胃食道接合部消化管間質腫瘍の管理における胃内単切開腹腔鏡手術の適用

サマリー

胃内単切開腹腔鏡手術は、胃食道接合部GISTを切除するための低侵襲アプローチを提供します。腫瘍の視覚化を強化し、合併症を最小限に抑えながら機能を維持します。この研究では、腫瘍の切除が成功し、迅速な回復が実証されました。この技術をより広範な臨床応用のために検証するには、さらなる研究が必要です。

要約

胃食道接合部(GEJ)の消化管間質腫瘍(GIST)は、重要な構造に近接しているため、重大な外科的課題を引き起こします。従来の腹腔鏡技術は、過剰な組織除去や胃食道逆流症や幽門狭窄症などの合併症を引き起こす可能性があり、経胃アプローチは腫瘍の播種や腹腔内感染のリスクを高めます。胃内単一切開腹腔鏡手術(I-SILS)は、腫瘍の胃内可視化と腹腔鏡の精度をシングルポートアクセスと組み合わせることで、GEJの機能を維持しながら腫瘍を直接可視化し、切除することを可能にする新しいソリューションを提供します。本稿では、内生GEJ GIST(46.8mm×33.9mm×30.0mm)を装着し、I-SILSによる治療に成功した43歳の男性患者を代表例として紹介します。手術は42分で完了し、失血は最小限に抑えられました。粘膜および粘膜下組織の欠損は、機能維持を最大化するために胃の長軸に沿った連続縫合糸を使用して修復され、患者は術後の合併症なしに問題なく回復しました。手術の1年後に患者を診察し、狭窄や逆流は観察されませんでした。このアプローチには、腫瘍の視覚化の改善、腫瘍の播種リスクの減少、正常な胃および食道機能の維持など、いくつかの利点があります。ただし、この手法はすべてのGISTに適しているわけではなく、特に5cmを超えるGISTに適しているわけではありません。患者の選択と術前の評価は非常に重要です。GEJ GISTに対するI-SILSの適応症、安全性、有効性を確認するためには、大規模なランダム化比較試験を含むさらなる研究が必要です。

概要

近年、内視鏡検査の普及や超音波内視鏡技術の進歩により、消化管間質腫瘍(IST)の検出率が著しく増加しています¹。胃腺がんとは異なり、GISTはリンパ節転移率が低く、顕微鏡的切除断端が陰性である局所切除が推奨されるアプローチ^です2。過去数年間で、胃GISTの外科的管理は低侵襲技術へと進化しており、一部の小さな胃GISTは現在、内視鏡的に除去されていますが、より大きな非転移性胃GISTは腹腔鏡下で切除できます³。

腹腔鏡下胃GIST手術は、大きく3つのタイプに分類できます:(1)外胃手術とは、胃内腔を開かずに胃腫瘍を切除する従来の手術を指します。このアプローチは、腫瘍のより良い局在化のために内視鏡検査と組み合わせることができます(腹腔鏡および内視鏡協力手術、LECS)^4,5;(2)経胃手術は、病変部付近の胃内腔を開き、腫瘍を切除した後、胃内腔を外部から閉鎖する⁶;(3)胃内手術では、トロカールを胃内腔に直接留置し、腫瘍を胃腔内から切除する⁷。

胃の特定の領域、特に胃食道接合部(GEJ)に位置する粘膜下腫瘍の場合、大きくて深く位置する病変は、腹腔鏡^{下および内}視鏡的切除の両方にとって重大な課題となる8。従来の外胃腹腔鏡手術は、正常組織の過剰な切除をもたらす可能性があり、関連する機能に影響を与える可能性があり、術後逆流性食道炎は、使用される吻合技術にもよりますが、症例の22%〜58.8%で発生します^9,10,11。経胃腹腔鏡手術は、胃内腔が完全に開いているため、腹腔内に腫瘍が播種するリスクがあり、腫瘍の直接操作が必要になる場合がある^12,13。これらの制限に対応して、S. Ohashiは、腹腔鏡下胃内手術(LIGS)と呼ばれる新しい技術を開発しました。これにより、胃内腔内から胃病変を安全に除去でき、優れた視覚化と全層切除を行い、穿孔を管理する能力を提供します¹⁴。

