片側バイポータル内視鏡技術による移動インプラントなしの後部腰椎椎体間固定術後の減圧術

サマリー

本研究では、インプラントを抜去せずに片側バイポータル内視鏡 (UBE) 技術を用いて、後部腰椎椎体間固定術 (PLIF) から 3 年後の減圧術のプロトコルを紹介します。このプロトコルは、UBE 技術が術中の視覚化を強化し、効率を向上させ、手術時間を短縮し、適切な神経根減圧を達成できることを強調しています。

要約

後部腰椎椎体間固定術 (PLIF) を修正する理由の複雑さと多様性は十分に文書化されています。一般的なトリガーには、初期の外科的適応の弱さ、介入の遅延、診断の見落としまたは誤判断、不十分な減圧、内固定合併症、術後の疾患の進行または再発、および隣接するセグメントの変性が含まれます。椎間板変性症、椎間関節変性症、脊椎不安定性症、手術部位の脊椎すべり症などの病理学的要因は、神経圧迫、脊髄損傷、脊椎骨折を引き起こすことがよくあります。これらの状態は、腰痛、放射神経痛、および間欠性跛行として現れます。

再手術の重要な決定要因には、患者の年齢、手術手技、手術を受けたPPPPセグメントの数、初回手術時の年齢、および以前の椎弓切除術の状態が含まれます。従来の再手術では、固定ロッドを取り外す開腹手術を行い、その後、減圧と再器具化を行います。しかし、手術部位の癒着は手技の複雑さを増し、直接視覚化する際に硬膜の断裂や神経根の損傷のリスクがあります。低侵襲の片側性バイポータル内視鏡的 (UBE) 減圧術は、ハードウェアを取り外すことなく固定後の片側神経根管狭窄に対処するために登場しました。UBEは安全性と有効性を実証していますが、その採用は高い技術的要求によって制限されており、患者のアクセスが制限されています。

この論文では、再手術におけるUBEの役割を探り、器具を維持しながら神経減圧を達成する能力を強調しています。この手法の学習曲線は急なため、専門的なトレーニングが必要であり、利用可能性の地理的な格差の一因となっています。アクセスを拡大するために、著者らは、標準化されたトレーニング、明示的な外科的適応、結果評価のフレームワークなど、UBEの理論的根拠を明確にし、普及戦略を定義することを提唱しています。これらの課題に対処することで、患者の転帰を改善し、特に従来のアプローチが罹患リスクが高い再手術の状況で、低侵襲脊椎治療を前進させることができる。UBEのメリットを民主化するには、技術的な障壁を軽減し、学際的なコラボレーションを促進し、このイノベーションの公平な統合を確保するための構造化された取り組みが必要です。

概要

内固定技術の適用が拡大するにつれて、後部腰椎椎体間固定術(PLIF)および固定術¹の量と質は一貫して増加しています。これらの進歩にもかかわらず、手術戦略の不適切な選択、術中のエラー、および内固定手順に固有の合併症などの要因によって引き起こされる、術後の症状の再発により、再手術の必要性が生じる場合があります²。PLIFの再手術の主な目的は、神経圧迫を緩和し、腰椎の安定性を回復することです³。従来、これらの再手術には、既存の内部固定装置の取り外しと、それに続く神経根の再減圧が含まれます。しかし、このアプローチは、広範な組織解剖、顕著な筋肉外傷、大量の失血、および感染リスクの上昇につながる可能性があります。直視下で行われるこの手順は、硬膜と神経根を損傷するリスクをもたらし、その結果、術後の回復プロセスが長引く複雑な結果になる可能性があります^4,5。

腰椎固定術後の片側神経根管狭窄症の減圧手術を行うことは、大きな課題を提示します⁶.不十分な結果が生じる可能性があり、貴重な医療資源を枯渇させるだけでなく、患者の生活の質を大幅に損なう可能性があります⁷。幸いなことに、低侵襲手術技術の継続的な進歩により、当院は専門的なアプローチを洗練させてきました。腰椎固定術後の片側神経根管狭窄症に対処するためにUBE減圧術を採用し、内固定の除去の必要性を回避しました。この低侵襲技術は、私たちの機関内で成熟した状態に達しており、これらの複雑なケースに対する効果的な代替手段を提供しています。

