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方法論記事

胃食道静脈瘤のためのシアノアクリレートとクリップによる内視鏡注射硬化療法

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DOI:

10.3791/67638

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2025年6月13日

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1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

このプロトコルは、シアノアクリレートとクリップ (CISC) による内視鏡注射硬化療法による胃食道静脈瘤 (GEV) の管理を提示します。

要約

胃食道静脈瘤出血 (GEVB) は、肝硬変の最も一般的な合併症であり、肝硬変患者の主な死因です。従来の内視鏡的硬化療法は、静脈瘤出血の治療に広く使用されてきました。ただし、それでも再出血率が高く、食道潰瘍、狭窄、または穿孔を引き起こす可能性があります。ここでは、胃食道静脈瘤(GEV)の実行可能で安全な手順として、硬化療法法であるシアノアクリレートとクリップ(CISC)による内視鏡注射硬化療法を紹介します。この方法では、クリップを使用してGEVの口腔側(流出静脈)をブロックし、ラウロマクロゴールを使用してGEVの本体を硬化させ、シアノアクリレートを使用してGEVの肛門側(流入静脈)の穿刺部位を閉塞します。47歳のGEVB男性患者が関与する症例が、CISC手順を説明するために提示されます。この場合、CISCは胃食道静脈瘤出血の治療に有効でした。CISC を臨床内視鏡的止血の最初の選択肢と見なすことができることを提案します。

概要

胃食道静脈瘤 (GEV) は、門脈圧亢進症を伴う肝硬変の一般的ではあるが重大な合併症です。GEVの破裂は、肝硬変の最も一般的な致命的な合併症である急性出血につながる可能性があります1。胃食道静脈瘤出血(GEVB)の最も一般的な治療法は、内視鏡的止血2であり、これには内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)、内視鏡注射硬化療法(EIS)、およびn-ブチル-2-シアノアクリレートの内視鏡注射が含まれます。

内視鏡的注射硬化療法(EIS)は、1970年代半ばからGEVの治療に使用されてきました。血管の無菌性炎症を引き起こす可能性があり、これはGEVの局所閉塞および硬化症に効果的です3。EVLと比較して、EISは再出血や合併症のリスクが高くなります。食道静脈瘤出血の患者1236人を対象としたメタアナリシス4では、EVL群の再出血率がEIS群よりも低いことが以前に示されていた(RR=0.68、95%CI: 0.57~0.81)。EVL群の全体的な再出血率は21.7%で、EIS群では33.1%でした(平均追跡期間は6か月から34か月の範囲でした)。EVL群の合併症(潰瘍形成、狭窄、穿孔)の発生率もEIS群よりも低かった(RR = 0.28;95%CI:0.13-0.58)。

1986年、Soehendraらは、胃静脈瘤5を治療するために、n-2-ブチルシアノアクリレートの内視鏡注射を初めて使用しました。シアノアクリレート注射は、1型孤立性胃静脈瘤(IGV1)および2型胃食道静脈瘤(GOV2)の標準治療として推奨されています6。シアノアクリレートは、血液と接触すると急速に重合し、すぐに出血を止めることができますが、異所性塞栓症のリスクを高める可能性があります(患者140人中6人(4.3%))3,7,8。

チタン製クリップは、非静脈瘤性上部消化管出血9の治療に有用であり、これは、追加の組織損傷10なしに機械的方法によって血管を閉塞することができる。クリップは最近、静脈瘤出血にも研究され、使用されていますが、一時的な止血方法としてのみ使用できます11,12。

この2年間、EISの有効性を高めるために、GEVの治療法であるCISC法の開発に取り組んできました。この方法では、クリップを使用してGEVの口腔側(流出静脈)をブロックし、ラウロマクロゴールを使用してGEVの吻合枝を硬化させ、シアノアクリレートを使用してGEVの肛門側(流入静脈)の穿刺部位を閉塞します( 図1を参照)。この手順は、食道静脈瘤 (EV)、胃食道静脈瘤 1 型 (GOV 1)、胃食道静脈瘤 2 型 (GOV 2) など、CT スキャンと胃内視鏡検査によって診断された GEVB (活動性出血または出血リスクが高い) の患者に適用されます。上部消化管内視鏡検査、矯正不能なびまん性血管内凝固症候群(DIC)または多臓器機能障害症候群(MODS)の禁忌、またはシアノアクリレートまたはラウロマクロゴールに対するアレルギーのある患者は、この手順には適していません。

