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方法論記事

左心室ベントを使用しない末梢静脈動脈体外膜酸素化のためのポイントオブケア超音波

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DOI:

10.3791/67712

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2025年1月17日

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1Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration, 3Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center

この記事について

サマリー

このプロトコルは、ポイントオブケア超音波 (POCUS) を使用して、左心室ベントのない末梢静脈動脈体外膜型人工肺 (V-A ECMO) の患者を監視することを概説しています。左心室膨満、心臓内または大動脈根血栓を評価し、V-A ECMOからの離脱に有用な心臓POCUSパラメータを特定します。

要約

過去数十年にわたり、静脈動脈体外式膜型人工肺(V-A ECMO)は、重度の心原性ショックや心肺不全の患者の管理において重要なツールとなっています。これらの患者には固有の不安定性があるため、集中治療室からの移動にはリスクが伴います。その結果、ベッドサイドの診断ツールは彼らの日常のケアに不可欠です。そのようなツールの 1 つは、心臓のポイント オブ ケア超音波 (POCUS) であり、左心室 (LV) のパフォーマンス (サイズ、収縮期機能、一回拍出量、大動脈弁の開度)、右心室 (RV) のパフォーマンス (サイズ、収縮期機能)、および心臓内血栓の存在。さらに、POCUSは、V-A ECMOの離脱と最終的なカニューレ挿入の準備状況の評価を支援します。その可能性にもかかわらず、V-A ECMOのコンテキストでのPOCUSの使用は、プロバイダーのトレーニングのばらつきにより一貫性がありません。この研究は、特にLVベントがない場合のV-A ECMOでのPOCUS画像取得を詳述することにより、このギャップに対処することを目的としています。このガイドは、患者のポジショニング、トランスデューサーの選択、プローブの配置、取得シーケンス、画像の最適化などの主要な側面をカバーしています。

概要

体外式膜型人工肺(ECMO)は、患者にとって命を救う可能性のある一時的な戦略であり、利用率はますます増加しています1,2。ECMOには、静脈静脈(V-V)と静脈動脈(V-A)の2つの異なる構成があります。過去数十年にわたり、V-A ECMOは、重度の心原性ショックおよび心肺不全3,4,5,6の患者のケアにおける基本的なツールとして浮上してきました。V-A ECMOの2つのカニューレ挿入戦略は、中央と周辺です7。Central V-A ECMOは通常、静脈ドレナージのための右心房の直接カニューレ挿入と順行性動脈復帰のための近位大動脈の直接カニューレ挿入のために胸骨切開術を必要とします。一方、末梢のV-A ECMOは、逆行性メカニズムにより大腿動脈を経由する動脈復帰をしています。この逆行性の流れは、上半身と下半身の酸素化の違い、両心室機能の悪化、LVの膨張、特にLV8をアンロードする戦略がない場合、次の問題を引き起こす可能性があります。末梢V-A ECMOのこれらの合併症は、ECMOに固有のリスクに加えて、頻繁で警戒的なモニタリングを必要とする9,10,11。これらの患者には固有の不安定性があるため、診断検査や機械的な循環サポートの評価、心肺状態の進行を評価するために、集中治療室(ICU)から頻繁に患者を移送することは現実的ではありません3,6。したがって、ベッドサイドの診断ツールは、彼らの日常のケアに不可欠です。そのようなツールの1つは、心臓のポイントオブケア超音波(POCUS)12,13,14,15であり、これは次のすべてを非侵襲的に評価するために使用できます:左心室(LV)パフォーマンス(サイズ、収縮機能、一回拍出量、大動脈弁開度)3,13,14,16,17,18,19、右心室(RV)のパフォーマンス(サイズ、収縮機能)20,21、および心内血栓の有無10,11。さらに、POCUSは、V-A ECMOの離脱および最終的な解除の準備状況を評価するために使用できます22,23,24,25,26,27,28。