シングルポート手術の進歩により、シングルポート¹⁵を使用して行うことができる腹腔鏡手術の数が増えています。本研究では、単切開技術と腹腔鏡技術を組み合わせた方法を提案しています。胃内単切開腹腔鏡手術(I-SILS)は、粘膜下胃腫瘍を切除するために胃腔内に単一切開ポートを挿入し、それによって腹壁と胃壁の両方に必要な切開の数を減らします。この研究の主な目的は、この方法の安全性と有効性を調査し、胃食道逆流症、幽門狭窄症、出血などの手術結果の観点から従来のGIST手術と比較することでした。

本稿では、「7日間下気な」を訴えて入院した43歳の男性患者の代表例を紹介します。胃内視鏡検査では、胃食道接合部に、噴門の円周の半分を取り囲む腫瘤が現れ、中心性潰瘍が生じました。コンピューター断層撮影(CT)および超音波内視鏡検査では、胃の固有筋に由来する46.8mm×33.9mm×30.0mmの腫瘍が示され、リンパ節腫脹の証拠はありませんでした( 図1を参照のこと)。2024年1月16日、GEJで腹腔鏡下単回切開による腫瘍切除術を受け、術後病理により中等度GISTと診断されました。患者は問題なく回復しました。

プロトコル

この手順は、中山大学第六付属病院の倫理委員会によって承認された標準的な外科的介入でした。書面によるインフォームドコンセントが患者から得られました。研究内容と方法論は、確立された医療倫理の基準と要件に準拠しています。手術に先立ち、患者は、I-SILSの潜在的なリスク、利点、従来の腹腔鏡手術や開腹手術などの代替治療オプションなど、I-SILSの新規性について知らされました。患者の理解と同意を文書化した詳細な同意書に署名しました。この調査で使用した機器は 、資料表に記載されています。

1. 患者様の準備

1. 患者様の選択
   1. 包含基準: 術前の腹部CTによって確認された胃食道接合部(GEJ)GISTの患者を含め、胃の周りのリンパ節の肥大や遠隔転移はありません。最大腫瘍径は5cmです。具体的には、GEJの粘膜下GISTは、内視鏡的に管理または除去するのが困難です。
   2. 除外基準: 腫瘍が胃壁の全厚さに浸潤した場合、または漿膜層に位置していた場合は、患者を除外します。
2. 術前の準備、外科的ポジショニング、麻酔
   1. 術前の準備: 手術後の回復強化 (ERAS) プロトコル¹⁶ に従ってください: 患者に 6 時間絶食し、手術の 2 時間前に液体を控えるように指示します。
   2. 外科的ポジショニング:患者を仰臥位に置き、足を広げ、頭を15°上げます。
      注:主治医は患者の右側に立ち、助手は患者の脚の間に立ってスコープを保持します。プライマリーサージョンを右側に配置すると、サージョンとSILポートの間の距離が短縮されます。患者の頭をわずかに向くことで、外科医の手からSILポートを通って病変部までトロカールを直線的に整列させることができます。このセットアップにより、人間工学が向上し、手首の屈曲と回転の負担が軽減され、解剖中の力の伝達が強化され、器具の衝突が最小限に抑えられます(一般に「剣の戦い」または「はさみ効果」と呼ばれます)。
   3. 麻酔: 施設で承認されたプロトコルに従って、気管内挿管を伴う全身麻酔を投与します。

