腹腔鏡下脾臓部分切除術におけるマイクロ波アブレーションの応用

サマリー

腹腔鏡下脾臓部分切除術の使用は、手術中の出血のリスクが高いため、制限されています。そこで、腹腔鏡法とマイクロ波アブレーションを組み合わせた術法を導入し、術中出血の問題を解決します。

要約

脾血管腫は、脾臓腫瘍の最も一般的な病理学的分類であり、その外科的適応と治療については議論の余地があります。以前は、開腹脾臓摘出術は通常、脾臓腫の治療に使用されていました。腹腔鏡技術の急速な発展に続いて、低侵襲治療に対する人々の要求は徐々に増加し、腹腔鏡下脾臓摘出術は徐々に主要な治療法になりました。しかし、脾臓機能のより深い研究を通じて、部分的な脾臓摘出術は術後の血小板血症の発生を減らし、体の生理機能への副作用を減らすことができることがわかりました。しかし、特殊な解剖学的構造のため、脾臓部分切除術中の出血の発生率はより大きくなります。そのため、手術時には脾臓の血管の一部を切除し、マイクロ波アブレーションを併用することで、術中出血の問題を完全に解決しました。腹腔鏡下脾臓部分切除術とマイクロ波アブレーションの組み合わせは、低侵襲治療の要件を満たすだけでなく、術中出血のリスクも軽減するため、臨床応用と普及に値します。

概要

良性の脾臓病変は一般的に外科的介入を必要とせず、定期的なフォローアップが中心です。直径が40mm以上になったり、臨床症状を呈した場合に手術の適応となります¹。良性の脾腫瘤病変の場合、脾臓全摘出術が手術の主力であり、腹腔鏡下脾臓全摘出術(LTS)は長い間標準的な外科的処置と考えられてきました。開腹手術に対するこの技術の利点は議論の余地がありません².しかし、脾臓全摘出術は、免疫力の低下、静脈血栓症、圧倒的な脾臓摘^出術後の感染症などの合併症を引き起こす可能性があり^3,4,5、患者の予後に大きな影響を与えます。脾臓の機能と解剖学の詳細な研究により、脾臓機能の一部を保持する腹腔鏡下部分脾臓摘出術 (LPS) が臨床診療で広く使用されてきました ^6,7、しかし、良性脾臓腫瘍に対して LPS が LTS よりも優れているかどうかについては、まだコンセンサスが得られていません。脾臓組織はもろく、縫合がはるかに困難であるため、LPSは^LTS8よりも出血のリスクが高くなります。したがって、術中出血をどのように減らすかは、LPSの実施における重要な問題です。

マイクロ波アブレーション(MVA)は、標的組織の局所温度を60°C以上に急速に上昇させることにより、生命を脅かす出血を制御するために使用できます。 これは、さまざまな固形腫瘍針生検および腹腔鏡下肝切除術9,10,11,12,13における止血の手段として使用されています。現在、MVAによるLPSの報告はまだほとんどありません。

本研究では、腫瘍が位置する領域の血流を遮断し、その後MVAを用いて虚血線の平面で脾臓組織を凝固させることでLPSを行い、最終的に手術を成功裏に完了しました。このアプローチにより、脾臓機能がある程度維持され、術中の失血が減少するため、脾臓摘出術後の術後合併症率が低下します。

ケースプレゼンテーション:患者は48歳の女性で、7年以上にわたって左上腹部の痛みを訴え、高血圧の病歴があり、腹部手術の既往を否定していました。外部病院での上腹部のコンピューター断層撮影(CT)および造影スキャンでは、脾臓にわずかに低密度の結節があり、血管腫と見なされる可能性が高かったことが示されました。

診断、評価、計画:
入院後、上腹部の超音波検査とMRI検査を行い、脾臓腫の予備診断を行いました。患者の腫瘍径が5cmを超え、腹痛を伴うことを考慮して、脾臓の部分切除術が計画されました

プロトコル

このプロトコルは、済南大学第一付属病院の医療倫理委員会の基準と要件を満たしており、患者のインフォームドコンセントが得られています。

1. 術前検査

1. 術前CTまたはMRIに従って、腫瘍と腫瘍に供給する血管(脾動静脈枝)の位置とサイズを決定し、切除範囲とマイクロ波アブレーション面を計画します。ここでは、手術前にMRIのみを行い(図1)、腫瘍は脾臓の下極に位置し、脾臓動脈の下極の枝から供給されていると判断されました。
2. 次の選択基準を使用してください: 18-75 歳;術前の画像検査では、脾臓の良性占有が示され、脾臓占有塊の直径が 5 cm ≥であるか、腹痛や膨満感などの臨床症状と組み合わされています。腫瘍は脾臓の上極または下極に限局しており、脾動静脈血管には関与していません。
3. 次の除外基準を使用してください:血液系関連疾患の病歴。他の原因(門脈圧亢進症、膵臓疾患、マラリア、脾臓破裂、脾臓悪性腫瘍など)によって引き起こされる脾臓病変。