診断用超音波は一般に2つのカテゴリーに分類されます:ポイントオブケアとコンサルタティブ超音波は、患者の一次治療提供者によって要求されるが、別の専門家チームによって実施される検査です29,30、一方、ポイントオブケア超音波は、患者の一次治療提供者によって実施および解釈されます29,30,31.V-A ECMOでの心臓の超音波評価は、従来、コンサルティングサービスを通じて行われてきましたが、このようなサービスは、ECMOユニットの大量で予測不可能な超音波検査のニーズを満たすために、常に24時間利用できるわけではありません。したがって、ECMOインテンシビストは、より効率的でタイムリーな患者ケアのために、自分の患者に対して連続的な心臓ポイントオブケア超音波(POCUS)検査を実施できるようにする必要があります。

ただし、V-A ECMO環境でのPOCUSの利用は、プロバイダー間のトレーニングのばらつきにより、不均一なままです。この研究は、患者の位置決め、トランスデューサーの選択、プローブの配置、取得シーケンス、および画像の最適化の詳細を含む、特にLVベントがない場合の末梢V-A ECMOでのPOCUS画像取得を説明することにより、トレーニングにおけるこのギャップに対処することを目的としています。LVベントの装着など、その他のECMOシナリオについては、診断POCUS画像取得に関するこの特別コレクションの他の原稿で個別に説明します。

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プロトコル

人間の参加者が参加する研究で実施されたすべての手順は、ヴァンダービルト大学医療センターの機関研究委員会の倫理基準、および 1964 年のヘルシンキ宣言とその後の修正、または同等の倫理基準に準拠していました。このプロトコルは、全米の5つの医療システムを代表する集中治療医16、21、22、23、25、28、32、33 の専門家パネルによる公開文献のレビュー後に導き出されました。イメージングは、正常な画像と、ポジ画像の教育目的で行われる定期的な教育用超音波スキャンの一部として、著者自身に対して行われました。選択基準はV-A ECMOを服用している患者であり、除外基準は超音波検査の拒否でした。この研究で使用された機器は 、資料表に記載されています。

1. 安全対策

  1. ニトリルまたはラテックスフリーの手袋を使用してください。必要に応じて、個々の機関の感染管理プロセスに従ってください。
    注:患者が活発な治癒の段階で外科的創傷を持っている場合は、滅菌された個別に処理された超音波ゼリーパケットを使用してください。.

2. プローブの選択

  1. セクタアークまたはセクタアレイプローブ(俗に「フェーズドアレイプローブ」と呼ばれる)34,35,36,37を使用します。

3. マシンプリセット

  1. マシンを心臓病学(CARDIAC)プリセット機能に設定すると、超音波画面の右側にインジケーターが表示されます。

4. 患者のポジショニング

  1. 患者を仰臥位に置きます。
    注:仰臥位が不可能な場合は、ECMOカニューレが変位しないように、患者を最も有利な位置に維持してください。
  2. ブランケットまたはスロープを配置して、患者を左側から下向きの軌道にわずかに配置し、画質が標準以下の場合はECMOカニューレの配置で安全性を維持します。

5. 患者モニタリング

  1. 胸骨傍長軸ビュー
    1. 心臓の傍胸骨長軸図38 (図1)を取得し、 Acquireをクリックします。
    2. 大動脈弁3,13,14,18,38を評価します。
      1. バルブの開度を評価します:井戸 対まったくありません(図2; ビデオ1)。大動脈基部血栓の評価:存在 対。欠席 vs.不確定です(図2)。
    3. 左心室内寸 (LVIDD)38
      1. キャリパーツールをアクティブにします。心電図のQRSトレースのR波(図2)でLVIDDを測定し、[Acquire]をクリックします。
  2. アピカル4チャンバービュー
    1. アピカル4チャンバービュー38(図3)を取得し、[取得]をクリックします。血栓の存在についてLVキャビティを評価します:存在対。欠席 vs.不確定10,11 (図 2;ビデオ2)。

