難治性関節リウマチにおける関節鏡視下滑膜切除術、滑膜生検、および病態型の同定

サマリー

この研究では、関節リウマチ患者の肩の関節鏡検査による滑膜切除術と滑膜生検の包括的な手順、および病理学的分類と治療法を提示します。

要約

関節リウマチ (RA) は、滑膜過形成と関節破壊を特徴とする慢性炎症性疾患です。滑膜切除術と滑膜生検は、診断および研究目的で貴重な手順です。滑膜切除術は、薬物療法が不十分な場合、特定の症例で症状の緩和を提供する場合もあります。関節鏡視下誘導技術は、組織サンプリングの精度を高めた低侵襲アプローチを提供します。この技術には直接視覚化という明確な利点があり、関節内の特定の領域の標的生検と、重要な内層を含む組織の収集が可能になります。RA の病態生物学に関する重要な洞察は、この方法によって得られた滑膜の研究を通じて得られました。さらに、関節鏡検査によって回収された滑膜組織が病態型の特定を容易にし、個々の患者の治療選択に対するより正確で個別化されたアプローチを可能にする可能性があることが新たな証拠によって示唆されています。したがって、この論文では、恋済病院での豊富な経験を活かして、肩の関節鏡視下滑膜切除術と滑膜生検、および関節リウマチ患者の病態型の同定について詳しく説明します。

概要

関節リウマチ (RA) は、持続的な滑膜炎症を特徴とする慢性自己免疫疾患であり、関節の破壊と重大な障害を引き起こします¹。疾患修飾性抗リウマチ薬 (DMARD) の進歩により転帰は改善されましたが、関節リウマチ患者の最大 30-40% は個々の薬剤に反応しませんでした¹。治療反応の不均一性を考慮すると、早期診断を促進し、個別化された治療戦略を導き、患者の転帰を改善するために、臨床現場で滑膜切除術と滑膜生検の必要性が高まっています²。

炎症を起こした滑膜組織を外科的に切除する滑膜切除術は、症状を軽減し、関節破壊を遅らせ、病理学的分析のための組織を提供することができます³.滑膜生検は診断目的で広く使用されており、組織の組織病理学的評価によりリウマチ滑膜炎の存在を確認できます⁴。これにより、さまざまな疾患メカニズムおよび治療に対する反応に関連する滑膜病態型の詳細な特徴付けが可能になりました⁵。さらに、関節鏡視下誘導技術は、組織サンプリングの精度が向上した低侵襲アプローチを提供し、開腹手術法と比較して患者の罹患率を軽減します。しかし、RAにおける滑膜切除術と滑膜生検の統合的な手順の報告は、特に術前および術後の管理と評価においてまだ不足していました。より効果的な臨床実践と術後合併症の最小化のためのプロトコルが必要です。

超音波ガイド下滑膜生検は侵襲性の低い代替手段であり、多くの関節で有用性を示していますが、関節鏡検査では、直接視覚化、複数の関節内領域からの標的サンプリング、および必要に応じて同時治療介入が可能になります。したがって、このプロトコルは関節鏡視下アプローチに焦点を当てています。

この研究の全体的な目標は、肩の関与に焦点を当てて、関節リウマチにおける関節鏡視下滑膜切除術および滑膜生検のための包括的で標準化されたプロトコルを確立することです。この研究の理論的根拠は、診断精度の向上、滑膜病態生物学の再現性のある研究の可能化、患者ケアの強化に不可欠な手順の一貫性に対する満たされていないニーズに起因しています。代替技術 (盲検針生検や開腹滑膜切除術など) と比較して、以前の研究で証明されているように、関節鏡検査は優れた視覚化、標的を絞った組織サンプリング、およびより低い合併症率を提供します ^6,7。さらに、この技術は、最近のコンセンサス ガイドライン⁸ で強調されているように、滑膜組織分析を関節リウマチ管理に統合する取り組みの高まりと一致しています。

このプロトコルは、標的療法のために患者を層別化するために滑膜組織の特性評価がますます使用されている関節リウマチにおける精密医療の進化する枠組みに貢献します⁹。この研究は、手順、周術期ケア、病理学的分類を詳述することで、特に難治性関節リウマチや診断の不確実性の場合に、臨床医が自分の診療にこの方法の適用可能性を判断できるようにすることを目的としています。最終的に、このプロトコルは、滑膜組織のサンプリングを標準化し、手術結果を改善し、関節リウマチの不均一性に関する研究を進めるための参考として役立つ可能性があります。

