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方法論記事

不安定性を伴う変性腰椎椎間板疾患におけるマルチレベル斜め腰椎椎体間固定術

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DOI:

10.3791/67543

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2025年7月25日

 ,  ,  , 
1Division of Spine, Department of Orthopedic Surgery, Tan Tock Seng Hospital, National Healthcare Group, 2Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 3Rehabilitation Research Institute of Singapore, Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University

この記事について

サマリー

このプロトコルは、マルチレベル斜め腰椎椎体間固定術 (OLIF) の手術技術を段階的に提示し、最適な結果を達成するための重要なステップについて詳しく説明します。

要約

手術廊下の露出、椎間板スペースの準備、椎体間ケージの配置、その後の椎弓根スクリュー固定など、L2-L5 斜め腰椎椎体間固定術 (OLIF) の手術手技が紹介されます。この技術を実行するには、患者を放射線透過性テーブルの右側臥位に置き、L3-L4 椎間板腔の中央から 3-5 cm 前方に斜めの切開を行います。皮下脂肪を解剖した後、切開部と斜筋(外筋と内筋)の線に沿って外腹斜筋腱膜を切断し、腹横筋を筋線維の方向に沿って分割します。腹膜脂肪は、大腰筋が視覚化されるまで前方に穏やかに掃き出されます。次に、大腰筋を後方に引っ込めて、下にある椎間板空間を明らかにします。ガイドワイヤーがディスクに挿入され、続いてシーケンシャル拡張器と拡張可能なリトラクターが配置されます。レトラクターの位置を確認した後、弁輪切開術を行い、コブエレベーター、キュレット、下垂体ロンジャーを組み合わせて直交操作を用いて椎間板腔を準備します。透視法のガイダンスの下で、一連の試験が導入され、骨移植片代替物が詰められた最適なサイズのケージが椎間板腔に移植されます。同じ手順を 2 つの隣接するレベル (L2-L3、L4-L5) で繰り返し、創傷を層状に閉じます。患者を腹臥位にし、脊椎スクリューを配置して構築を完了します。この OLIF 処置を受けた 30 人の患者の結果が分析されました。平均椎間板の高さは 7.47 ± 2.3 mm で、術後には 10.9 ± 2.7 mm に有意に増加しました (p < 0.0001)。同様に、平均椎間板角は7.26°±6.2°から9.81°±4.1°に改善しました(p = 0.0065)。最終追跡調査では、椎間板の高さと角度の両方が維持され、満足のいく骨固定が行われ、仮性関節症やインプラントの失敗の症例はありませんでした。

概要

椎間板変性疾患は、腰痛 (LBP) の最も重要な原因の 1 つです1。椎間板の変性が進行すると、運動部分が不安定になり、狭窄が生じ、持続性腰痛 (LBP) や神経症状が引き起こされます。病気の初期段階は通常、保守的に治療されます。ただし、保存的管理に抵抗性の患者や神経学的悪化のある患者には外科的介入が必要です。固定術は、腰椎のこれらの症状を管理するための確立された治療選択肢であり、椎体間固定術は後方固定術よりも生体力学的に優れていることが証明されています2。長年にわたり、椎体間固定術には、後部、経椎間孔、外側、前部など、さまざまな方法があり、それぞれに長所と短所があります 3,4,5。マルチレベルの椎間板変性および不安定性の患者では、後方アプローチを使用する場合、広範な筋肉の解剖と傍脊髄筋の損傷が必要です6。同様に、前方アプローチを介したアクセスは、腹膜やその他の腹部内容物を通過するため、処置の全体的な罹患率を増加させます7。したがって、このようなマルチレベルの腰椎病変における理想的なアプローチは、罹患率を最小限に抑えて手術目標を達成し、これらの患者の全体的な長期手術結果を改善することです。

後方、経椎間孔、および前方のアプローチに加えて、腰椎への側方アプローチは、筋肉、軟部組織、および神経損傷を制限する貴重な代替手段と考えられています。側方技術には、エクストリーム ラテラル インターボディ フュージョン (XLIF) と斜め腰椎椎体間フレージョン (OLIF) が含まれており、どちらもマルチレベルの腰椎病状に便利です。斜め腰椎椎体間固定術 (OLIF) は、Hynes らによって最初に記述され、椎間板腔への低侵襲アクセスによりすぐに注目を集めました8。斜め廊下と呼ばれる大腰筋の前方の平面を利用して椎間板空間にアクセスし、腰椎レベル L2 から L5 に最適です。大きなフットプリントの前弯ケージを使用することにより、OLIF 手術で最適な前弯を達成できました。さらに、XLIF と比較して、OLIF は XLIF のような経大腰筋アプローチではなく前大腰筋アプローチを利用するため、腰神経叢損傷の発生率は低いと報告されています。ここでは、腰椎病変のある患者に対して日常的に実施されている手術について豊富な経験を持つ当センターで実施される L2-L5 OLIF の技術について説明します。

