肝移植における全門脈血栓症に対する新しい血栓摘出術技術

サマリー

門脈血栓症(PVT)は、末期肝疾患に起因する門脈圧亢進症の患者によく見られる合併症です。場合によっては、PVTは肝移植の禁忌となる場合があります。私たちは、門脈の主幹の完全な閉塞を伴うPVT症例を管理するための新しいアプローチを開発しました。

要約

門脈血栓症は、肝移植を受ける末期肝疾患の患者の約5〜16%に存在します。本稿では、当センターで確立した新しい外科的アプローチについて紹介する。門脈の主幹の全血栓症の 2 人の患者が現在治療を受けています。簡単に言えば、門脈は、血栓のない領域に到達し、肝臓近くの頭蓋部分を閉塞するために必要なだけ尾側に解剖されました。次に、門脈の切開は、血栓を切らずに、門脈壁を曲げることによって行われ、完全に除去されて天然の肝臓に付着したままになるまで、血栓から慎重に解放されました。この新しい血栓摘出術技術により、血栓が骨折せず、完全に除去されたため、どちらの場合も優れた門脈流を達成し、肝移植片の最適な再灌流につながりました。両患者とも肝移植の数日後に対照腹部CTスキャンを受けましたが、残存血栓はなく、移植片内の門脈流は良好でした。この新しい血栓摘出術は安全で実現可能と思われるが、長期的な結果を評価するにはさらなる経験が必要である。

概要

門脈は体内で重要な構造であり、消化管と脾臓から血液の約75%を肝臓に輸送します¹。進行した肝疾患の患者では、門脈血栓症が発症することがあり、静脈内に血栓が形成され、血流が妨げられます²。門脈血栓症 (PVT) は、肝移植中に大きな課題となる複雑な合併症です³。最適な移植片と患者の生存を確保するためには、良好な門脈流入を維持することが不可欠です^1,3。

門脈血栓症は、急性または慢性に分類でき、静脈の関与の程度に基づいて分類できます⁴.数多くのPVT分類の中で、イェーデル分類は、肝移植における外科的アプローチを導くためによく使用されます(表1)⁴。それは4つのカテゴリーから成ります:主門脈の幹に限定され、その内腔の50%未満に影響を与えます。メイン門脈幹の完全な閉塞を含む、閉塞した内腔の 50% を超えるグレード 1。門脈および上腸間膜静脈の近位部分の完全な閉塞;大小の側副血行路の発生を伴う全静脈内臓系血栓症 ^3,4.

術中的には、Yerdel Grade I/II または早期 PVT は、単純な血栓摘出術 (静脈と血栓の切断、静脈壁の外転、ニードルホルダーによる血栓の除去)、または血栓内尿管切除術 (血栓による静脈の患部の^切除)で管理できます1^。5.ただし、これら 2 つの技術 (従来の血栓摘出術と血栓洞切除術) の合併症には、血栓の断片化、不完全な除去、または門脈⁵ の後膵臓部分などの解剖学的に困難な位置での静脈損傷が含まれます。

YerdelグレードIIIのPVTは、上腸間膜静脈または脾臓静脈²からのジャンプグラフトなどの他の技術を必要とする場合があります。静脈瘤は壁が薄いことが多く、吻合中の取り扱いが困難であることを覚えておくことが重要です^2,6。上腸間膜静脈からのジャンプグラフトの場合、最初に、死体ドナーから得られた静脈グラフトを横方向中結腸に通し、それを解剖学的に門脈の方向にまっすぐに配置して、圧迫やねじれを回避する必要があります⁶。その後、上腸間膜静脈を分離して血管制御を改善します。静脈をクランプした後、上腸間膜静脈と静脈移植片の端から端までの吻合が行われます⁵。その後、手術は、肝移植片⁶の静脈移植片および門脈のエンドツーエンドの吻合で完了する。

グレードIVは、門脈体循環シャント、左胃静脈の肥大、またはペリコレドカ静脈瘤の存在に応じて、重大な課題を提示します^3,6。最良の選択肢には、大きな脾腎シャントが存在する場合のリノ門脈吻合、または移植片と肥大した側副静脈との間の直接吻合が含まれます⁴。これらの手段で適切な門脈流入が得られない場合、多臓移植が最善の選択肢となる可能性があります⁶。

この新しい技術により、血栓の断片化、不完全な除去、または静脈損傷のリスクが軽減されます⁵。この技術を繊細に行うことで、特定の症例で血栓を完全に除去できることを保証できるため、この新しいタイプの血栓^摘出術6を開発しました。

血栓摘出術の新しい技術が利用されたグレードII門脈血栓症の2つの症例が紹介されています。

ケース1: 64歳の男性が肝細胞がんを伴う肝硬変と診断されました。肝臓疾患の合併症として、彼は肝脳症と腹水症を呈しました。患者は肝硬変につながる大量飲酒の病歴がありました。臨床検査では、MELD-Na (Model of End-Stage Liver Disease-Sodium) スコアが 17 で、CHILD-PUGH クラス C11 であることが明らかになりました。三相性動的造影腹部コンピュータ断層撮影(CT)スキャンでは、主幹と門脈の左右の枝の血栓症が示されました(図1)。

ケース2: 37歳の男性は、肝硬変につながった原発性硬化性胆管炎を呈しました。肝疾患の合併症として、彼は自然発生的な細菌性腹膜炎によって引き起こされる急性慢性肝不全を呈し、肝脳症、腹水症、肝腎症候群を引き起こしました。臨床検査では、MELD-Naスコアが36、CHILD-PUGHクラスC11が明らかになりました。三相性動的造影腹部CTスキャンでは、門脈の主幹に慢性的な血栓症が見られ、その肝内枝に広がり、部分的に再開通されました(図2)。