ケースプレゼンテーション:

B型肝炎肝硬変の既往歴20年を持つ47歳の男性が、2023年1月1日に東呉大学第二付属病院に転院し、吐血と下血を呈しました。CTと胃内視鏡検査により、肝硬変、脾腫、腹水、胃食道静脈瘤が確認されました(図2)。CTスキャンでは、門脈体循環性血管シャントの証拠は観察されませんでした。彼は脾腫と脾臓亢進症のため、2002年に脾臓塞栓術を受けました。それから20年間、彼は抗ウイルス療法とプロプラノロールで治療を受けました。入院後、彼のChild-Pughスコアは7、MELDスコアは12でした。

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プロトコル

この手順は、東呉大学第二付属病院によって倫理的に承認され、この患者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。承認番号はJD-LJ-2023-005-01です。

1. 術前準備

  1. 患者を仰臥位または横向きの位置に配置します。患者が気管挿管を伴う全身麻酔下にあることを確認します。

2.内視鏡的処置

  1. クリップによる流出静脈瘤の遮断
    1. チタン製のクリップを使用して、胃食道静脈瘤の口腔側(流出静脈)を塞ぎ、血流を遅くしたり、減らしたりします。この特定のケースでは、常に3〜4個のクリップが使用されました。
  2. 硬化療法とシアノアクリレート注射
    1. 硬化療法の前に静脈瘤に23Gの針を挿入します。穿刺部位は、静脈瘤(噴門、胃の眼底、または下部食道)の肛門側(流入静脈)で選択する必要があります。
    2. ラウロマクロゴールとメチレンブルーの混合物を静脈に注入します。.ラウロマクロゴールの量は、静脈の直径と長さによって異なります。
    3. 同じ針にシアノアクリレートを注入して、ラウロマクロゴール硬化療法後の穿刺部位を閉塞します。
  3. 検査
    1. 食道と胃を再度内視鏡でチェックし、すべての静脈瘤が青くなっていること、つまりCISCが成功裏に完了したことを確認します。
    2. これらの不完全な硬化性静脈瘤の場合は、すべての静脈瘤が青色に変わるまで、上記と同じ手順に従って補足注射を行います。

3. 術後ケア

  1. CISC処置後、感染と再出血を防ぐために、セフチゾキシム、オルニダゾール、およびエソメプラゾールで患者を3日間治療します。
  2. 術後2日目に患者に流動食を開始してもらいます。
  3. 4日目に患者を退院させます。
  4. 退院後3か月後と12か月後に胃内視鏡検査を繰り返して患者をフォローアップし、すべての静脈瘤が成功裏に排除されたことを確認します。不完全に硬化した静脈瘤と再発性静脈瘤は、以前と同様に治療されました。

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結果

この処置では、3つのクリップ、40 mLのラウロマクロゴール、および3.5 mLのシアノアクリレートを使用しました。退院後3ヶ月後と1年後に内視鏡検査を行ったところ、曲がりくねった静脈突起を伴わない滑らかで扁平な食道粘膜が認められた。静脈瘤の排泄率はほぼ100%に達したと安全に結論付けることができます(図3)。出血の再発はなく、フォローアップ中に深刻な合併症は発生しませんでした。

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図 1.CISC 手順の図。

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ディスカッション

EIS注射と内視鏡的シアノアクリレート注射はどちらも、GEVBの安全で効果的な治療法です。しかし、各技術には潰瘍形成、狭窄、遠位塞栓症などの合併症があります6,13。これらの合併症を減らし、止血の成功率を高めるために、さまざまな新しい手順が提示されています。最近、クリップは遠位塞栓症のリスクを減らすために内視鏡注射を補助するために使用されると報告されています。クリップ支援内視鏡注射のレビューが提示され、表 1 14,15,16,17,18,19 の他の手順と CISC 手順との違いが示されました。<...

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開示事項

著者には、開示すべき利益相反はありません。

謝辞

この研究は、蘇州市健康家族計画委員会No.GSWS2022033.

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L/I
チタンクリップMicro-Tech(Nanjing)Co., Ltd.ROCC-D-26-195
ラウロマクロゴール注射剤Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.H20080445
塩化メチルチオニニウム注射液ジャンプカン製薬グループ株式会社LTDH32024827
組織接着剤B. Braun Surgical S.A1050060
注射療法針カテーテルボストンサイエンティフィック株式会社

参考文献

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