UBE腰椎減圧手術は、次のように詳細に説明されている系統的なアプローチで行われます:患者のポジショニング:腹臥位。セグメントのローカリゼーションとマーキング:CアームX線の助けを借りて、患者の皮膚に貼られた鉄格子ロケーターを使用します。ポータルの作成: 視覚化と作業チャネルを確立します。 神経根減圧;術中モニタリング;術後閉鎖。 UBE腰椎減圧術のこの洗練された説明は、この技術の外科的精度と低侵襲性を強調し、患者の転帰を向上させる可能性を強調しています。

もともと、UBEの技術は関節手術の領域で採用されていました。技術の進歩が進むにつれて、UBEは腰椎手術の分野に導入されましたが、当初は技術的な洗練度は低かったです。しかし、時間の経過とともに、腰椎手術におけるUBEの適用と有効性は大幅に改善され、成熟した状態に達しました^8,9。UBE技術の独自性は、経椎間孔内視鏡技術との違いにあります。患者の体の片側にデュアルチャネルアプローチを採用することで手術を実現します。その中でも、観察チャンネルには高倍率内視鏡が装備されており、クリアで広い視野を提供することができます。操作チャネルは、従来の手術器具に対応できるため、手術プロセス中の正確な操作が可能になります。この革新的な技術は、開腹手術と従来の低侵襲手術の利点をうまく統合しています。高精細な視野内で柔軟に手術を行うのに役立ちます。また、UBEの技術には、術後の痛みを軽減し、回復時間を短縮するなど、多面的なメリットがあり、腰椎手術を受ける患者さんにとっても好まれています。

UBEの技術は人気を集め、国内外で積極的に推進されていますが、その利用可能性は依然として中心都市の主要な医療センターに集中しています。この記事では、UBEの重要な技術的側面を細心の注意を払って概説し、より広範な医療現場での将来の臨床活用を導くための貴重な参考資料として役立ちます。本稿では、UBE技術の主要な構成要素を解明することで、その範囲と応用を拡大し、さまざまな医療機関における手術能力と患者の転帰を向上させることを目指しています。この技術の要点の詳細な説明は、新世代の外科医に力を与え、UBEの多様な臨床診療への統合を促進することを目的としています。

患者は63歳の女性で、「9年間再発性の腰仙骨の痛みがあり、最近では過去2か月間に左下肢のしびれと痛みが悪化している」という主訴を訴えました。その3年前、彼女は成都中医薬大学の付属病院でレベルL4/5の椎間板の問題でPLIF手術を受けました。術後、彼女は腰仙部の痛みが大幅に改善しました。しかし、彼女は左下肢に断続的なしびれと痛みが続き、2か月前に悪化しました。さらなる画像検査では、過形成組織によるL4およびL5の左神経根管の狭窄が示され、彼女の症状の潜在的な原因が示唆されました。患者のビジュアル アナログ スケール (VAS) スコアは 6 で記録され、中程度の痛みのレベル¹⁰ を示しました。この期間中、患者の症状は3か月の保存的治療後に改善しませんでした。したがって、外科的治療を受けることが最終決定されました。

プロトコル

手術プロトコルは細心の注意を払ってレビューされ、成都中国伝統医学大学付属病院の倫理審査委員会によって承認されました。手術に先立ち、患者とその近親者は、提案された外科的介入に対する理解と同意を示し、医療計画が医療の質と安全性のコアシステムに厳守されていることを確認し、署名されたインフォームドコンセントを提供しました。この手順に使用される手術器具および機器の詳細なリストは、 資料の表に概説されています。

1. 術前準備

1. 看護師に血液サンプルを採取してもらい、それらを検査室に送って、定期的な血液、肝臓と腎臓の機能、凝固、定期的な尿と糞便、B型肝炎、エイズの検査、および外科的禁忌を除外するための梅毒の血清学的検査を含む術前の血液検査を実施します。
2. 心電図、胸部CT、Iumbar脊椎画像検査(図1 、 図2)、腰椎CT(図3)、腰椎MRI(図4)などの術前画像検査、その他関連検査を行います。

図1:腰椎の前後側位置DR。 略語:DR=デジタルX線撮影。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:腰椎の過伸展と屈曲位置DR。 略語:DR=デジタルX線撮影。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:L4/5椎骨CT。 3つの異なる色(緑、赤、黄)がCT3Dイメージングのポジショニングマーカーです。(A)軸方向図。(B)射手の視点。(C)コロナルビュー。略語:CT = Computed Tomography。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:L4/5椎骨MRI。 矢印は神経根管狭窄症の領域を指しています。略称:MRI=磁気共鳴画像法。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