事例発表
ここで説明する手順は、右臀部痛および両側下肢神経根痛を伴う慢性腰痛を訴えた 55 歳の女性に対する OLIF 手術です。彼女は神経因性跛行の症状があり、歩行距離は500m未満でした。3か月以上の保存的管理にもかかわらず、症状の改善は見られませんでした。評価の結果、彼女の運動能力は四肢すべてで正常でしたが (医学研究評議会 [MRC] グレード: 5/5) が、L4 と L5 の両方の皮膚分節で両側の感覚の変化を示しました。腰椎のX線写真は、その頂点がL2-L3レベルにある変性腰椎側弯症を明らかにしました(図1A、B)。磁気共鳴 (MR) 画像法により、マルチレベルの腰椎椎間板変性症、L2-L5 狭窄症、および L3-L4 脊椎すべり症が明らかになりました (図 1C-G)。患者は日常生活動作に困難があり、保存的管理でも改善が見られなかったため、ロボット誘導低侵襲 (MIS) 後椎弓根スクリュー器具による L2-L5 OLIF (ステージ I) が実施されました (ステージ II)。マルチレベル OLIF の患者の考慮事項と技術的な説明を以下に説明します。

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プロトコル

この研究は、1964 年のヘルシンキ宣言に定められた倫理基準に従って実施され、シンガポールのナショナル ヘルスケア グループのドメイン特定審査委員会によって承認されました。

1. 術前の考慮事項

  1. 患者の選択
    1. X 線写真と MRI スキャンを使用して手順の実現可能性を評価します。
    2. 特に外科手術の初期段階にある外科医にとって、L4-L5 レベルでの OLIF の実行を困難にする可能性のある高い腸骨稜 (前後 X 線写真) を確認してください。
    3. 変性腰椎側弯症の患者では、変形の凸面と凹面をチェックします。
    4. 軸方向 MRI スキャンで、血管構造と大腰筋の間に適切な外科的回廊が存在することを確認します。
    5. 軸方向 MRI スキャンでは、特にこの技術を早期に導入した場合、かさばる大腰筋は引っ込めるのが難しい可能性があるため、大腰筋組織のサイズを探してください。このような場合は、筋弛緩薬の使用やより前方の切開を検討してください。
    6. 患者が麻酔科医によって評価された手術に適しており、外科的処置の資格があることを確認してください。
  2. 患者の準備
    1. 病院が定めた標準的な術前ガイドラインに従って、患者を洗浄し、ドレープします。
    2. 術後感染のリスクを減らすために、外科的切開の約30分前に抗生物質を静脈内投与します。
  3. 備品
    1. 手術中は、放射線透過性手術台、訓練を受けた技術者による高品質の透視装置、設備の整った装置を備えた神経モニタリングリード、電気生理学者の利用可能性を確保します。
      注:ワークフローには狭い手術廊下が含まれるため、手術用ヘッドライト(できれば拡大レンズ付き)をお勧めします。
    2. 次の器具とインプラントが利用可能であることを確認します: 適切なサイズのハンドヘルド リトラクター、管状リトラクター、ケージ サイジング トライアル、椎間 OLIF ケージ、同種移植片、骨移植片代替物 (例: 脱灰骨マトリックス [DBM]、骨形態形成タンパク質 [BMP])、および縫合糸材料を含むすべての必要な消耗品 ( 材料表を参照)。

