円板状エリテマトーデスを診断するための皮膚生検

サマリー

皮膚病変は多くのリウマチ性疾患に共通する重要な特徴であり、病理学的分析を伴う生検は診断において重要な役割を果たします。この記事では、標準化された皮膚生検手順の詳細な概要を提供し、例として円板状エリテマトーデスを使用して、リウマチ性疾患の診断における皮膚病理学の本質的な役割を強調します。

要約

円板状エリテマトーデス(DLE)は、皮膚エリテマトーデス(CLE)の最も一般的な変種です。通常、頭皮、顔、耳介、唇に影響を及ぼします。病変がこれらの領域を超えて体幹や手足にまで及ぶ場合、その状態は播種性DLE(DDLE)と呼ばれます。病理性皮膚病変は、しっかりと付着した鱗屑または痂皮、中枢性萎縮、特徴的な瘢痕化、および色素変化を伴う、明確に区切られた円板状紅斑として現れ、不可逆的な瘢痕性脱毛症につながる可能性があります。皮膚病変の組織病理学的および免疫病理学的検査は、DLEの診断に役立ちます。組織学的には、DLE は角質増殖症、卵胞閉塞、限局性表皮菲薄化、真皮-表皮界面の液胞変化、表皮基底膜の肥厚、および表在性および深部の血管周囲および付属器周囲リンパ球浸潤を特徴とし、多くの場合、間質性ムチンと関連して発生します。直接免疫蛍光法(DIF)は、真皮表皮接合部(DEJ)での免疫グロブリンと補体の沈着を明らかにする可能性があります。以下の記事では、DLE病変の評価、皮膚生検の手順、病理組織学的および免疫病理学的分析、および管理オプションのプロトコルを概説し、臨床医を実際に支援するための包括的で標準化された複製可能な診断および治療プロセスを提供することを目的としています。

概要

皮膚病変は一般的で重大な症状であり、多くのリウマチ性疾患の初期の指標となることがよくあります。これらの病変は、診断と疾患モニタリングにおいて重要な役割を果たしており、全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、強皮症、成人発症スティル病、ベーチェット病^などの疾患の分類基準に頻繁に含まれています1。皮膚の徹底的な検査は、これらの状態の早期診断、効果的な治療、およびモニタリングに役立ち、重篤な合併症の予防に役立ちます。

皮膚生検は、皮膚症状を伴うリウマチ性疾患で最も一般的に行われる診断手順の1つです。シンプルで費用対効果の高い診断方法として、皮膚生検は肉眼では見えない形態学的特徴を視覚化することを可能にします。組織病理学は、皮膚表面に対して垂直に見られる病変のごく一部の詳細な検査を提供します。このプロセスは、臨床医と病理医の両方にとって、結合組織病(CTD)の診断において非常に重要です。

ホルマリン固定パラフィン包埋技術は広く確立されており、サンプルを長期間保存する能力や免疫組織化学処理の可能性など、いくつかの利点があります。ヘマトキシリンおよびエオシン(HE)染色剤は、正常および異常な細胞および組織成分を強調表示する能力があるため、組織病理学に最も一般的に使用される染色剤です。ヘマトキシリン成分は、DNAやRNAなどの酸性構造に結合し、青色に着色します。皮膚では、細胞核、粗い小胞体、およびリボソーム²を染色します。エオシンは、通常、細胞内または細胞外のタンパク質(細胞質やほとんどの結合組織繊維など)で構成される好酸球構造を、さまざまな色合いの赤色で染色します。その結果、標本中のすべての関連する組織構造が効果的に染色されます³。

免疫蛍光法(IF)は、組織や体液中の抗原結合抗体の同定に役立つため、自己免疫疾患、血管障害、皮膚膀胱疾患が疑われる患者の評価において重要な診断ツールです。IFアッセイには、直接IF(DIF)と間接IF(IIF)の2つの主要なタイプがあります。より一般的に使用されるDIFアッセイは、蛍光色素標識抗体を使用して、患者の皮膚への免疫反応物の沈着を検出します。免疫グロブリン(Ig)G、IgA、IgM、および補体C3を標的とする抗体のパネルが利用されている⁴。