プロトコル

患者は、手術と科学目的での医療データの使用について、書面によるインフォームドコンセントを提供しました。この研究は、ヘルシンキ宣言に準拠して実施され、地元の機関のヒト研究倫理委員会と治験審査委員会によって承認されました。プロトコルの提示と説明のために、新しい血栓摘出術技術で管理されたグレードII PVTの2つの症例報告を紹介します。

1.術前処置

1. 手術の8時間前に患者が飲食することを禁止します。
2. 全身麻酔下で気管挿管を使用します。中心静脈カテーテル、Swan-Gansカテーテル、および動脈内圧カテーテルを留置します。
3. 2%クロレキシジンベースのスクラブで皮膚を滅菌します。.乳頭間接続部、恥骨結合、右中腋窩、および左鎖骨中部のラインに滅菌タオルを置きます。

2. 手術

1. 逆幕内切開を実現し、肝臓をすべての靭帯から解放します。肝門の解剖と肝動脈と総胆管の結紮を開始し、肝椎弓根の門脈を分離し、左右の肝静脈を個別化します。
2. 門脈の分離を続け、左胃静脈または静脈の後膵臓部分に到達するまで、すべての側副静脈を可能な限り尾側に結紮します。
3. 門脈が分離されたら、ジャーマンクランプを適用するか、左右の門脈を結紮し、静脈内の血栓を安定させて、より制御された血栓摘出術を容易にします(図3A)。
   注:従来の技術では、血栓に沿って静脈を切断します。
4. 止血帯として血管ループをできるだけ尾側に2回通過させることで、止血コントロールを改善し、血栓摘出術中の過度の出血を防ぎます。
5. 静脈の血管制御が確立されたら、血栓を破裂させることなく門脈を円形に切開します(図3B)。このステップは穏やかな動きで実行することが重要です。
6. 切開部位で血栓が静脈から完全に分離されたら、解剖学的鉗子で門脈壁を尾側に曲げることにより、血栓摘出術を進めます(図3C)。
7. 血栓が静脈にしっかりと付着している領域では、癒着部に小さな切開を行うか、小さな骨膜分離器を使用して血栓を静脈壁から分離します。
8. 門脈から血栓を完全に解放した後、門脈から血栓を慎重に取り外し、血管ループを静かに固定して、門脈の流れからの出血を防ぎます(図3D)。
   注:この技術を使用すると、血栓は天然の肝臓に付着したままになります(図4)。
9. 血栓摘出術の実施
   1. 容器ループの上にポータルクランプを適用し、その後取り外します。門脈の流れがテストされ、移植手順はピギーバック技術を使用した全肝切除術で続行されます。
   2. 門脈、肝動脈、および総胆管のエンドツーエンドの吻合により、新しい肝臓の移植を行います。
   3. ジャクソンプラットドレーンを肝循環に配置します。腱膜症の場合はポリプロピレン縫合糸0、深部細胞組織の場合はポリグラクチン縫合糸2-0、皮膚の場合はナイロン縫合糸3-0で切開部を閉じます。

3. 術後の処置

1. 手術の翌日に経鼻胃管を取り外してください。液体腸溶性ダイエットを開始し、3日で通常のダイエットに拡大します。
2. 術後 1 日目に、タクロリムスと高用量のプレドニゾンから始めます。また、移植された肝臓のドップラー超音波検査を実施して、ポータルと動脈の流れを特定します。許可されている場合は、口腔気管チューブを取り外します。
3. 術後 3 日目に、すべてのカテーテルを取り外し、末梢アクセスに変更してください。
4. 術後4日目に、患者をICUから退院させます。
5. 血液ルーチン検査、タクロリムス投与量、および血液生化学検査を毎日実施して、移植された肝臓の術後制御を評価します。
6. 術後10日目に、患者を退院させます。

結果

この新しい血栓摘出術により、どちらの場合も血栓を完全に除去することができ、優れた門脈の流れが得られました。エンドツーエンドのポータル-ポータル吻合を行うことができ、グラフトの迅速かつ均質な再灌流を達成できます(図5および図6)。総手術時間は症例1で600分、症例2で365分で、各症例で3単位のパック赤血球を輸血した。当院のプロトコルとして、術後初日にドップラー超音波検査を行い、正常な結果が得られました。どちらの場合も、門脈とその枝は肝花弁の流れを示し、保存された変動性のスペクトルパターンを示しました。門脈の解剖学的構造をより深く調べるために、入院中に三相性動的造影腹部CTスキャンを実施し、血管内に血栓が存在しない開存動脈、門脈、および静脈吻合を示しました(図7および図8)。

ディスカッション

門脈血栓症は、肝移植を必要とする患者における重大かつ重要な合併症です⁷。血栓が静脈の全内腔を閉塞している場合、特に血管の線維性変化と血栓が血管壁^に部分的または完全に付着した慢性血栓症の場合、血栓摘出術を行うことはしばしば困難である^6,8。さらに、従来の血栓摘出術の合併症には、出血の重大なリスク、血栓の断片化、処置後の門脈流量の低下、静脈壁の損傷、および静脈内に残存する血栓が残るリスクが含まれ^、とりわけ急性再血栓症の可能性があります^3,9。

PVTの場合、エンドツーエンドの門脈吻合を受けたレシピエントの死亡率は約2.3%〜5.8%であり、ジャンプグラフト、門脈腎吻合、門脈動脈化の使用などの他の静脈再建術の死亡率が高いのとは対照的に、16%...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
シルク 2-0 プレカット	シャロン メディカル、米国。	W3410013	合成非吸収性縫合糸
PROLENE 5-0	ETHICON、米国。	W8556	合成非吸収性縫合糸
VESSEL LOOP	ASPEN SURGICAL PRODUCTS、米国。		滅菌シリコーン