2. 麻酔と術前準備

1. 全身麻酔には気管内挿管を使用します。同時に、超音波ガイド付きの7Fr静脈カテーテルを配置するための内部頸静脈穿刺を行い、動脈圧検出用の21G動脈留置針で橈骨動脈を穿刺します。
2. 16Fr胃管と16Fr尿管を留置します。手術の30分前に抗生物質(ラトキセフ1g)を投与し、感染予防を図ってください。
3. 患者を右に傾けて横になり、頭を足より上にし、下肢を50°〜60°広げます。 術中の状況に応じて、時間内に位置を調整してください。

3. 外科的処置

1. オペレーターの位置:最初の外科医は患者の右側に立ち、2番目の外科医は反対側に座り、カメラオペレーターは脚の間に立ちます(図2)。
2. トロカールの穴のレイアウト:気腹圧を12mmHgに設定し、維持します。5穴法を使用して、下部の臍縁に10mmの観察穴を設置し、30°腹腔鏡を埋め込みます。右臍傍直腸筋線の高さに 12 mm の一次手術穴を、肋骨縁の下の右鎖骨中央線、肋骨縁の下の左前腋窩線、および左臍腹筋の水平に 5 mm の補助手術穴を設定します。手術中は、トロカールの位置を調整したり、必要に応じて数を増やしたりしてください。
   注:4穴法の場合、観察穴はまだ臍の下端にあります。剣状突起を臍帯と左前腋窩線の臍帯レベルにそれぞれ接続する線の中点に 2 つの 10 mm の一次手術穴を確立します。鎖骨中央線の臍の高さに5つの5mm補助手術穴を設定します。
3. 手術
   1. 超音波ナイフで左胃結腸靭帯を開き、胃脾靭帯を分離して脾臓ポータルを明らかにします(図3A)。胃脾靭帯を解剖しながら、短い胃動脈を結紮することに注意を払います。
   2. 脾臓茎の下極枝を分離し、次にHem-o-Lokクランプでそれらを結紮します(図3B-C)。必要に応じて、脾臓動脈を切開して、腫瘍に供給している血管の枝を見つけます。
   3. 脾の血管腫を明らかにします(図3D)。脾結腸靭帯(脾臓の下部外側、 図3E)と脾腎靭帯(脾臓の後ろ、 図3F)を分離して、ターゲット領域を完全に解放します。
   4. 正常な脾臓組織と血液供給が不足している画分との間の虚血線を特定します(図3G)。
   5. 経皮的マイクロ波アブレーション針を挿入し、虚血線に沿って段階的に、そして徐々に、60-80 Wの電力でマイクロ波アブレーションによって脾臓組織を凝固させます。アブレーションあたりの時間は約3分です。針の先端が脾臓実質を貫通していないこと、およびアブレーション領域が同じ平面にあることを確認してください。
   6. 脾臓を凝固ゾーンに沿って分割します(図3J)。脾臓切片の出血をチェックし、残存脾臓の血液供給を観察します(図3K)。
   7. 脾窩ドレナージチューブ(図3L)を配置し、拡張された臍の切開から脾臓腫瘍標本を取り出します。レイヤード縫合糸を使用して外科的切開部を縫合し、手術は終了します。

4. 術後の処置

1. 脾臓腫瘤標本に対してH&E染色および免疫組織化学染色(IHC)を行い、診断を確定します。
2. 手術後1^日目、3^日目、7^日目 に血液サンプルを再確認し、その後毎週血液検査を受けてください。持続的に上昇した血小板が見つかった場合は、アスピリンを使用してください。.感染を防ぐために、手術後3日間は抗生物質を継続します。通常、手術後1〜2週間の入院となり、手術後1ヶ月後に腹部CTを用いて再検査を行います。

結果

腫瘍を含む脾臓の下極を約3時間で切除し、100mLの出血を伴った。患者は、膵臓漏出、腸漏出、脾液貯留、門脈血栓症などの合併症なしに回復しました。

H&EおよびCD34 IHC染色を使用して、限局性梗塞を伴う脾血管腫としての術後病理を決定しました(図4A-C)。

退院後、患者は毎週の血球数の再検査のために病院に戻り、手術後2週間で血小板のピークは7.24 x 10¹¹細胞/Lでした。静脈血栓症を予防するためにアスピリンの経口投与を開始し、その後、血小板数は徐々に減少しました(表1)。アスピリンは、血小板レベルが正常に戻ったときに手術の1か月後に中止されました。手術の1か月後に腹部コンピューター断層撮影(CT)は、良好な残存脾臓血液循環を示しました(図4D-4F)。MRIは財政的な問題から手術後に再検査されませんでした。