注:この研究では、この患者の画像学的検査により、L4およびL5の左神経根管が過形成組織のために狭くなっていることが示されました(図4)。

2.手術手技

1. 気管内挿管による麻酔(施設によって承認された麻酔の同意後)または静脈内注射:ミダゾラム、0.2 mg / kg、静脈内注射、プロポフォール、6 mg・^kg-1・^h-1、ベシル酸アトラクリウムナトリウム、0.15 mg / kg、スフェンタニル、1μg / kg。
2. 顔、胸、両側の膝、腸骨稜の両側にクッションを置いて、患者を腹臥位に保ち、まっすぐで水平な背中を確保します。
3. Cアーム透視法でセグメントを特定し、L4/5の椎間板スペースと、マーカーペンを使用して、上部関節突起と下部関節突起の間の接合部の患者の体上の投影位置をマークします。
4. ポビドンヨード溶液で定期的な消毒を行い、手術用シートを3層順番に敷き詰め、膜を貼り付け、片側バイポータル内視鏡手術システム、LED発光、内視鏡ビデオシステム、高周波プラズマ手術システム(60W)、手術ダイナミックシステム(8,000RPM)、およびその他の手術器具を接続します(図5)。
5. 外科医と助手は、症状が発生した患者の側に立ち、ディスプレイは反対側に立って、外科医に直接向きます。
   注:患者の症状が左側にあるため、外科医と助手は患者の左側に配置され、ディスプレイスタンドは患者の右側にあり、外科医に直接面していました。
6. ポジショナーをL5椎体の正中線の左側に1cm挿入してL4/5層間腔に到達し、Cアーム透視法を再度実行して操作位置を特定します。
7. 正確な位置を確認し、ポジショナーを中点として8mmの切開を行い(図6、ポイントA)、さらに下のポイント(図6、ポイントB)で8mmの切開を行います。2つの切開部の間の距離は15mmです。
8. ポジショナーを取り外します。内視鏡手術システムを、ポジショナーがあった切開部に配置します。下部の切開部を使用して、鉗子やポジショナーなどの手術器具を通過させます。
9. 内視鏡ビューでバイポーラ電極システムと生検鉗子を使用して軟部組織をクリーンアップします。最後の手術中に関節突起と椎弓板の一部を取り除くことによって形成されたチャネルを見つけます(図7A)。
10. 研磨剤入りのドリルとラミナロンジャーを使用して関節突起の一部を取り除き、ラミナを使用して脊柱管を露出させます(図7B、C)。
    注:この段階では、最後の手術の手術領域と取り付けられた内部固定装置を見つけることで、脊柱管に付着した瘢痕領域の正しい位置を特定するのに役立ちます。
11. 脊柱管の軟部組織をクリーンアップし続けます。電極システムを使用して出血を止めます。
    注:神経根は肥厚性瘢痕組織によって固定されていたため、最初の手術により可動性が低下しました(図7D)。
12. 神経プローブを使用して、神経根の位置を慎重に調査します。神経根の起源を見つけ、神経プローブを使用して、神経根に沿って下向きに圧縮された肥大組織を切除します(図7E)。
13. ニューロストリッパーを使用して神経根をそっと摘み取り、腹側に残留抑制器がないか確認します(図7F)。内視鏡を動かして視野を調整し、神経根の弛緩を確認し、神経根の減圧が完了して成功したことを確認します(図7G)。
14. 手術器具とガーゼの数を確認してください。次に、直視下で内視鏡手術システムを引き出します。
15. ドレナージを留置し、外科的セグメントの切開部を吸収性ラインで皮下および皮内に縫合し、消毒し、無菌包帯で包みます。操作が完了しました。

図5:プロトコルで使用される手術器具およびシステム(A)ディスプレイ、内視鏡カメラ、外科用ダイナミックシステム、LED発光、内視鏡ビデオシステム、高周波プラズマ手術システム、ペダルを含む医療用カート。(B)0°内視鏡、(C)内視鏡レンズシース、(D)血漿、(E)研削ビットとハンドル、(F)骨ロンジャーのハンドル、(G)髄核鉗子と骨ロンジャーの頭部、(H)ニューラルフックと骨切断ツール、(I)アプローチと神経保護の確立に使用されるデバイス。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:切開部の位置。 内視鏡手術システムを切開部Aに置き、切開部Bを使用して鉗子やバイポーラ電極などの手術器具を通過させます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