2.手術手技

1. 腹腔にアクセスするために、臍の1cm上に4cmの垂直切開を行います。シングルポートデバイスを挿入し、気腹を確立します。
2. 腹腔内を探索した後、シングルポートデバイスを取り外します。胃を特定し、リング鉗子を使用して胃を外部化します。胃前庭の前面壁に3cmの全体層の切開を行います。
3. 胃切開部を囲む胃壁を腹部切開部に間欠的な全層縫合糸で取り付けます。シングル切開ポートを胃の内腔に直接再挿入し、内側の袖口を胃壁に固定して、胃の前壁と腹壁の間の最適なシールを確保します。
   1. 10〜12 mmHgの圧力で二酸化炭素で胃を直接膨らませることにより、気腹を立てます。
4. 胃腔全体を慎重に探索します。
   注:GEJでは、表面潰瘍を呈した3cm×5cm×4cmの腫瘍が同定されました（ 図2参照）(本稿で紹介した代表的な例)が認められました。
5. 周囲の組織をガーゼで保護し、経鼻胃管を挿入して食道を特定します。
6. 潰瘍化した腫瘍表面に生物学的接着剤を塗布して、腫瘍細胞の播種のリスクを減らします。
   注:生物学的接着剤は、外科医の裁量で、通常は腫瘍が潰瘍化し、腫瘍細胞播種のリスクが高い場合に適用されます¹⁷。
7. 電気フックと超音波メスを使用して、腫瘍縁から約0.5cmのところにある粘膜と粘膜下組織を切開し、腫瘍の境界を露出させます。超音波メスを使用して腫瘍を解剖し、腫瘍嚢と胃食道接合部の機能を保存します( 図3を参照)。
8. 検体を検体バッグに入れ、シングルポート装置で取り出します。
9. 生理食塩水で洗い流して、手術部位を完全に洗浄します(図4)。3-0のとげのある縫合糸を使用して創傷を閉じ、胃の長軸に沿って連続的に縫合を行います。
   1. 最終的な縫合糸をクリップで固定します。とげのある縫合糸をクリップから3〜5 mm切り取り、針を取り外します( 図5を参照)。
10. 胃腔を検査して、止血、適切な縫合、およびGEJでの狭窄または捻転がないことを確認します。経鼻胃管を所定の位置に置いておきます。.
11. 単一切開装置を取り外し、直視下で胃と腹部の切開部を閉じて手術を完了します。

3. 術後管理

1. 麻酔から目覚めたら、早期の動員を促します。
2. 術後1日目に経鼻胃管を取り外し、流動食を開始します。
3. 術後 2 日目に経口栄養補助食品 (ONS) を開始し、その後、退院前に半流動食に徐々に進行します。
4. 術後のフォローアップ: 最初の 3 年から 5 年間は 3 か月から 6 か月ごとに、その後は毎年、病歴の採取、身体検査、およびコンピューター断層撮影 (CT) を実施します。
   注:この場合、患者の承認を得て、術後1か月でフォローアップ胃内視鏡検査と上部胃腸造影術を実施し、胃内の外科的創傷の治癒を評価し、狭窄をチェックしました( 図6を参照)。外科的成功は、残存腫瘍、胃食道接合部(GEJ)狭窄、および逆流性食道炎がないことによって示されました。

結果

本稿では、46.8mm×33.9mm×30.0mmの内生性胃食道接合部(GEJ)消化管間質腫瘍(GIST)を発症した43歳の男性患者について、I-SILSによる治療に成功し、その代表例として紹介します。手術は42分で完了し、失血は5mLと最小限でした。腫瘍嚢と胃食道接合部は、手術中に明確に特定され、保存され、胃食道括約筋の保存を最大化しながら腫瘍を完全に切除することができました。患者は術後4日目に退院しました。1か月後のフォローアップ胃内視鏡検査では、胃食道接合部が良好に閉鎖され、内視鏡がスムーズに胃に入ることが示されました。逆流性食道炎を示す徴候は観察されず、上部消化管造影イメージングでは、狭窄や逆流の証拠がなく、胃食道接合部での通過が妨げられていないことが示されました( 図6を参照)。