6. V-A ECMOウィーニングの耐性の評価

注:手順の詳細については、以前に公開されたレポート32、33を参照してください。

  1. 患者に次の質問をすることにより、V-A ECMO離脱の心臓回復と実現可能性を評価します。
    1. V-A ECMOの開始を促した基礎疾患プロセスからの回復があったかどうかを評価します。
    2. 患者が施設固有の基準16,32,33で定義されている血行動態の安定性を取り戻したかどうかを判断します。
    3. 酸素供給と換気の問題が深刻でなくなったかどうかを確認します(たとえば、paO2 / FiO2 > 100およびpaCO2 < 60)32。
      注: 患者が根本的な病因から回復した時期を決定するための合意されたプロトコルはありません。この臨床的決定を下すために、学際的なチームとアプローチを使用することをお勧めします。
  2. チェックリストの質問に対する患者の回答が「はい」の場合、V-A ECMO ウィーニング試験を実施します32。
    注:ウィーニングプロトコルはセンター間で異なり、合意された標準化されたプロトコルはありません。
    1. ECMOの流量を0.5 L/min刻みで減少させ、心エコー検査を常時行います。
      注:ECMOフローが増分的に低下するたびに、MAPが10〜15 mmHg以上または65 mmHg未満に低下した場合は、患者がまだ離脱する準備ができていないことを示唆しているため、フルフローの再開を検討してください。
    2. 各ECMO離乳の心エコー評価を行います。
      1. 胸骨傍長軸ビュー
        1. 傍ラスター長軸ビュー38 を取得し、[ 取得]をクリックします。手順5.1.3を繰り返します。LV収縮機能(無動性 対ある程度の機能)を定性的に評価する39 (ビデオ3)。
      2. アピカル4チャンバービュー
        1. 頂端4チャンバービュー38 を取得し、[ 取得]をクリックします。RV/LVサイズ比40 を定性的に評価します(図4)。Mモードをアクティブにして、三尖弁環状面収縮期エクスカーション(TAPSE)40 を測定します(図5)。
        2. アクティブティッシュドップラーイメージングを行います。RV S'40を測定します(図6)。外側僧帽弁環状S'38 を測定します(図7)。
    3. アピカル5チャンバービュー
      1. 頂端5チャンバービュー38,41を取得し、[取得]をクリックします(図8)。
      2. 左心室流出路 (LVOT) 速度時間積分 (VTI) を実行するには、 パルス波ドップラー (PWD) をアクティブにします。PWD ボックスを LVOT に配置します。LVOT VTI41 を測定します(図9)。
  3. 以前のECMO離乳が許容される場合は、流量を1〜1.5 L / minのECMO流量に減らします。
  4. 手順 6.2.2.2 に従って、最小限の ECMO 設定で心エコー評価を実行します。

7. フォローアップ手続き

  1. 患者が心エコー検査の成功、安定した血行動態、および末端臓器機能に基づいて、V-A ECMO離脱のベッドサイド耐性を通過した後、集学的インプットを備えた施設のプロトコルに基づいて抜管の評価を実行します。
  2. 出血、感染症、血栓塞栓症、臓器機能障害などのECMO関連合併症の兆候を継続的に監視します。.必要に応じて治療を調整します。.

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結果

この記事では、末梢 V-A ECMO でサポートされた患者におけるポイント オブ ケア心臓超音波の解釈について説明します 2 つの臨床シナリオ: (1) ECMO サポート中のモニタリング ツールとして 左心室 (LV) 膨張の存在と心臓内または大動脈根血栓の存在、および (2) 機械的サポートの解放からの準備を評価するためのスクリーニング ツールとして。

末梢V-A ECMOサポート中に介入が必要なLV膨張を決定するものについて、単一の受け入れられた定義はありません。さらに、LVの膨張を監視し、アンロード戦略を通知するためのポイントオブケア超音波評価の頻度を描写する標準化されたガイドラインはありません。ただし、両心室機能の連続評価 (毎日または臨床的に示されるようにより頻繁に実施) と、弁機能、大動脈弁の開口、およびカニューレの配置の評価を強くお勧めします 3,13

