門脈圧亢進症による脾臓亢進症および食道静脈瘤出血に対する心膜血管血管新生を伴う腹腔鏡下脾臓摘出術

サマリー

腹腔鏡技術の急速な進歩に伴い、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生を組み合わせた低侵襲の利点がますます明らかになっています。これに関連して、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術を並行して実施するためのプロトコルを提示します 門脈圧亢進症に起因する脾臓過多症と食道静脈瘤出血を治療します。

要約

門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓過敏症と食道静脈瘤出血は、非代償性肝硬変の一般的で深刻な合併症です。近年、薬物、内視鏡検査、脾動脈塞栓術、経頸静脈肝内門脈シャント術、肝移植など、さまざまな治療法が広く適用されるようになったため、門脈圧亢進症の治療における手術の役割は徐々に減少し、外科的治療の適応症がより厳密に定義されるようになりました。しかし、中国の臨床診療によれば、門脈圧亢進症の外科的治療は、他の治療法では完全に置き換えることができない重要な役割を依然として果たしています。実際、門脈圧亢進症の外科的治療は、中国のあらゆるレベルの病院で広く行われており、多くの命を救っています。脾臓摘出術と心膜血管新生術(SPD)の組み合わせは、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症と食道静脈瘤出血を治療するための最も一般的な外科的方法です。長期的な臨床診療により、SPD は脾臓機能亢進症および食道静脈瘤破裂および門脈圧亢進症による出血に対する安全で効果的な治療法であることが証明されています。腹腔鏡技術の急速な発展に伴い、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術(LSPD)を組み合わせた低侵襲の利点がますます明らかになっています。ただし、LSPDの成功したパフォーマンスは、主に外科医のスキルと習熟度にかかっています。これに関連して、この記事では LSPD の詳細な手法について説明します。

概要

中国は肝炎の症例数が多く、肝炎患者はしばしば肝硬変を発症します¹。門脈圧亢進症は、肝硬変の一般的な合併症^です2,3。一般的な臨床症状には、脾腫、脾臓亢進症、腹水、門脈全身側副循環、および門脈性高血圧性胃腸症^{が含まれます3,4,5}。食道静脈瘤と胃静脈瘤の破裂と出血は、非代償性肝硬変の最も重要な合併症であり、主要な死因です ^6,7,8。

近年、薬物療法、内視鏡検査、脾動脈塞栓術、経頸静脈肝内門脈シャント術、肝移植術など、さまざまな治療法が広く使用されるようになったため、門脈圧亢進症の治療における手術の役割は徐々に減少し、外科的治療の適応はより厳しく制限されるようになりました6,9,10,11,12,13 .しかし、門脈圧亢進症、特に心膜血管新生術(SPD)と組み合わせた脾臓摘出術の外科的治療の長年の使用は、多くの命を救い、中国で不可欠な役割を果たし続けています^14,15。長期の外科的実践により、SPDは安全で効果的であり、再出血や肝性脳症の発生率が低いことが示されています6,9,14,15,16。

低侵襲手術の普及と腹腔鏡技術の進歩により、腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術 (LSPD) の組み合わせは、すでに臨床診療に適用されています 17,18,19,20,21。しかし、LSPDは、外科医の技術力に対してより高い要求を課します。これを考慮して、この記事では、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症と食道静脈瘤出血の治療におけるLSPDの詳細な技術を提供します。

プロトコル

2012 年 10 月から 2022 年 9 月の間に LSPD を受けた合計 8 人の患者がこの研究に含まれました。手術は、済南大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。研究に必要な消耗品と機器は、 材料表に記載されています。

1. 選定基準

1. 門脈圧亢進症による脾腫(脾臓の直径が12cmを超える)および脾臓亢進症(血小板数が75×10⁹ / L未満)の患者を含めます。
2. 上部消化管出血の病歴があり、保存的治療に対する反応が悪い患者を含めます。
3. Child-Pugh グレード A または B⁶ の肝機能を持つ患者を含めます。

2. 除外基準

1. Child-Pugh グレード^{C 6} の肝機能、または肝性脳症、重度の黄疸、重度の凝固機能障害、および大量の腹水のある患者は除外します。
2. 主門脈、脾静脈、および上腸間膜静脈の広範な血栓を有する患者は除外します。
3. 心臓、肺、腎臓、およびその他の重要な臓器機能障害のある患者を除外します。
4. 全身麻酔または気腹に耐えられなかった患者は除外します。