図1:腫瘍の画像診断。 コンピューター断層撮影法と内視鏡超音波検査により、腫瘍は胃食道接合部の固有筋に由来することが明らかになりました。リンパ節腫脹の証拠は観察されませんでした。. この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:胃腔の探索。 扁平円柱接合部 (SCJ) と胃食道接合部の腫瘍を、胃内単回切開腹腔鏡手術 (I-SILS) を使用して胃腔内で視覚化しました。腫瘍の大きさは約3cm×5cm×4cmで、表面潰瘍を呈していた。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:腫瘍切除。 腫瘍は、I-SILSの指導下で超音波メスを使用して解剖されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:外科的創傷。 腫瘍切除による粘膜欠損が認められ、心臓部の半分を囲む三日月形を呈した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:創傷閉鎖。 胃の創傷は、3-0 バーブ縫合糸による連続縫合を使用して閉じました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 6: 手術後 1 か月での吻合治癒と食道機能の術後評価 (A) 狭窄や粘膜の不規則性の証拠がなく、十分に治癒した吻合 (白い矢印) を示すフォローアップ胃内視鏡検査。(B)吻合部の胃側の内視鏡図(白い矢印)で、潰瘍形成、漏出、または逆流関連の変化がないことを確認します。(C)食道胃接合部(赤い矢印)を通る造影剤のスムーズな通過を示す上部胃腸造影X線写真で、狭窄や逆行性の流れがなく、胃食道狭窄や逆流の兆候がないことを示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

胃内単回切開腹腔鏡手術 (I-SILS) は、胃食道接合部 GIST の治療に明確な利点を提供します。まず、胃腔内では、腹腔鏡の拡大効果により、直視下での腫瘍の正確な同定および切除が可能になり、正常な胃組織の保存および胃食道接合部の機能的完全性が最大化される¹⁸。第二に、シングルポートアプローチは、胃腔を腹腔から分離し、腹腔内の腫瘍播種を効果的に防止する¹⁹。標本はシングルポート装置を通じて抽出されるため、追加の切開の必要性や、大きな標本を内視鏡的に除去することに伴う課題を回避できます²⁰。さらに、胃内腹腔内腹腔鏡検査と経胃単回切開腹腔鏡検査の間のシームレスな移行により、胃腔内の課題の解決が容易になり、必要に応じて腹部探索が可能になります²¹。例えば、手術中の胃の穿孔は、従来の腹腔鏡手術に迅速に変換することにより、外部から修復することができます。術後ケアには、ERASプロトコルの順守が含まれ、早期の動員、および患者は術後最初の日に経口摂取を再開し、通常は2〜3日以内に退院します¹⁶。手術後3〜6か月ごとに定期的なフォローアップ訪問が推奨され、CTまたは内視鏡画像を使用して再発を監視します。長期評価は、逆流、胃の運動性、およびその他の機能的転帰の評価に焦点を当てています。