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ディスカッション

既存の方法に対する意義
急性非代償性心不全のレスキュー療法としてのV-A ECMOの利用は増加しています1。末梢V-A ECMOは、末端器官の機能を最適化しながら、急性に機能不全の心臓が回復する時間を確保するための一時的な介入として利用されます2,3。ECMOサポートの文脈での心エコー検査の適用に関する確立されたガイドラインはありませんが、2012年に、米国心エコー学会(ASE)は、ECMO15を受けている患者における心エコー検査の役割に関する最先端の包括的なレビューを発表しました。ASEは、心エコー検査がECMO開始前、開始およびカニューレ挿入中、ECMOサポート中のモニタリング中、および機械的循環サポートの離脱が議論されている患者の回復期間中に臨床上の決定を通知できることを強調しました

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開示事項

著者らは、関連する開示を宣言しません。

謝辞

この研究は、米国テネシー州ナッシュビルのヴァンダービルト大学医療センター(VUMC)のCenter for Experiential Learning and Assessment(CELA)によって部分的に支援されました。 著者はまた、このプロジェクトを通じて指導、支援、およびサポートを提供してくれたCELAのスタッフ、教員、および個人に感謝したいと思います。 この出版物で表明された意見、調査結果、結論、または推奨事項は著者のものであり、必ずしもCELAまたはVUMCの見解を反映しているわけではありません。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
アフィニティ フィリップス・アフィニティ 70
Edge 1超音波装置SonoSiteEdge II
Vivid iqGE