3. 術前準備

1. 肝臓および腎機能検査、全血球計算、凝固機能検査、血液型分類、クロスマッチングなどの術前血液検査を実施します。
2. 手術前に、心電図、胸部X線、心血管および肝胆道カラードップラー超音波、および上腹部のコンピューター断層撮影(CT)を行います。

4.外科技術

1. 患者と外科医の位置
   1. 気管挿管と全身麻酔(施設で承認されたプロトコルに従って実施)の後、患者を仰臥位にして脚を45°から60°広げます。ポビドンヨード溶液を使用して定期的な消毒を行います。
   2. 外科医が患者の右側に配置され、アシスタントが左側にいて、内視鏡ホルダーが患者の脚の間に配置されていることを確認します。外科医の位置は、個人の習慣に応じて調整することができます。
2. 肺炎の確立とトロカールの配置
   1. 臍の下10mmの縦方向に切開し、気腹針から炭酸ガスを注入し、腹圧を12mmHgに保ちます(図1)。
   2. 10 mmのトロカールと腹腔鏡を臍の下に挿入します。腹腔鏡による直接可視化の下で、12 mm のトロカールを左右の中央腹部にそれぞれ配置します。続いて、5 mmのトロカールをそれぞれ左上腹部と右上腹部に配置します(図1)。
3. 脾動脈結紮術
   1. 超音波高調波メスを使用して、胃結腸靭帯と胃脾靭帯を切開します(図2A、B)。左胃小骨血管と短胃血管を結紮して切断し、小大網嚢と膵臓を露出させます(図2C)。
   2. 膵臓の上縁で後腹膜を切開します。脾動脈を解剖し、結紮します(図2D)。
      注:脾動脈結紮後、脾臓の表面色は虚血性変化となり、脾臓摘出術中の出血を減らすのに役立ちます。
4. 脾臓摘出術
   1. 脾臓の下極から始めて、脾結腸靭帯を切断します(図3A)。脾臓の下極を腹側に持ち上げ、脾腎靭帯を切断します(図3B)。
   2. 脾臓の茎の近くで、膵臓の尾を脾の茎から分離します。脾臓の上極の近くで、脾腎靭帯を切断します(図3C)。
      注:この時点で、脾臓は完全に自由です。
   3. カートリッジ(高さ2.6mm、長さ60mm)を備えた直線ホチキス止め装置を使用して脾臓茎を切断します(図3D)。
      注:脾臓茎を切断するときは、膵臓尾部の損傷を防ぎ、手術後の膵臓の漏れを防ぐために注意してください。
5. 心膜血行再建術
   注: 左胃管および短胃血管の血管血行再建術は、前のステップで行われています (図 2A、B)。
   1. 胃を持ち上げて頭側に向かって引きます。胃の後ろにある左胃血管を解剖して露出させます。左胃血管を結紮して切断します(図4A)。
   2. 胃の後壁を噴門に向けて解離します。後胃血管を結紮して切断します(図4B)。
   3. 胃を左下に向かって引っ張ります。噴門の小大網と前漿膜を切開します。.
   4. 胃壁に入る胃冠状静脈の枝を解剖して露出させます。冠状静脈の胃枝を結紮して切断します(図4C)。
   5. 横隔膜下前食道漿膜を切開します。下部食道を6cm以上の長さで解剖し、解離します。下横隔血管と冠状静脈の食道枝を結紮して切断します(図4D、E)。
      注:冠状静脈の異常に上部食道枝が存在する可能性に注意してください。存在する場合は、結紮と切開が必要です(図4F)。
6. 検体採取と手術完了
   1. 噴門の周りに静脈瘤血管が残っているか注意深くチェックします(図5A)。切除した脾臓を検体バッグに入れます(図5B)。
   2. 滅菌生理食塩水を使用して術野を洗い流します(図5C)。活動性の出血、膵臓および胃腸の側副損傷がないか慎重に調べます。左ダイヤフラムの下にドレナージチューブを配置します(図5D)。
   3. トロカールを取り外し、臍の切開部を約3cmの長さに伸ばします。検体袋内の脾臓をつぶして取り出します。腹壁切開部を縫合して手術を完了します。

5. 術後の処置

1. 心拍数、血圧、呼吸数、体温を継続的に監視します。
2. 手術後、抗生物質、ソマトスタチン、肝保護薬を静脈内投与します。
3. 切開部位に、発赤、腫れ、分泌物などの感染の兆候がないか定期的にチェックしてください。
4. 膵臓の漏出が起こらない場合は、手術後5〜7日で腹部ドレナージチューブを抜去します。
5. 血小板数を定期的にチェックしてください。血小板数が高すぎる場合、または静脈血栓症が存在する場合は、抗凝固療法または抗血小板療法が処方されます。