3. 術後の処置

1. 蘇生後、患者を安全に病棟に戻します。
2. 手術後、炎症や痛みを和らげるためにイブプロフェンを、酸を抑制して胃を保護するファモチジン、抗炎症のためにデキサメタゾンを、神経の腫れを軽減するためにマンニトールを点滴します。
3. 手術の4時間後に患者に消化可能な食事を与え、同じ日にベッドで休むように依頼します。
4. 手術後1日目は、医師に被覆材を交換してもらい、傷口を観察し、ドレナージチューブを抜いて、患者に腰帯を着用して地面を動き回ってもらいます。

結果

手術は2024年6月3日に行われ、1.5時間続きました。患者は、安定したバイタルサインとビジュアルアナログスケール(VAS)スコア3で無事に病棟に戻りました。術後1日目には、左下肢の痛みとしびれが有意に改善し、VASスコアは2に減少しました。血栓症を予防するために、患者がベッドでより多く休息し、足首ポンプ運動を行うことをお勧めしました。術後 2 日目に、患者は装具と安定した歩行で 200 m 歩きました。手術部位にわずかな痛みがあり、VASスコアは2でした。左下肢のしびれと痛みは大幅に改善していました。術後3日目、患者は1,000mを自立して歩き、歩行は安定し、痛み、しびれ、その他の不快感はありませんでした。VAS スコアは 1 に減少しました。術後4日目には、入院時に比べて症状が有意に改善し、VASスコアは1でした。創傷被覆材は乾燥しており、出血や感染の兆候はありませんでした。主任外科医による評価の後、患者はベッドでの継続的な休息を勧められ、1か月後にクリニックのレビューに戻るように求められました、VASスコアは1でした。要約すると、VASスコアは6から1に減少し、患者の痛みと不快感が大幅に減少したことを示しています。患者の回復は良好...

ディスカッション

腰椎椎体間固定術 (LIF) は、広く行われている整形外科手術であり、腰椎変性疾患、脊柱側弯症、脊椎変形、および外傷への対処に有効性が実証されています¹¹。ただし、変性椎間板、小さな脊椎関節、および不十分な初期減圧は、一部の患者で再手術につながる可能性があります¹²。開腹手術は、インプラントを大規模なアプローチで除去する必要があるため、軟部組織や骨に損傷を与える可能性があります。従来の再手術は、優れた人間工学的サポートと明確な神経根減圧を提供しますが、手術時間の延長、筋肉の刺激の増加、硬膜損傷のリスクの増加などの欠点があります¹³。研究によると、患者は修正後により高いオスウェストリー障害指数 (ODI) スコアを示し、特に二次手術として経椎間孔腰椎椎体間固定術 (TLIF) で治療された場合、機能的転帰が最初の手術の結果と一致しない可能性があることを示唆しています¹⁴。UBE技術は...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0°内視鏡	用ボンス		高精細、広角
ディスプレイ用	ボンス		アンチグレアスクリーン、リアルな画像を表示
内視鏡カメラ	ボンス		IP8X防水定格、滅菌を促進
内視鏡レンズシース	ボンス		シングルバルブ設計、インレットバルブは360°回転できます。
内視鏡ビデオシステム	bonss		4K超クリアなイメージング
アプローチと神経保護デバイスの確立	bonss		ターゲットを絞って操作が簡単
研削ビットとハンドル	ボンス		効率的で、スムーズに動作し、高強度です。
骨ロンジャーボン	スの		グリップが良く、
LED発光	ボンス		超高輝度、20段階の明るさ調整が可能
ニューラルフックとボーンカットツール	ボンス		モデル、操作が簡単な
髄核鉗子と骨ロンジャー	ボンスの		ヘッドモデルは多様で、複数の部品での操作に適応させることができます
ペダル	ボンス		防水性、耐圧性、利便性
プラズマ	ボンス		統合設計、強力な性能、高い手術効率
高周波プラズマ手術システム	ボンス		内視鏡切断アブレーション機能
外科用ダイナミックシステム	ボンス		大型タッチスクリーン、豊富なディスプレイ、便利な操作。