図1:MRI画像 (A-D) 脾臓下極に豊富な血液供給を持つ腫瘤が見つかり、これは血管由来腫瘍と考えられていました この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図2:トロカールの配置。 5穴工法を採用し、図に示す特定のパンチング位置を使用します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:手術のステップ(A)左胃結腸靭帯と胃脾靭帯を開きます。(B、C)脾臓の下極血管を解離し、結紮します。(D)脾臓の下極の血管腫を明らかにします。(E)脾結腸靭帯を分離します。(F)脾臓と腎臓の間の靭帯を分離します。(G)虚血線を観察します。(H、I)アブレーションを開始します。(J)脾臓を切断します。(K)脾臓の断面を調べ、残存脾臓の血液供給を評価します。(L)インドレナージチューブ。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:病理標本 (A) 腫瘍外観画像、スケールバー=1 cm. (B) H&E染色画像、スケールバー=10 μm. (C) CD34 IHC染色画像、スケールバー=10 μm. (D-F) 手術後のCT画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

	術前	術後1日	術後3日	術後7日	術後2週間	術後3週間	術後1ヶ月
血小板数 (PLT)	2.61 x 1011 セル/L	2.74 x 1011 セル/L	3.51 x 1011 セル/L	5.02 x 1011 セル/L	7.24 x 1011 セル/L	6.13 x 1011 セル/L	3.35 x 1011 セル/L

表1:患者の血小板数。

ディスカッション

適切なケースを選択することは、LPSの開発を成功させるための第一歩です。個人的な経験と文献報告に基づいて、次の適応症^14,15を要約します:(1)腫瘍は脾臓の上極または下極に位置し、脾臓の丘から離れています。(2)腫瘍と周囲の組織との間に深刻な癒着はありません。(3)保持された脾臓の容積は、元の容積の少なくとも25%でなければなりません。(4) 凝固障害がない。

脾臓への血流が豊富なため、切除時には多数の脾椎弓根血管や実質内血管を治療する必要があり、腹腔鏡手術の経験が豊富に必要です。LPSのリスクは非常に高く、この手法の人気は限られています。従来のLPSは、通常、脾臓ハイラムの露出を伴い、続いて、脾臓腫瘍が位置する上極または下極動静脈血管の結紮、および虚血線^16,17に沿った脾組織の切断を伴います。脾臓が切断されたときの出血を制御することは、LPSの開発における重要な問題となっています。ある研究では、虚血線の内側1cmの平面に沿った脾臓解剖が術中出血を効果的に減らすことができることがわかりました¹⁸。脾肢体幹の一時的な閉塞は、LPS¹⁹ では安全で、実行可能で、再現性のある技術と見なされています。Wangらは、腹腔鏡下双極高周波装置²⁰を使用して無血実質脾臓摘出術を行った。ラジオ波焼灼術は、脾臓部分摘出術における術中出血を減らすための安全で、簡単で、効果的な技術であると考えられています^21,22。脾臓部分切除術では、止血を補助するための熱アブレーションにより、手術中の失血を最小限に抑えることができます²³。術中出血を制御する方法はたくさんありますが、これらの方法の有効性は臨床現場でさらに検証する必要があります。

したがって、LPSにMVAを適用するという特別な止血方法をお勧めします。ラジオ波焼灼術と比較して、MVAは熱効果が高く、固形腫瘍の治療によく使用されます。腹腔鏡下肝切除術を支援するためのマイクロ波アブレーションの適用は広く報告されていますが、LPSを支援するためのMVAの適用はまだほとんど言及されていません。

MVAを使用すると、術中に脾椎弓根血管の事前遮断を回避できるため、残存脾臓への虚血再灌流障害が軽減されます。術中では、同じ平面でのマルチポイント穿通アブレーションを使用して、正常な脾臓組織と虚血部分との間に凝固ゾーンを形成します。脾臓を切断すると、出血は実質的にゼロになります。

もちろん、このテクノロジーにはいくつかの欠点があります。出血を止めるために過剰なエネルギーが使用され、その結果、壊死性実質組織縁が広い領域になる可能性があることが文献で報告されています²⁴。アブレーション針の不適切な使用は、周囲の組織や臓器に熱損傷を与える可能性があります。したがって、外科医は、この手順を成功させるためにMVA技術の広範な経験を蓄積している必要があります。

マイクロ波アブレーションをLPSの補助として使用する場合、次の点に注意する必要があります:まず、手術前にCTまたはMRIに基づいてアブレーションルートを事前に計画します。次に、脾臓のサイズと厚さに応じて注入深度を制御し、各アブレーションの時間を計算して正確なアブレーションを実現します。第三に、アブレーション針を使用して脾臓を貫通するときは注意を払い、手術中に周囲の組織に損傷を与えないように針先の位置に注意を払います。最後に、針の出血を避けるために、アブレーション針を引き抜きながら針路アブレーションを行います。

結論として、MVA 支援 LPS は安全で実現可能ですが、術後合併症を減らし、患者の転帰を改善するためには、患者の選択基準のさらなる改訂とアブレーション技術の改善がまだ必要です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
10-mm トロカール	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
12 mm トロカール	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
5 mm トロカール	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て気
腹針	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
および灌漑チューブ	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	滅菌、乾熱滅菌、再利用可能
超高調波メス	慶Maikewei Medical Technology Co.、LTD	QUHS36S	滅菌, エチレンオキシド滅菌, 使い捨て
水冷マイクロ波アブレーションプローブ(使い捨て)	南京バイキング九州医療機器R&。D Center	MTC-3CA-II19	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て

吸引重