円板状エリテマトーデス(DLE)は、皮膚エリテマトーデス(CLE)の最も一般的な形態であり、通常は頭皮、顔、耳介、唇などの領域に影響を及ぼします。病変がこれらの領域を超えて体幹や四肢にまで及ぶ場合、その状態は播種性DLE(DDLE⁾⁵と呼ばれます。特徴的な皮膚病変は、明確に区切られた円板状の紅斑として現れ、多くの場合、しっかりと付着した鱗屑や痂皮、中枢性萎縮、特徴的な瘢痕化、および色素の変化を伴い、頭皮に発生した場合、不可逆的な瘢痕性脱毛症を引き起こす可能性があります。多くの患者は無症状のままですが、一部の患者は軽度のかゆみを経験することがあります^6,7。DLE病変は通常、表皮の萎縮、卵胞の詰まり、基底膜の肥厚、およびリンパ球の浸潤によって特徴付けられます。DIFは、免疫グロブリンの沈着を示し、病変性皮膚と非病変性皮膚の両方に存在する真皮表皮接合部に沿った補体であり、ループスバンドテスト^8,9として知られています。DLEの診断は、主に臨床症状と病理組織学的および免疫病理学的所見に基づいています。病理組織学的および免疫病理学的情報が必要な場合、皮膚生検が不可欠になります。

生検の種類と場所の選択は、組織学的評価に大きく影響します。生検の適切なタイミング、場所、および技術を理解することは、正確な病理学的結果を得るために重要です。正確な診断を確実にするためには、いくつかの要素を考慮する必要があり、生検の品質と診断の精度の両方を向上させるために、生検プロセスにおける潜在的な課題に対処することの重要性が強調されています。この記事では、DLEを例に、標準化された皮膚生検手順の詳細な概要を説明し、正確で効果的な診断を確実にするための重要な考慮事項を強調します。

プロトコル

このプロトコルは、上海皮膚科病院の倫理委員会によって承認され、臨床画像とデータの公開について参加者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。皮膚生検は通常、外科用メスによる紡錘状技術を使用して皮膚病変を従来の切除することを指します。切除生検を例にとると、以下のプロトコルでは、皮膚生検を実施するための外科的処置について詳細に説明しています(図1)。

参加者は、確定診断のために生検が必要な明確な皮膚病変を呈し、正常な凝固機能を示し、意図した生検部位に急性感染または化膿性病変の兆候を示さない場合、含める資格がありました。除外基準には、ケロイド性または肥厚性瘢痕形成の既知の傾向、免疫抑制剤の長期使用、または創傷治癒を損なう可能性のあるその他の状態が含まれていました。妊娠中または授乳中の女性は、潜在的なリスクがあるため除外されました。精神疾患やその他の要因により協力できない患者も研究から除外されました。すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供し、自発的に皮膚生検手順を受けることに同意しました。試薬や使用した機器の詳細は、 資料表に記載されています。

1. 患者様の準備

1. 名前、医療記録番号、生検部位など、患者の身元を確認します。
2. 出血傾向、高血圧、糖尿病、心臓病、および抗凝固薬または抗血小板薬の現在の使用など、患者の病歴の徹底的なレビューを実施します。
3. 定期的な血液検査、凝固機能評価、感染症指標のスクリーニングなど、術前評価を行います^10,11。
4. 皮膚生検に関連する目的、方法、潜在的な合併症、および注意事項を患者とその家族の両方に明確に説明します。
5. 患者がインフォームド コンセント フォームに署名していることを確認します。