したがって、この論文は、関節リウマチ患者の肩の関節鏡検査による滑膜切除術と滑膜生検の包括的な手順、および病理学的分類と治療法を説明することを目的としました。

プロトコル

人間の参加者を対象とした研究で実施されたすべての手順は、機関および/または国内の研究委員会の倫理基準、ならびに1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正または同等の倫理基準に従っていました。包含基準と除外基準については、 補足ファイル 1 を参照してください。

1.患者の準備

1. 患者を評価して、関節鏡ガイド下滑膜切除術および滑膜生検手順の準備ができていることを確認します。
2. インフォームドコンセントを取得し、潜在的なリスクや予想される結果など、手順について患者に説明します。
3. 全血球計算、赤血球沈降速度 (ESR)、C 反応性タンパク質 (CRP)、リウマチ因子 (RF)、抗シトルリン化ペプチド抗体 (ACPA)、肝機能および腎機能検査、凝固プロファイル、および血清学^10,11.
4. 術前の絶食について患者にアドバイスし、臨床ガイドラインに従って抗凝固薬と抗リウマチ薬を中止し、薬を調整します¹²。

2. 病歴のまとめ

1. 関節リウマチ症状の発症、期間、重症度に焦点を当てて、患者の病歴を確認します。
2. 特に手足の小さな関節における関節の腫れ、こわばり、痛みの病歴を記録します。
3. 心血管疾患、骨粗鬆症、以前の関節手術など、関連する併存疾患を記録します。
4. 滑膜の病理や処置の結果への潜在的な影響により、疾患修飾性抗リウマチ薬 (DMARD)、生物学的製剤、コルチコステロイドなどの患者の投薬歴を評価します。

3.身体検査

1. 焦点を絞った筋骨格系検査を実施して、関節の圧痛、腫れ、可動域、変形を評価します。
2. 圧痛と腫れた関節の数を数え、関節外の症状を評価します。
3. 圧痛および腫脹の関節数、患者の全体的な評価、および ESR または CRP を使用して、疾患活動性スコア 28 (DAS28) を計算します。
4. 神経と血管の完全性を検査し、手術領域の手術痕を検査して、解剖学的変化の可能性を特定します。

4. 画像評価

1. 術前にデジタル X 線撮影を実行して、関節腔の狭窄または構造的損傷を評価します。難治性関節リウマチの患者では、術前に磁気共鳴画像法(MRI)を実施して、認識されていない付随疾患を除外し、滑膜肥大、滲出液、びらん性変化、および関節の病理の程度を明確に描写し、それによって手術中の医原性損傷のリスクを軽減します。
2. 患部と隣接する神経および血管との解剖学的関係を評価します。
3. 画像所見を利用して関節鏡検査をガイドし、滑膜生検のために最も影響を受けた領域に焦点を当てて適切な生検部位を選択します。

5. 手術の準備

1. 関与する関節、患者の状態、および手術の複雑さに応じて、全身麻酔または局所神経ブロックを投与します。
2. 関節鏡視下または開腹手術用の標準的な手術セット、30°または70°の角度付き関節鏡、さまざまな直径の全半径再セクターを備えた電動シェーバーシステム、高周波アブレーションシステム、複数のサイズと角度の滑膜生検鉗子、無菌野を維持するための滅菌防水ドレープとガウンなど、必要なすべての器具と材料を組み立てます。
3. 創傷閉鎖に必要な麻酔薬(麻酔チームが必要とするものを含む)、縫合糸、包帯を収集し、すべてのアイテムが無菌ですぐに使用できることを確認します。

6.患者の準備

1. 麻酔チームが確立した麻酔計画に従って、神経遮断の有無にかかわらず全身麻酔を投与します。
2. 降圧麻酔を採用して出血を最小限に抑え、処置中の視覚化を強化します。
3. 外科医の好みに基づいて、肩滑膜切除術のために患者を側臥位またはビーチチェアの位置に配置します。
4. 無菌野を維持するために、無菌技術を使用して肩の部分を準備し、ドレープします。