参考文献

  1. Guglin, M., et al. Venoarterial ECMO for adults. J Am Coll Cardiol. 73 (6), 698-716 (2019).
  2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO General Guidelines for all ECLS Cases. Version 1.4, Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, MI, USA. (2017).
  3. Lorusso, R., et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 67 (8), 827-844 (2021).
  4. Combes, A., Price, S., Slutsky, A. S., Brodie, D. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet. 396 (10245), 199-212 (2020).
  5. Abrams, D., Combes, A., Brodie, D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol. 63 (25), 2769-2778 (2014).
  6. Abrams, D., et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intensive Care Med. 44 (6), 717-729 (2018).
  7. Saeed, D., et al. Femoro-femoral versus atrio-aortic extracorporeal membrane oxygenation: selecting the ideal cannulation technique. Artif Organs. 38 (6), 549-555 (2014).
  8. Pavlushko, E., Berman, M., Valchanov, K. Cannulation techniques for extracorporeal life support. Ann Transl Med. 5 (6), 70-70 (2017).
  9. Roumy, A., Liaudet, L., Rusca, M., Marcucci, C., Kirsch, M. Pulmonary complications associated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a comprehensive review. Crit Care. 24 (1), 212(2020).
  10. Xie, A., Forrest, P., Loforte, A. Left ventricular decompression in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 9-18 (2019).
  11. Ezad, S. M., et al. Unloading the left ventricle in venoarterial ECMO: In whom, when, and how. Circulation. 147 (10), 1237-1250 (2023).
  12. Hussey, P. T., von Mering, G., Nanda, N. C., Ahmed, M. I., Addis, D. R. Echocardiography for extracorporeal membrane oxygenation. Echocardiography. 39 (2), 339-370 (2022).
  13. Douflé, G., Roscoe, A., Billia, F., Fan, E. Echocardiography for adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 19 (1), 326(2015).
  14. Mayo, P. H., et al. Machines that save lives in the intensive care unit: The ultrasonography machine. Intensive Care Med. 48 (11), 1429-1438 (2022).
  15. Platts, D. G., Sedgwick, J. F., Burstow, D. J., Mullany, D. V., Fraser, J. F. The role of echocardiography in the management of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Soc Echocardiogr. 25 (2), 131-141 (2012).
  16. Douflé, G., et al. Head-to-toe bedside ultrasound for adult patients on extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 50 (4), 632-645 (2024).
  17. Ng, P. Y., et al. Sensitivity of ventricular systolic function to afterload during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ESC Heart Fail. 9 (6), 3241-3253 (2022).
  18. Tavazzi, G., et al. How to unload the left ventricle during veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 24 (6), 696-698 (2023).
  19. Price, S., et al. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure. Nat Rev Cardiol. 14 (7), 427-440 (2017).
  20. Aissaoui, N., et al. Right-left ventricular interdependence: A promising predictor of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 43 (4), 592-594 (2017).
  21. Kim, D., et al. Prognostic implication of RV coupling to pulmonary circulation for successful weaning from extracorporeal membrane oxygenation. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (8), 1523-1531 (2021).
  22. Charbonneau, F., et al. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review. Crit Care. 26 (1), 375(2022).
  23. Aissaoui, N., et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 37 (11), 1738-1745 (2011).
  24. Kim, D., et al. Echocardiographic predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation weaning after refractory cardiogenic shock. J Am Soc Echocardiogr. 34 (4), 414-422.e4 (2021).
  25. Brahmbhatt, D. H., Daly, A. L., Luk, A. C., Fan, E., Billia, F. Liberation from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A review. Circ Heart Fail. 14 (7), e007679(2021).
  26. Uemura, K., et al. Prediction of circulatory equilibrium in response to changes in stressed blood volume. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 289 (1), H301-H307 (2005).
  27. Aissaoui, N., et al. Two-dimensional strain rate and Doppler tissue myocardial velocities: Analysis by echocardiography of hemodynamic and functional changes of the failed left ventricle during different degrees of extracorporeal life support. J Am Soc Echocardiogr. 25 (6), 632-640 (2012).
  28. Ortuno, S., et al. Weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: Which strategy to use. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 37-46 (2019).
  29. Díaz-Gómez, J. L., Frankel, H. L., Hernandez, A. National certification in critical care echocardiography: Its time has come. Crit Care Med. 45 (10), 1801-1804 (2017).
  30. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (4), 1-7 (2022).
  31. Kirkpatrick, J. N., et al. Recommendations for cardiac point-of-care ultrasound nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. , Advance online publication. (2024).
  32. Aissaoui, N., Brehm, C., El-Banayosy, A., Combes, A. Weaning strategy from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Extracorporeal Membrane Oxygenation: Advances in Therapy. , InTech (2016).
  33. Lüsebrink, E., et al. Update on weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. J Clin Med. 9 (1), 1012(2020).
  34. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. -L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. J Vis Exp. (191), e64790(2023).
  35. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (193), e64722(2023).
  36. Ritchie, J. D., et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) exam: Image acquisition. J Vis Exp. (199), e65066(2023).
  37. Turk, M., et al. Point-of-care kidney and genitourinary ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (208), e66802(2024).
  38. Mitchell, C., et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 32 (1), 1-64 (2019).
  39. Prada, G., Fritz, A. V., Restrepo-Holguín, M., Guru, P. K., Díaz-Gómez, J. L. Focused cardiac ultrasonography for left ventricular systolic function. N Engl J Med. 381 (4), e36(2019).
  40. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 23 (7), 685-713 (2010).
  41. Porter, T. R., et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: A report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 40-56 (2015).
  42. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 16 (3), 233-270 (2015).
  43. Unai, S., et al. Clinical significance of spontaneous echo contrast on extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 103 (3), 773-778 (2017).
  44. Bailleul, C., Aissaoui, N. Role of echocardiography in the management of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation patients. J Emerg Crit Care Med. 3 (1), 25(2019).
  45. Cha, S., Kostibas, M. P. Echocardiographic and point-of-care ultrasonography (POCUS) guidance in the management of the ECMO patient. J Clin Med. 13 (1), 1011(2024).
  46. Convissar, D. Master the Machines. , https://www.masterthemachines.com/biography-and-cv (2024).

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