I-SILSでは、切開の選択が重要です。臍の上の上部正中線切開を選択することで、胃への過度の牽引を避け、手術口から胃食道接合部までの距離を短縮し、「剣の決闘」または「はさみ」効果を減らすことをお勧めします。シングル切開ポートデバイスを挿入する前に、胃壁切開部を腹壁の皮膚に縫合し、胃腔を腹腔から隔離し、特に腫瘍播種による汚染を防ぐ必要があります。これにより、シングルポートデバイスの配置と安定化も容易になります。ただし、腹側胃切開術を腹壁に固定すると、腹部切開部の汚染と腫瘍の播種が発生する可能性があります。したがって、腹部切開部は、閉鎖前に徹底的にすすぎ消毒されるべきであり、または、より良い結果を得るために、シングルポート装置に加えてアレクシスポートを使用することができる²²。ダブルカフ付きシングル切開ポートのさらなる開発も、そのような汚染を減らすことができます。肥満の患者では、胃壁を引き抜いて胃切開を行い、その後それを腹壁の皮膚に縫合するのは難しい場合があることに注意することが重要です。このような場合、保護スリーブを胃腔内に直接配置して、シングルポートチャネルを確立できます。処置中、ガスは幽門または胃食道接合部から逃げる可能性があります。これに対処するには、10〜12 mmHgの気腹圧が推奨されます(幽門および胃食道括約筋の安静時緊張よりわずかに低い)。湿ったガーゼは、ガス漏れを減らすために、幽門または胃食道接合部に配置することもできます。外科医のポジショニングに関しては、さまざまな好みが存在し、一部の文献では、プライマリーサージョンは患者の脚の間から手術を行うことを示唆しています。外科医が患者の脚の間にいる単一切開手術では、外科医の手は互いに接近しており、主に前方および^{回転運動7}を行います。人間工学の観点からは、胸の前の回転運動は前後の回転よりも柔軟性が高いため、この研究では、主治医が患者の右側に立っていました。

胃内単一切開腹腔鏡手術(I-SILS)における最大の課題は、限られた手術スペースと器具の干渉です¹⁴。これは、補助鉗子と胃壁の間に逆牽引を適用して張力を発生させ、鉗子を所定の位置に回転させてクランプポイントを変更し、針と縫合糸を後方に引っ張って「はさみ」効果を緩和し、より多くの手術スペースを得ることで軽減できます。さらに、補助鉗子が利用できない場合は、片手で縫合する必要がしばしばあります。外科的創傷の縫合は、I-SILSの重要な難しさです。一部の文献では、粘膜下腫瘍の切除および閉鎖に線形切断ステープラーを使用することが報告されていますが、胃食道接合部の限られたスペースでホッチキスを使用することは困難であり、胃食道狭窄症または括約筋損傷を引き起こす可能性があります^7,22。胃の長軸に沿って縫合することは、胃食道狭窄症を予防するために重要であり、とげのある縫合糸を使用すると、縫合の難しさを大幅に減らすことができます。

ただし、この手法はすべてのGIST手術に適しているわけではありません。術前の胃内視鏡検査とCTを実施する必要があり、GISTの位置と種類を決定するために内視鏡超音波が必要になる場合があります。心臓部、幽門部、および後壁の内生性GISTは、内視鏡的または外来/経胃腹腔鏡手術で管理するのが困難ですが、この手順の理想的な候補です。逆に、外因性増殖、広範な漿膜浸潤、または5cmを超える腫瘍は、外胃腹腔鏡下切除により適しており、腫瘍抽出の潜在的な困難、不完全な切除のリスク、または胃機能の障害を減らすことができるため、一般にこのアプローチから除外されます²³。胃食道接合部のより大きなGIST(>5cm)の場合、手術前にネオアジュバント標的療法を検討して腫瘍サイズを縮小し、GEJの完全性を保護するためのマージンを作り出すことができます。したがって、胃内単切開腹腔鏡手術に適したGISTのサイズを決定するには、さらなる研究が必要です。

結論として、胃食道接合部でのGISTの胃内単回切開腹腔鏡下切除術は、安全で効果的、かつ低侵襲の技術であり、潜在的な臨床的価値があります。ただし、この技術の外科的および治療的価値をさらに検証し、最も恩恵を受ける可能性が高い患者集団を特定し、長期的な機能的転帰(逆流、胃運動性など)を調査し、I-SILSを内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)などの他の革新的な技術と比較するには、大規模なサンプルの前向きランダム化比較試験が必要です。さらに、この手順を安全かつ成功裏に実施するには、単切開腹術の標準化された体系的なトレーニングが不可欠です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ハーモニックエース+シャー	エチコン	HAR36
シングルポート切開腹腔鏡フラットタイプ	SURGAID	IA-3A-50x150
Stratafix Symemetric PDS Plus	ETHICON	SXPP1A400