7.手術の手順(肩滑膜切除術の例として)

1. ポータル
   1. 後部中央関節窩門脈 (PMGP)、前部中央関節窩門脈 (AMGP)、および外側門脈を確立しますが、これらは一般に手順に十分です。
   2. 必要に応じて、前上門脈 (ASP) を使用して、烏口骨下腔へのアクセスを容易にします。
2. 検査
   1. PMGP のスコープを使用して、関節の前部と口甲下腔の関節鏡検査を行います。
   2. 関節鏡を AMGP に切り替えて、肩甲上腕関節の後部を検査します。
   3. 肩甲上腕関節での処置の後、PMGPと外側ポータルを使用して肩峰下滑液包鏡検査を実施し、滑膜肥大やその他の病状を特定します。
3. バイオプシー
   1. 肩甲上腕関節の異なる領域から少なくとも6つのサンプルを取得します¹³。
   2. その後の組織学的分析のためにサンプルが収集されていることを確認してください。
4. 滑膜切除術
   1. パワーシェーバーを使用して全体滑膜切除術を行います。
   2. スコープを PMGP に保持しながら、シェーバーを AMGP に配置して肩甲上腕関節の前部を創面切除します。
   3. スコープとシェーバーを交換して、肩甲上腕関節の滑膜切除術を完了します。
   4. 肩峰下腔および三角筋下腔の炎症性および肥厚した滑液包組織を、外側門脈のシェーバーで切除します。
   5. AMGPとPMGPを使用して、スコープを外側ポータルに保ちながら、シェーバーで肩峰下および三角筋下腔を完成させます。
   6. 高周波アブレーションシステムを使用して、各領域の細心の注意を払った止血を確保します。
5. 被膜リリース
   1. 前屈角度が120°未満、腕を体の側面に置いた場合の外旋角度が30°未満、または内旋角が5腰椎より下。
   2. 処置の前後の可動域を注意深く評価して、リリースの有効性を評価します。
6. クロージャ
   1. 非吸収性縫合糸を使用して傷を閉じます。
   2. 適切な治癒を確保し、感染を防ぐために、傷を滅菌包帯で覆います。
7. ヒントと落とし穴
   1. 腱板腱と上腕二頭筋の長い頭を保護するように注意してください。
   2. 腋窩血管と腕神経叢の医原性損傷を避けるために、器具を烏口骨の外側に保ちます。
   3. 関節血腫のリスクを減らすために、徹底的な止血を確保します。トラネキサム酸の局所注射を有益な補助剤として検討してください。

8. 生検後の手順

1. 関節の可動性を維持し、術後のこわばりを防ぐために、関節包の可動性を維持するために、痛みの管理を含む術後直後のケアを実施し、関節包の可動性を維持し、術後のこわばりを防ぐために、できるだけ早く監視下での能動的および受動的な可動域運動を伴う構造化された理学療法を開始します。
2. 感染を防ぐためにプロトコルに従って抗生物質を投与する¹⁴.
3. 術後 14 日後に抜糸をスケジュールします。
4. 創傷が治癒の証拠を示し、すべての縫合糸が除去され、重大な腫れ、紅斑、ドレナージ、または非外科的部位感染の証拠が見られなくなったら、生物学的療法を再開します¹⁵.
   注: 滑膜切除術と被膜解放術は日常的に適応されるものではなく、術中の所見と臨床的必要性に基づいて実施する必要があります。

9.病理学的分類

1. ヘマトキシリンとエオシン (HE) 染色および免疫組織化学 (IHC) 染色スライドを評価し、Krenn 滑膜炎スコア¹⁶ を使用して滑膜炎のレベルを評価します。
2. 滑膜生検を病型としても知られる組織学的パターンに、次の基準に基づいて特定します¹⁷:
   リンパ骨髄性: スコア 2-3 CD20+ 凝集体、CD20 ≥ 2 および/または CD138 ≥ 2 の存在。
   びまん性骨髄性: CD68SL ≥ 2、CD20 ≤ 1 および/または CD3 ≥ 1 および CD138 ≤ 2;
   パウチ免疫筋腫:CD68SL < 2およびCD3、CD20、CD138 < 1。