結果

男性6名(75.0%)±女性2名(25.0%)の合計8例(平均年齢50.75歳6.43歳)を対象とした。肝硬変の8人の患者全員における門脈圧亢進症の原因はウイルス性肝炎でした。肝機能がChild-PughグレードAに分類された患者が5人(62.5%)、Child-PughグレードBに分類された患者が3人(37.5%)でした。患者の脾臓の平均長軸は196.50mm±12.39mmでした。白血球、ヘモグロビン、血小板の平均数は、それぞれ(3.33 ± 0.81)× 10⁹/L、79.38 ± 10.85 g/L、(48.13 ± 10.37)× 10⁹/Lでした(表1)。

すべての患者は、開腹手術に切り替えることなくLSPDを成功裏に受けました。平均手術時間は 215.63 分± 50.19 分で、術中平均失血量は 128.75 mL ± 44.22 mL でした。術後平均ドレナージ時間は5.50±0.76日で、術後平均入院日数は6.50±0.76日でした。術後合併症の発生率は25.0%で、うち肺感染症1例、腹水1例であった(表2)。

図1:トロカールの配置。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図2:脾動脈結紮術。 (A)左胃腸血管。(B)短い胃血管。(C)膵臓と脾動脈。(D)脾動脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:脾臓摘出術 (A)脾結腸靭帯。(B)脾腎靭帯。(C)脾腎靭帯。(D)脾臓の茎。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:心膜血管新生。 (A)左胃血管。(B)後胃血管。(C)冠状静脈の胃枝。(D)下横隔膜血管。(E)冠状静脈の食道枝。(F)冠状静脈の食道枝。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:検体採取と手術完了 (A)梯門周囲の静脈瘤血管の残存を慎重に検査。(B)切除した脾臓を検体袋に入れます。(C)手術野は滅菌生理食塩水を使用して洗い流されます。(D)ドレナージチューブを左ダイヤフラムの下に配置します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

性別 (n)
男性	6 (75.0%)
女性	2 (25.0%)
年齢(年)	50.75±6.43
病因(n)
ウイルス性肝炎	8 (100.0%)
アルコール性肝疾患	0 (0.0%)
非アルコール性脂肪肝疾患	0 (0.0%)
胆汁うっ滞	0 (0.0%)
薬物または毒素	0 (0.0%)
チャイルドピューグレード(n)
ある	5 (62.5%)
B	3 (37.5%)
脾臓の長径(mm)	196.50±12.39
WBC(× 109 / L)	3.33 ± 0.81
HGB(g/L)	79.38±10.85
PLT(×109 / L)	48.13±10.37

表1:患者の臨床的特徴。 WBC =白血球;HGB =ヘモグロビン;PLT =血小板。

操作時間(分)	215.63±50.19
術中失血(mL)	128.75±44.22
術後ドレナージ時間(日)	5.50±0.76
術後入院日数	6.50±0.76
術後合併症(n)	2 (25.0%)
切開感染	0 (0.0%)
肺感染症	1 (12.5%)
腹部感染症	0 (0.0%)
術後出血	0 (0.0%)
腹水	1 (12.5%)
膵臓の漏出	0 (0.0%)
門脈血栓症	0 (0.0%)

表2:患者の手術結果。

ディスカッション

中国では、多くの人々が慢性肝炎に苦しんでおり、これは肝硬変につながる重要な要因です^1,2。進行性肝硬変の患者はしばしば門脈圧亢進症を経験するようになり、脾腫、脾臓亢進症、腹水貯留、門脈全身側副循環、門脈圧亢進症性胃腸症などの一連の合併症を引き起こします^3,4,5。これらの中で、食道静脈瘤と胃静脈瘤の破裂と出血は、非代償性肝硬変の最も重要な合併症であり、主要な死因です^6,7,8。以前の文献報告によると、最初の出血エピソードの死亡率は約20%^です12,22。さらに、静脈瘤の再出血率はほぼ 60% で、死亡率は 30% ^です23。

