡張する可能性があります。

図7:いくつかの一般的な心臓IVC/表現型と関連する疾患プロセス/臨床シナリオの概略図。 この数値は⁶から変更されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:珍しい表現型は、あまり特定されない。 この数値は⁶から変更されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

結果

EASyプロトコルを使用して低血圧の患者を評価する場合、成功した検査は、診断像(この場合は低血圧の根本的な病因)を、患者管理を直ちに導くのに十分な程度まで明確にする検査として広く定義されます。逆に、不合格となった試験は、経営陣の指導に役立たず、実行可能な推奨事項につながるのに十分な情報を提供していない試験です。EASy MAP検査を成功させるには、図 3、 図4、 図5、 図6、図 7に代表的な例を示すように、高品質のイメージングが不可欠です。逆に、質の低い試験(品質スコアが6<など)は、経営陣に信頼できるガイダンスを提供する可能性は低く、EASy MAP試験の失敗と見なすべきです。

EASy検査の成功と失敗の両方は、最...

ディスカッション

EASy MAPプロトコルは、急性の血行動態不安定性を有する患者の評価において臨床的に有用であり得るいくつかの超音波プロトコルの1つに過ぎない^37,38。しかし、多くのより複雑な試験とは異なり、EASy試験の核心は、その簡潔さと単純さであり、これにより、ユーザーはパターン認識¹⁸を通じてベッドサイドで多くの一般的な病状を迅速に特定することができる。パターン認識の強調により、初心者の超音波検査技師の初期トレーニングを実行する際の知識伝達が容易になります。また、EASy MAPは、Focus-Assessed Transthoracic Echocardioiography(FATE)³⁷などの他の検査と比較して、取得までのステップが少なく、新しい超音波検査技師の技術的な障壁と取得までの時間を削減します。

し...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
フェーズドアレイUltraosundプローブ	ミンドレイ	P4-2S	試験のすべてのコンポーネントに使用されるプローブ
ポータブル超音波装置	ミンドレイ	TE7	ポータブル/ベッドサイドPOCUSユニット
超音波ゲル	アクアソニック	PLI 01-08	水性超音波伝導ゲル