2.外科的準備

  1. 麻酔
    1. 米国麻酔科学会 (ASA) の身体的健康分類に従って等級付けすることにより、患者の手術リスクを評価します。
    2. 必要に応じて、必要な静脈内カニューレを末梢静脈に確実に配置し、末梢アクセスが困難な場合は中心静脈ラインを配置するオプションもあります。
    3. 心電図、動脈圧モニター、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー、尿量モニタリング、体温モニタリングなど、麻酔セットアップ全体を準備して、処置全体で使用します。
    4. 手術のための気管内チューブ (ET チューブ) 挿管後に投与される全身麻酔 (GA) が理想的である選択の麻酔について麻酔科医と話し合います。
    5. 処置中は神経筋遮断を行わないでください。
  2. 患者の位置
    1. 患者を手術台の後縁近くの右側臥位に置きます(図2A)。
    2. 腋窩ロールを右外側胸壁の下に置き、腕と脚の間に柔らかい枕を置きます。
    3. 下肢を伸展して、大腰筋の緊張を軽減します。
    4. 肩、脚、腸骨稜の高さで横向きの位置で患者を手術台にストラップで固定します(図2B)。
  3. 手術部位のマーキング
    1. True APおよび側方透視画像用のCアームを持参します。
    2. True APビューでは、Cアームを棘突起の中心に配置し、ペディクルは両側に対称的に見えます。
    3. 真の側面図で、Cアームを床に対して垂直に配置し、エンドプレートを1本の線として明確に視覚化します。
    4. 腰椎変性脊柱側弯症の場合は、各レベルで C アームを調整して、真の AP と側面図を取得します。
    5. 透視画像が得られたら、横方向のCアーム画像ガイダンスを使用して、手術するレベルに対応する皮膚切開をマークします(図3A)。
    6. 側面図で、手術用椎間板レベルの前部、中央部、および後部の境界をマークします。
    7. L2-L5レベルで椎間板腔の中央から約3〜5cm前方の切開部位に印を付けますが、これはレベル、大腰筋の形態、および患者の体型によって異なる場合があります。かさばる大腰筋を持つ大きめの患者の場合は、L4-L5レベルで4〜5cm前方の切開に印を付けます。L2-L3の場合、肋骨がより前方の切開で露出を妨げる可能性があるため、前方にマーキングしすぎないようにしてください(図3B)。
    8. 切開部を斜めにマークすると、前方に伸ばすことができ、まれに腹部または血管の手術が必要になる場合に有益です。
    9. 解剖学的参照のために腸骨稜に印を付けます。

3. 手術

  1. 外科的曝露
    1. ベースラインの神経モニタリング記録を実行し、皮膚のマーキングに沿って皮膚を切開し、指の解剖を使用して皮下組織を解剖します。
    2. 電気焼灼を使用して、皮膚切開に合わせて外腹斜筋膜を切断します。次に、腹斜筋(外側/内側)と腹横筋をそれぞれの筋線維の方向に沿って分割します(図4A-C)。
    3. これらの筋肉を層状に引っ込めて、後腹膜脂肪を露出させます(図5A)。さらに指の解剖を続けるか、ハンドヘルド リトラクターを使用して解剖します。
    4. 鈍的解剖を使用して腹膜を前方および尾側に掃き、前縁を大腰筋に露出させます(図5B)。大腰筋からすべての脂肪が取り除かれたら、大腰筋をそっと触診し、ハンドヘルドリトラクターを使用して後方に引っ込めます。
    5. 筋肉の下のL3-L4椎間板を視覚化します(図5C)。長いガイドワイヤーをディスクスペースに置き、その上にシーケンシャル拡張器を置きます(図5D)。
  2. リトラクターの配置と椎間板の準備
    1. 拡張可能なリトラクターブレードをその上に置いて、拡張器とガイドワイヤーを交換します(図6A)。
    2. リトラクターを手術台に固定し、剛性の高い関節アームと調整可能なヒンジを使用します。APと側方透視法を使用して、適切なディスクスペースでのリトラクターブレードの位置を確認します(図6B、C)。
      メモ: AP ビューで、ディスクレベルに対するブレードの位置を確認します。側方透視画像で、椎間板空間内のブレードの後縁の相対位置を確認します。器具が手術廊下を通過する際の干渉を防ぐために、ブレードを患者に対して斜めに配置します。さらに、リトラクターブレードをターゲットのディスクスペースと平行に位置合わせします。
    3. 柄の長いナイフで弁輪切開を行います。
      注:弁輪切開術の後部境界は、椎間板の後縁に対するリトラクターブレードの後縁の位置によって決まります。
    4. Kerrison rongeurを使用して、椎間板縁の外側骨棘を除去します。
    5. コブのエレベーターを導入し、患者に垂直なエンドプレートに沿ってゆっくりと移動します(直交操作)(図7A、B)。骨のエンドプレートを侵害することなく、上端板にはストレートコブエレベーターを使用し、下端板の準備には湾曲したエレベーターを使用します。コブのエレベーターを前進させて、あまり力を加えずに反対側の環をブリーチします。
      注:このステップは、前後透視ガイダンス下でのみ実行してください(図8A)。
    6. 下垂体ロンジャーですべての椎間板材料を取り除き(図8B)、軟骨終板を慎重にキュレットして、下にある骨の終板を侵害しないようにします(図8C)。椎間板の準備プロセス全体を通じて、椎間板腔の前後の境界を評価します。
  3. ケージの挿入と閉鎖
    1. ディスクスペースとエンドプレートを準備した後、X線透視のガイダンスの下でシリアルサイザーを導入し、ディスクレベルに最適なサイズに注意します(図9A、B)。
    2. ケージイントロデューサーを使用して、同種移植片/ DBMおよびBMPで満たされた適切なサイズのOLIFケージをディスクスペースに挿入します(図10A-D)。ディスクスペースが著しく崩壊している場合は、エンドプレートの損傷を避けるために、スライダーを使用してケージを導入してください。
      注:ケージは、透視ガイダンス下で「直交」方式で導入する必要があります。椎骨終板の縁に沿ってまたがる椎間板空間の長軸に沿ってケージを配置します。
    3. 透視画像を撮影して、リトラクターを次のレベルに移動する前に、ケージの中央配置を確認します(図11A)。
    4. L4-L5およびL2-L3ディスクレベルで示されているように、ガイドワイヤーのドッキングからケージの配置まで、他の計画された手術レベルで同じ手順を繰り返します(図11B-E)。
    5. リトラクターを取り外し、最終的な透視画像を取得して、APビューと側面ビューの両方ですべてのケージの配置を確認します。
    6. 神経モニタリングセットアップを使用した運動刺激による神経完全性を評価します。
    7. 必要に応じて、バイポーラ電気焼灼と止血マトリックスを使用して徹底的な止血を実現します。
    8. 椎体の外側に柔らかいインナーチューブを備えたドレーンを置き、創傷閉鎖を行います。
      注:これは、3つ以上のレベルで操作されたすべてのケースに対して行われます。
    9. 外斜筋膜、皮下脂肪、真皮層、そして最後に皮膚から始めて、傷を層状に閉じます。ケージを配置した直後に、全体的な手術期間、失血、その他の要因を念頭に置いて、手術の第 2 段階を検討してください。手術の第 2 段階では、都合の良い方法で椎弓根スクリューを配置するために患者を腹臥位に配置します。
      注: この患者では、ロボット支援を使用して椎弓根スクリューが留置されました。私たちの技術は、スクリュー配置に関する確立されたガイドラインに厳密に準拠しているため、スクリュー配置を説明する一連のステップはここでは説明しません。