近年、門脈圧亢進症の治療には、薬物、内視鏡検査、脾動脈塞栓術、経頸静脈肝内門脈シャント、肝移植などのさまざまな治療法がますます使用されています6,9,10,11,12,13。中国のあらゆるレベルでの医療機関の不均衡な発展により、心膜血管新生術(SPD)と組み合わせた脾臓摘出術は、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症および食道静脈瘤出血の治療において依然として不可欠な役割を果たしています^14,15。ハッサブは、1966年に門脈圧亢進症の治療のためにSPDを最初に提案しました²⁴。SPDは、機能亢進した脾臓を取り除くことにより、血液細胞の過剰な破壊を緩和し、血小板減少症、貧血、顆粒球減少症などの臨床症状を矯正します。一方、SPDは、門脈と奇静脈の間の異常な血流を遮断することにより、出血を制御することができます。半世紀以上の臨床診療を経て、SPDは高い安全性、決定的な止血効果、再出血のリスクの低さ、肝性脳症の発生率の低さなどの利点があることが証明されています6,9,14,15,16。

従来の開腹手術は、外傷が大きく、術中の失血が多く、術後の回復時間が長くなり、腹水や門脈血栓症などの合併症が発生する可能性が高くなり、低侵襲手術や迅速な回復に対する要求を満たすことができなくなっています。最初の腹腔鏡下脾臓摘出術は、1991 年に Delaitre et ^al.25 によって報告されました。ただし、門脈圧亢進症の治療のための腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術 (LSPD) を組み合わせた研究は限られています 17,18,19,20,21。LSPDは、外科医の技術的熟練度に対してより高い要求を課し、この技術の開発には一定の制限を提示します。このような状況に照らして、本稿では、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症と食道静脈瘤出血の治療におけるLSPDの詳細な技術を提供します。

本症例では、門脈圧亢進症による脾腫および脾機能亢進症の患者を対象としました。すべての患者は上部消化管出血の病歴があり、保存的治療に対する反応が悪かった。予防手術については依然として議論の余地があります。一般的に、消化管出血の病歴がない患者には推奨されません。.関連する紛争は、より多くの証拠を提供するために、さらなる前向き研究を通じて解決する必要があります。

脾臓摘出術にはいくつかの外科的アプローチがあります。脾動脈の結紮を優先的にお勧めします。脾動脈の位置は比較的固定されているため、出血を引き起こす可能性のある過度の組織分離なしに、膵臓の上縁にある動脈を解剖して結紮することが容易になります。主脾動脈を結紮した後、脾臓は収縮し、手術スペースが増加し、脾臓の持ち上げが容易になります。さらに、主脾動脈の治療を優先することで、二次脾椎弓根血管の解剖中に術野に影響を与える可能性のある静脈瘤の破裂や出血を回避し、変換の発生率を大幅に減らし、手術の安全性を確保することができます。

膵臓の損傷を避け、術後の膵臓漏出合併症のリスクを減らすために、脾臓周囲靭帯を解剖する際には、脾臓茎の近くにある膵臓の尾を保護するように注意する必要があります。

静脈瘤血管を扱うときは、静脈瘤の裂傷や出血につながる可能性のある乱暴な引っ張りを避けながら、胃壁の近くで血管を分離する必要があります。手術中に大量の出血が発生した場合は、条件が許せば自家輸血を検討することができます。下部食道の場合、冠状静脈の異常な上部食道枝を露出させて結紮するために、少なくとも6cmの解離長を確保することが重要です。手術後、血小板数を定期的に監視し、特定の状況に基づいて抗血小板薬を慎重に投与する必要があります。

この研究では、門脈圧亢進症によって引き起こされる脾臓亢進症と食道静脈瘤出血に対する腹腔鏡下脾臓摘出術と心膜血管新生術 (LSPD) を組み合わせた詳細な技術を紹介します。私たちの経験に基づいて、LSPDは門脈圧亢進症の治療に実行可能で安全であると事前に考えることができます。ただし、この研究の症例数が少ないため、これらの調査結果を確認するには、より多くの臨床研究が必要です。さらなる臨床研究でその安全性と有効性が確認されれば、LSPDは将来より広く使用されることが期待されます。LSPDは、経験豊富な外科医が選択的に実施することをお勧めします。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
10-mm トロカール	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
12 mm トロカール	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
5 mm トロカール	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
リニアステープル装置	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
腹針	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	滅菌、エチレンオキシド滅菌、使い捨て
吸引および灌漑チューブ	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	滅菌、乾熱滅菌、再利用可能な
超高調波メス	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	滅菌, エチレンオキシド滅菌, 使い捨て