2. 機材・材料の準備

1. メス、鉗子、はさみ、その他の必要なツールなど、必要なすべての器具を含む滅菌生検キットを準備します。すべての機器が適切に滅菌されていることを確認してください。
2. 消毒液(アルコール、ヨードフォア、クロルヘキシジンなど)、局所麻酔薬(リドカインなど)、滅菌注射器、滅菌針、滅菌縫合糸、滅菌手袋、滅菌ガーゼ、およびドレッシング材料を準備します。必要な器具や薬剤をすべて手の届くところに並べて、効率を最大限に高めることができます。

3. 生検部位の作製

1. 特に複数の病変が存在する場合は、生検部位を慎重に選択してください。治療を受けず、外傷を負わず、完全に発達した病変で、明確な特徴を示すものを選択してください。生検が、表皮、真皮(特に真皮深部)、およびコントロールとして機能する隣接する正常組織のごく一部を含む、病変の全厚さを捉えるのに十分な深さであることを確認してください。
2. 精度を確保するために、手順の前に計画された切除パスをマークします。必要に応じて、手術部位の周りの毛を剃ります。
3. 病変と生検部位の両方の写真を撮り、将来の医療上の意思決定と治療計画の参考にしてください。
4. 患者を適切に配置し、生検部位が十分に露出し、床と平行に整列していることを確認します。

4.生検の手順

1. 生検領域を消毒します
   1. 適切な消毒液で生検領域を徹底的に消毒します。少なくとも15 cmの直径を覆います。外科的切開部位から外側に向かって、円を描くようにクレンジングします。消毒剤を完全に乾かします。
      注:既知のアレルギーのある患者には、非ヨウ素消毒剤を使用してください。
2. 滅菌外科用ドレープを貼る
   1. 消毒後、滅菌済みの外科用ドレープを塗布して術野を隔離します。
3. 局所麻酔を施す
   1. 局所麻酔には1%-2%リドカイン溶液を使用してください。.細い針で生検部位に皮下注射します (施設で承認されたプロトコルに従います)。完全な効果を得るには、2〜3分待ちます。その部位を優しく触診して、痛みがないことを確認します。
      注:子供や不安な患者の場合は、注射可能な麻酔薬に加えて、または注射可能な麻酔薬の代わりに局所麻酔薬を検討してください。
4. 切開と組織切除を行います
   1. 滅菌メスを使用して、真皮深部または皮下脂肪まで伸びる垂直のシャトル状の切開を行います。生検鉗子を使用して、組織を穏やかに安定または持ち上げます。
   2. 包括的な組織病理学的評価のために、周囲の正常組織の小さなマージンを含む病変の代表的な部分を切除します。ティッシュサイズ3〜5mmを目指してください。
   3. 滅菌ガーゼで2〜3分間、または出血が完全に止まるまで安定した圧力をかけます。
   4. 必要に応じて、より大きな血管には吸収性縫合糸または電気焼灼を使用します¹².
      注:リスクの高い患者のために、事前に止血ツールを準備してください。
5. 切除部位を縫合して治癒を促進し、感染リスクを減らします。顔や首の傷には、6-0モノフィラメント非吸収性縫合糸を使用してください。体幹や手足の傷には、5-0の非吸収性縫合糸を使用します。針を垂直に挿入し、入口と創傷エッジの間の距離を創傷の深さに等しく保ちます。
6. 生検部位に滅菌包帯を敷き、粘着テープで固定します。
7. 患者に、傷口を24〜48時間乾いた状態に保つようにアドバイスします。着替えや活動制限のガイドラインなど、施術後の詳細なケア手順を提供します。
   注:創傷治癒を監視するために、リスクの高い患者のフォローアップの予約をスケジュールします。