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結果

上記の患者では、第1段階の全体的な手術時間は2時間であり、推定失血量は100mL未満でした(表1)。手術の第 2 段階は、ロボットによるガイダンスによりスクリューの配置が容易になり、低侵襲手術となったため、すぐに完了しました。仰臥位および立位の脊椎全体のレントゲン写真が撮影され、ケージとネジの位置は満足のいくものであることが判明しました。手順の後、翌日動員が開始されました。低侵襲アプローチであったため、術後の痛みは非ステロイド性抗炎症薬で管理され、オピオイド鎮痛薬は必要ありませんでした。補助モビライゼーションは処置の翌日に開始され、患者には忍容性が良好でした。体幹筋強化運動は、訓練を受けた理学療法チームによって手術後 1 か月から開始されました。患者は 3 か月以内に完全な機能回復を達成し、その後の術後期間は平穏でした。手術の 3 年後に実施された追跡 CT スキャンでは、インプラント関連の合併症のない固形固定が確認されました。

当施設では、症候性変性腰椎変形患者様に対して、後方経皮的スクリュー固定と組み合わせたOLIF処置を日常的に行っています。...

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ディスカッション

OLIF 手術は、不安定性、狭窄、成人の変形などのさまざまな腰椎病変の管理において、過去 10 年間で人気が高まっています9。脊柱管の間接減圧を達成し、椎体間固定のためのより広い表面積を提供し、神経孔を広げ、脊椎のアライメントを矯正します10。これらすべての外科的目標は、OLIF を使用した低侵襲 (前腰筋) アプローチを使用して効率的に実現できます。経椎間孔腰椎椎体間固定術 (TLIF)、後腰椎椎体間固定術 (PLIF)、極外側腰椎椎体間固定術 (XLIF)、前腰椎椎体間固定術 (ALIF) などの他の固定術と比較して、軟部組織の破壊の程度が低く、失血と外科的罹患率が最小限に抑えられます 11,12,13.TLIF と PLIF は神経構造の直接減圧を可能にしますが、欠点としては、収縮中の...