10.治療とモニタリング

1. フォローアップ訪問、画像検査、関節機能と疾患活動性の臨床評価を通じて、患者の進行を注意深く監視します。
2. 将来の関節損傷を防ぎ、機能的能力を維持するための薬物療法の最適化を含む長期的な管理戦略を実施します。
   注:このプロトコルは、関節鏡視下生検と滑膜組織分類の技術に焦点を当てています。病型に基づく治療は依然として研究段階であり、現在の臨床ガイドラインの一部ではないため、治療戦略はプロトコルに含まれていません。ただし、滑膜病態型に基づいて提案された治療アプローチの要約は、参考のために 表 1 に示されています。

結果

関節鏡視下滑膜生検は、活動性肩滑膜炎および全身性炎症性関節炎の患者で実施されました。臨床検査では、肩の可動域が限られており、特に前部に局所的な圧痛が見られました。炎症マーカーが上昇した (CRP: 24.23 mg/L;ESR:59 mm / h)、RA関連の自己抗体は陰性でした。この患者の DAS28 スコアは 5.81 で、RA における高レベルの疾患活動性を示しています。

術前のMRIでは、肩甲上腕関節のびまん性滑膜過形成、軟骨びらん、関節腔の狭窄が示されました(図1)。関節鏡検査中に滑膜の炎症が確認され、関節窩と上腕骨頭の両方にグレードIII〜IVの軟骨軟化症の領域が観察されました。合計6つの滑膜組織サンプルを、直接視覚化下で異なる関節内領域から収集しました(図2)。被膜リリースと関節デブリードマンも行われました。

術後 2 週間で、...

ディスカッション

この論文では、特に肩などの大きな関節で実施された場合の関節ウリウマチの管理における滑膜切除術と滑膜生検の詳細な手順について説明しました。滑膜切除術は、特に関節特異的で治療抵抗性の滑膜炎の場合、炎症を起こした滑膜組織を除去することにより症状を緩和する可能性があります。これは通常、一次介入ではなく、薬物療法の補助であると考えられています。滑膜切除術は、特に薬理学的介入にもかかわらず炎症が持続する場合に、関節リウマチ患者にとって重要な処置です。ただし、手術後の望ましくない合併症は患者の転帰と回復に大きな影響を与えるため、これらの技術を慎重に改良する必要があります。

すべての症例において、重大な術後合併症は観察されず、結果は滑膜摘出術後の最小限の副作用のみを示しました。これは、適切な技術を使えば、滑膜切除術が関節リウマチの症状を管理するための安全で効果的な治療法であることを示唆する文献と一致しています^18,19

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.9%塩化ナトリウム注射(1000ml)	バクスター	A-WN-014-1
10%ホルマリン	Various	該当しません
560外科イメージングシステム	スミス・ネフ	93300001
Α殺菌ガーゼ	Various	該当しません
関節鏡(1.9 mm、30度)	スミス・ネフ	4184
関節鏡(2.7 mm、30度)	スミス・ネフ	7205682
関節鏡(4mm、30度)	スミス・ネフ	7220287
生検鉗子	Various	該当しません
四肢の位置(スパイダー2)	スミス・ネフ	72203299
蚊用鉗子	Various	該当しません
空気圧トルニュクト	ジマー・バイオメット	60-2200-301-01
ポビドンヨウ素	Various	該当しません
ラジオクークシーアブレーションプローブ	スミス・ネフ	ASC4250-01
ラジオ周波数アブレーションプローブ(2.3mm)	スミス・ネフ	AC2823-01
ラジオクエクシーアブレーションシステム	スミス・ネフ	H4500-00
メス番号11	Various	該当しません
まっすぐなハサミは11cm	Various	該当しません
シェーバーブレード(2.0mm)	スミス・ネフ	72201507
シェーバーブレード(2.9mm)	スミス・ネフ	72201509
シェーバーブレード(3.5mm)	スミス・ネフ	7205306
シェーバーブレード(3.5mm)	スミス・ネフ	7205345
シェーバーハンドピース	スミス・ネフ	72201500
シェーバーシステム	スミス・ネフ	72200873
滅菌手術用手袋	Various	該当しません
縫合4.0 ビクリル	ジョンソン	W4993
防水ドレープ	Various	該当しません