5. 試料の取り扱い

1. 切除した組織を滅菌メスまたはハサミを使用して2つの部分に分けてから、標本を適切な輸送媒体に入れます。各容器には、患者の識別情報と生検部位を明記してラベルを貼ってください。病理学リクエストフォームに完全に記入してください。
2. 組織の半分を固定剤(例:10%ホルマリン溶液)の入った容器に入れ、ヘマトキシリンおよびエオシン(HE)染色のために病理学研究室に送ってください。
3. 残りの半分は、氷のように冷たい生理食塩水に浸したガーゼですぐに処理するか、Michelの培地に入れて処理を遅らせます。直接免疫蛍光(DIF)分析¹³ のために、できるだけ早く試料を調製してください。
   注:これらのオプションの中で、急速凍結が最も一般的に使用される方法です。皮膚生検標本を生理食塩水に浸したガーゼで24時間以上、または4〜8°^C14のMichelの培地で1か月以上保存しないでください。

結果

組織学的には、DLEは角質増殖症、卵胞の詰まり、表皮隆起の平坦化、限局性表皮の菲薄化、真皮-表皮界面の液胞の変化、表皮基底膜の肥厚、および表在性および深部の血管周囲および付属器周囲リンパ球浸潤を特徴とし、多くの場合、間質性ムチン^5,15と関連して現れます(図2).DIFは、病変性皮膚のDEJでの免疫グロブリンと補体の沈着を明らかにする可能性があり、DLE患者71人の日光にさらされた領域で約80%の陽性率が観察されます。対照的に、非病変性皮膚のDIF所見は一般的に陰性です¹⁶。DIFは貴重な診断ツールですが、最も正確で信頼性の高い診断を達成するためには、その所見を臨床症状および組織病理学的結果と関連付けることが不可欠です¹⁷。新たな研究では、真皮や表皮へのムチン沈着などの特徴や、炎症性浸潤の強度などが、疾患の活動性と予後に関する洞察を提供する可能性があることが示唆されて...

ディスカッション

皮膚生検は、さまざまな疾患の早期発見と治療のための重要な診断的証拠を提供する組織学的特徴の検査を可能にするため、診断を確認し、さまざまな疾患を区別するために不可欠です。正確な診断により、医師は効果的な治療計画を策定することができ、誤診から生じる可能性のある不適切な治療を防ぐことができます。その重要性から、生検プロトコルには多くの重要なステップ、潜在的な変更、および注意が必要な制限があります。

皮膚生検の実施には、適切な生検の種類と部位の選択、患者の準備と位置決め、および標本の適切な取り扱いが含まれます。さまざまな種類の皮膚生検には、紡錘状生検、パンチ生検、ひげそり生検、切除生検などがあります。紡錘状生検は、より大きな病変や、DLEの場合のようにより深い組織サンプリングが必要な場合に推奨されます。パンチ生検は、侵襲性を最小限に抑えた全層の皮膚サンプルを提供するため、小さな病変に適していますが、シェービング生検は表皮および表在性の皮膚病変に適しています。切除生検では、皮膚病変全体を切除し、通常は全切除が必要な病変に使用...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
注射用シリンジ 1 mL	上海ミシャワ医療工業有限公司	www.misawa-medical.co.jp/products.html	1ミリリットル
中性ホルマリン固定剤10%	北京索ライバオテクノロジー株式会社	G2163	10%
生理食塩水 10 mL	中国大塚製薬株式会社	www.chinaotsuka.com.cn/class/1	10ミリリットル
プリマカインアドレナリン(プリマカイン)	フランスのビランカンパニー	CIP:3400956469710	1.7 mL: アルチカイン塩酸塩 68 mg と酒石酸エピネフリン 17 g (エピネフリンとして)
滅菌手袋	英科医療技術株式会社	www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/
サージカルブレード	上海浦東金環医療用品有限公司	www.sh-jinhuan.com
外科用ドレープとガーゼ	ジェネカムメディカルテクノロジー株式会社	www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html
手術器具(メスハンドル、鉗子、はさみ)	Shanghai Medical Devices (Group) Co., Ltd. 手術器具工場	www.smicc.com/en/index.aspx
外科用ニードル縫合糸	上海浦東金環医療用品有限公司	www.sh-jinhuan.com	1/2ラジアン、5倍;12、19mm、4-0縫合糸、
局所ヨードホア 1%	青島海諾生物工学有限公司	www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155	1%