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開示事項

著者は開示するものは何もありません

謝辞

著者らは、すべての OLIF 症例を支援し、JoVE のこの OLIF 症例のデモンストレーションに協力してくださったタン トック セン病院のすべての手術室スタッフ、看護師、技術者に心から感謝します。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
ユニバーサルジョイント付きアドオンアームメドトロニック10042177拡張可能なリトラクターをクランプに取り付けるための金属製アーム
ヨーン付きペンフィールド #4メドトロニック9569650ディスクから残存軟部組織を動員し、輪状
アーム蛍光鏡をシーメンス外科手術
中に術中のレントゲン写真を提供するカスカディア ラテラル 22*50*10 mm/8ºストライカー6101-2225010LL8-G2ディスクスペースに挿入された OLIF 椎体間ケージ。8º 前弯角を指します
カスカディア ラテラル 22*50*8 mm/ 8ºストライカー6101-2225008LL8-G2ディスクスペースに挿入された OLIF 椎体間ケージ。8º 前弯角
キュレット、サイズ 5、角度付きメドトロニック3280017椎骨終板を準備するには
解剖ブレード、17 cmメドトロニック10045377ディスクの輪状を切断するための長いハンドル付きブレード
弾性接着剤綿クレープ 10 cm * 4.5 mConvi931 624患者を手術台に固定するには、10 cm * 4.5 mはサイズを指します
フォーリーカテーテル 14 FrBard123614CE手術中の膀胱ドレナージ用のシリコーンエラストマーコーティングカテーテル、14 Frはサイズを指します
ガイドワイヤー、鈍い、450 mmメドトロニック75700450レベル確認と管状拡張器の配置のために輪に穴を開
フューズ骨移植片メドトロニックP000058融合を助けるために椎体間ケージに配置される組換えヒト骨形態形成タンパク質-2
METRX、拡張器 10.6 mmメドトロニック9561421リトラクターを配置するためのシーケンシャル ダイレーター、10.6 はサイズ
METRX を指し、拡張器 16 mmメドトロニック9561422リトラクターを配置するためのシーケンシャル ディレーター、16 は
METRX、拡張器 20.8 mmメドトロニック9561424を指します。レトラクターを配置するためのシーケンシャル拡張器、20.8
サイズMETRXを指し、拡張器5.3 mmメドトロニック9560420トラクターを配置するためのシーケンシャル拡張器、5.3
Monocryl plus、3-0EthiconMCP427Hポリグレカプロン抗菌コーティング縫合糸材料、3-0
NIM-Eclipse E4Medtronic中神経モニタリング用
パドルシェーバー、10 mmメドトロニック2941610エンドプレートをクリアし、ディスクの高さのサイズを決定するには
パドルシェーバー、12 mmメドトロニック2941612エンドプレートをクリアし、ディスクの高さのサイズを決定するには
ドルシェーバー、8 mmメドトロニック2941608エンドプレートをクリアし、ディスクの高さのサイズを決定するには
下垂体ロンジャー、6 * 14、ストレートメドトロニック3280001ディスクスペースの準備中にディスク材料を取り除くために、6*4はサイズを指します
クイックコネクトハンドル、光源メドトロニック10042129QL管状リトラクターからディスクへのより良い照明を確立するには
シャフトクランプアダプターへのクイック接続メドトロニック10042165リトラクターブレードをリトラクターアセンブリに取り付けるには
ルクランプメドトロニック10041903ACL金属製のアームを手術台に取り付けるには
リトラクターアセンブリメドトロニック10042138Q丸みを帯びたブレードを取り付けられた手術アームに取り付けるには
丸い尾翼ブレード、11 cmメドトロニック10045451管状拡張器を収容するための遠位丸いブレード
い頭側ブレード、11 cmメドトロニック10045431管状拡張器
を収容するための近位丸みを帯びたブレードスラップハンマーメドトロニック9074002サイザーとケージをディスクスペースに押し込むには
レートコブ、10 mmメドトロニック2942035ディスクアタッチメントを取り外し、対側の輪を切開するには
外科用ブレード、10Swann-Morton201皮膚切開を行うには、10 サイズを指します
Vicryl プラス、1EthiconVCP486Hポリグラクチン編組吸収性縫合糸、抗菌縫合糸、1
サイズVicryl、2-0EthiconJ589Hポリグラクチン未染色編組吸収性縫合糸、2-0はサイズを指します
バC鮮明に視覚化する カップける インサイズ はリはサイズはサイズを参照します 術 パ レー 丸 ストは

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