ここでは、腹腔鏡と胃鏡の技術を統合し、侵襲性を減らし、回復を早め、隣接する臓器損傷のリスクを最小限に抑えながら腹部探索の能力を備えた合理化されたアプローチを提供する、新しい胃瘻術の技術を紹介します。
このコンテンツを表示するには、JoVEへの購読が必要です。 または、無料トライアルをお申し込みください。
この記事について
サマリー
要約
高度な内視鏡技術は、開腹法や腹腔鏡法から内視鏡的介入へと移行し、消化器外科手術に革命をもたらしました。胃瘻造設術は、心臓または食道領域の閉塞による嚥下障害のある患者のための古典的な臨床技術であり、経皮的内視鏡的胃瘻術 (PEG) の確立とともに大幅に進化しました。PEGは外傷を軽減し、迅速な回復を提供しますが、探索能力には不十分であり、隣接する臓器を損傷するリスクがあります。したがって、私たちは革新的なアプローチを開発しました-胃鏡支援トランストロカール胃瘻術(GTTG)、これは、外傷が少なく、術後の回復が速いPEGの利点を十分に活用するだけでなく、腹腔鏡下胃瘻の利点も考慮に入れています腹腔の良好な探索。この技術は、操作の容易さ、最小限の外傷(短い手術時間、冗長な切開なしを含む)、迅速な回復、腹腔内を探索する能力、および隣接する臓器への損傷の回避を特徴としており、これは臨床現場で広く推進する価値があります。
概要
胃瘻造設術は、心臓の開口部または他の臓器の器質的または機能的閉塞を有する患者のための経腸栄養の基礎です1.経皮的内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) は 1979 年に初めて実施され、現在では広く受け入れられ、実践されているアプローチです 2。PEGチューブは、液体栄養補助食品を直接胃に投与するための導管として機能するだけでなく、胃の減圧や胃軸捻転の管理の領域でも有用性を保持しており、胃腸ケアに多面的なアプローチを提供します3。PEGは、従来の開腹胃瘻術と比較して、低侵襲のアプローチです。現在、PEGの2つの典型的なアクセスタイプ、Pull-PEGとPush-PEGが登場しています。プルPEGは、閉塞や狭窄のために胃への胃鏡アクセスが困難な患者を助けるために使用される標準的な手順です。Push-PEGでは、原発性胃固定術はディスファノスコピー下で行われ、続いてバルーン固定チューブ4を直接導入します。PEGは安全な手順と考えられていますが、バンパー症候群、出血、チューブの脱落など、いくつかの合併症が発生する可能性があります。いくつかの研究は、これらの合併症の解決策を見つけることに焦点を当てていますが、成功したのはごくわずかです5。
従来の PEG の別の欠点は、従来の開腹胃瘻術または腹腔鏡下胃瘻造設術と比較して、PEG 中の腹膜探索が信頼性が低いことです。また、Pull-PEGやPush-PEGを行うと胃表面の血管が見えなくなり、大網が付着したり損傷したりすることがあるため、出血を完全に回避することはできませんでした6。これらの欠点に対処するために、内視鏡技術と腹腔鏡技術を組み合わせたハイブリッドアプローチを提案し、臨床的に実行可能で広く適用可能な方法を提供します。
アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。
プロトコル
この外科的処置の倫理的承認は、中山大学第一関連病院の倫理委員会によって付与されました。1カ月間の嚥下障害の既往歴があり、広範なリンパ節転移を伴う食道がんと診断された65歳の男性患者は、集学的チームによる議論の結果、全身療法の候補とみなされた。腫瘍誘発性閉塞を考慮して、経腸栄養を促進するために胃瘻造設術が計画され、患者は処置前にインフォームドコンセントを提供しました。
1.外科的処置
- 全身麻酔後、気管挿管後に患者を仰臥位に置きます。.
- 定期的な消毒にはポビドンヨード溶液を使用してください。
注:主任外科医と助手は患者の左側にいます。 - 所定の部位に1cmの切開を行います。この部位は、左鎖骨中央線から右に 2 cm 、胃瘻造設の位置である肋骨弓から 2 〜 4 cm 下にあります (図 1)。
- 12mmのトロカールを挿入し、CO2 ガスを注入して、腹圧を12mmHgに保ちます。
- トロカールを介して胃鏡を腹腔内に導入し、腹腔内を探索します。
- 胃の前壁の非血管領域を見つけて、さらに胃瘻造設を行います。
- ラットの歯の鉗子を利用して、選択した部位をクランプし、胃鏡とトロカールを使用してそれを外部化します。
- 腹腔内への引っ込みを防ぐために、硬化したクランプで胃をしっかりと固定します。
- 2-0吸収性縫合糸を使用して、4つの中断された縫合糸で胃を腹壁にしっかりと固定します。
- 2-0吸収性縫合糸で胃壁に巾着縫合を行います。
- エレクトロトームを使用して胃をよく開き、バルーンタイプの胃瘻チューブを胃腔に挿入します。
- バルーンに生理食塩水 (NS) を ~20 mL 注入してチューブを固定し、チューブを 2-0 吸収性縫合糸で再度固定します。
- 20〜50mLのNSをチューブに投与して、開存性をテストします。
- チューブを2-0吸収性縫合糸で腹壁に固定します。
- 2-0吸収性縫合糸を使用して、中断された縫合糸でチューブの周りの切開を閉じます(図2)。
2. 術後の処置
- 蘇生後、患者を安全に病棟に戻します。
- 手術の1日後に胃瘻チューブに500mLのグルコース生理食塩水を投与して、卵管の開存性を維持します。
- 手術の2日後に、胃瘻チューブを通して250〜500mLの経腸栄養溶液を投与します。
- 経腸栄養の量を1日あたり1,500〜2,000mLに徐々に増やします。
アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。
結果
手術は50分以内に完了し、術中出血は<5mLと最小限でした。経腸栄養は術後1日で開始され、徐々に量が増えていきました。4日目 までに、追加の非経口栄養は必要ありませんでした。患者とその家族は、退院後の在宅ケアのためにチューブを介して経腸栄養を行うように訓練されました。全身抗腫瘍療法は手術の3日後に開始され、患者は4日後に退院しました(表1)。その後の治療では、チューブのメンテナンスと在宅医療に関連する問題の解決のために、患者は病院に戻りました。
図1:トロカールの配置。 トロカールの場所は、左鎖骨中央線から右に 2 cm 、胃瘻の位置である肋骨弓から 2 〜 4 cm 下にな...
アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。
ディスカッション
胃瘻造設術は、噴門の上の消化管の器質的または機能的な閉塞のために胃瘻造設術を受ける能力のない患者のための古典的な治療法です。医学の発展に伴い、開腹術と腹腔鏡検査は徐々にPEGに置き換えられ、1979年に最初に実施されました7。ただし、重度の閉塞の場合、内視鏡検査へのアクセスが妨げられる可能性があり、これらの課題に対処するためのPush-PEGおよび放射線胃瘻術(RG)の開発が促されます8,9。最近では、PEGまたはRGがほとんどのケースで広く適用されています。しかし、低侵襲手術の追求は、必要な調査を見落としてしまうことがあり、さらなる下流の閉塞や経腸栄養の失敗につながる可能性があります。従来の外科的アプローチは部分的な解決策を提供しますが、小さな切開の制約によって制限されます。PEGの探索的限界を克服するために、腹腔鏡技術と内視鏡技術を組み合わせました。トロカールに挿入された胃鏡は、腹腔内調査を容易にし、ト...
アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。
開示事項
著者には、開示すべき利益相反はありません。
謝辞
この研究は、広東省基礎応用基礎研究基金会(2021A1515110759)および中国広東省自然科学基金会(2023A1515011197)からの助成金によって支援されました。
アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 2-0吸収性縫合糸 | Ethicon | VCP345H | |
| 湾曲鉗子 | |||
| 電動ナイフペン | Xinhai Hexing Science and technology (dalian) co.,ltd | ||
| 胃鏡 | オリンピック | GIF-H290Z | |
| 経皮的胃鏡キット | CREATE MEDIC | PEG18 | |
| ラット歯鉗子 | Micro-Tech(南京) | MTN-GF-23 | |
| はさみ | |||
| トロカール | サージエイドメディカル | 12mm | |
| 血管鉗子 |
参考文献
- Garne, E., et al. Gastrostomy and congenital anomalies: A European population-based study. BMJ Paediatr Open. 6 (1), e001526(2022).
- Ponsky, J. L. Percutaneous endoscopic gastrostomy: After 40 years. Gastrointest Endosc. 93 (5), 1086-1087 (2021).
- Lord, L. M. Enteral access devices: Types, function, care, and challenges. Nutr Clin Pract. 33 (1), 16-38 (2018).
- Kucha, P., et al. To push or to pull? A clinical audit on the efficacy and safety of the pull and push percutaneous endoscopic gastrostomy techniques in oncological patients. United European Gastroenterol J. 11 (10), 951-959 (2023).
- Boeykens, K., Duysburgh, I. Prevention and management of major complications in percutaneous endoscopic gastrostomy. BMJ Open Gastroenterol. 8 (1), e000628(2021).
- Boeykens, K., Duysburgh, I., Verlinden, W. Prevention and management of minor complications in percutaneous endoscopic gastrostomy. BMJ Open Gastroenterol. 9 (1), e000975(2022).
- Gauderer, M. W., Ponsky, J. L., Izant, R. J. Jr Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 15 (6), 872-875 (1980).
- Laasch, H. U., Martin, D. F. Radiologic gastrostomy. Endoscopy. 39 (3), 247-255 (2007).
- Kim, R., et al. Percutaneous radiologic gastrostomy with single gastropexy: Outcomes in 636 patients. Eur Radiol. 31 (9), 6531-6538 (2021).
- Ahmad, J., Thomson, S., Mcfall, B., Scoffield, J., Taylor, M. Colonic injury following percutaneous endoscopic-guided gastrostomy insertion. BMJ Case Rep. 2010, 1-5 (2010).
- Rahnemai-Azar, A. A., Rahnemaiazar, A. A., Naghshizadian, R., Kurtz, A., Farkas, D. T. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 20 (24), 7739-7751 (2014).
- Lotti, M., Carrara, G., Lovece, A., Giulii Capponi, M. Laparoscopic tubularized continent gastrostomy: An alternative to tube gastrostomies. Updates Surg. 72 (3), 901-905 (2020).
アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。
再版と許可
