このプロトコルの目的は、嚢胞性線維症患者の肝胆道病変および進行性嚢胞性線維症肝疾患を監視する小児消化器科医向けに、ポイントオブケア一過性エラストグラフィーの技術と使用法を紹介することです。
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この記事について
サマリー
要約
嚢胞性線維症 (CF) は、複数の臓器系に影響を与える遺伝性疾患であり、そのうちの 1 つが肝臓です。CF における肝疾患の症状と症状はさまざまであり、その病因と臨床的意味をより深く理解するための研究が進行中です。いくつかの研究では、CF の肝疾患は 10 歳までに CF 患者の 10%、30 歳までに 30% に影響を与えることが示されています。CF における肝臓の関与のスクリーニングとモニタリングは、新しいガイドラインや治療法が作成されるにつれて進化し続けています。
2023 年には、CF における肝疾患の評価、命名法、モニタリングに関する新しいコンセンサス ガイドラインが発表されました。CF が肝臓に及ぼす影響を定義するのは、CF 肝胆道病変 (CFHBI) と進行性嚢胞性線維症関連肝疾患 (aCFLD) という 2 つの新しい用語です。CF における肝疾患の進行のモニタリングと評価には、画像検査と連携した綿密な検査室モニタリングが必要です。CFHBI に対する PwCF の評価の主力には、線維化の可能性を評価するための肝硬さ測定値を決定するためのエラストグラフィー スキャンが含まれます。エラストグラフィーを完了するための手頃な価格でポータブルで非侵襲的なアプローチは、ポイントオブケア一過性エラストグラフィー (POCTE) によるものです。
この記事では、小児 CF 集団における CFHBI および aCFLD の評価に関連する POCTE の使用と有用性について説明します。より具体的には、この記事では、PwCF のケアで POCTE をいつ、どのように使用するかに関するガイドラインに関する背景情報を提供します。また、POCTEの実行方法、結果の解釈方法、ケアの次のステップ、POCTEの制限、およびその使用におけるその他の考慮事項についても詳細な手順を提供します。最後に、この記事では、大規模な小児 CF クリニックで初めて POCTE を導入した品質改善プロジェクトについて説明します。
概要
嚢胞性線維症膜貫通コンダクタンス受容体 (CFTR) は、肺、膵臓、腸、肝内胆管、胆嚢、汗腺、生殖器官などの複数のシステム内の外分泌粘液分泌を調節する上皮 cAMP 活性化塩化物チャネルをコードします。CFTR のタンパク質合成のエラーは、全身性粘液産生の増粘、粘液の流れの障害、炎症の増加を特徴とする疾患である嚢胞性線維症 (CF) を引き起こします。CF 膜貫通受容体 (CFTR) モジュレーター療法は、タンパク質合成のエラーを標的とし、疾患の原因となる欠陥タンパク質を修正または安定化します1.2010年代には、嚢胞性線維症(CF)の治療に効果的なモジュレーター療法が広く利用可能になり、効果的になり、現在ではCF患者の80%が治療の対象となっています。これらの治療法は、CF (PwCF) 患者の寿命を延ばし、改善しています。患者の寿命が長くなるにつれて、CF における肝臓の関与にさらに注目が集まっています。嚢胞性線維症における肝臓の関与の症状は、症状と重症度が異なります。肝系における CF の最も一般的な 2 つの症状は、肝酵素の上昇2 と脂肪肝3 であり、多くの患者が線維症に進行します。肝系に対する CF の影響は十分に文書化されており、線維症の進行は肝不全につながる可能性があるため、綿密なモニタリングが必要です。
2023 年、嚢胞性線維症財団は、消化器病学、肝臓学、栄養学、呼吸器学、薬学の分野の多くの専門家、および CF 患者 (PwCF) とその介護者と連携して、CF における肝疾患を評価するための新しいガイドラインを作成しました。これらの新しいガイドラインは、CF における肝疾患を定義するための基準を確立するとともに、モニタリングのための推奨事項を提供します1.定義された 2 つの重要な用語は、CF 肝胆道病変 (CFHBI) と進行性嚢胞性線維症関連肝疾患 (aCFLD) です1。CFHBI は、進行の初期段階で肝疾患の程度をスコアリングする広範な分類ですが、aCFLD は、肝障害が不可逆的 (重大な線維症または門脈圧亢進症の兆候を伴う) であり、移植などの介入が必要になる可能性がある時点を定義します。これらの分類のより詳細な説明はこの記事の範囲を超えていますが、読者は新しいガイドラインを参照して詳細を確認できます1.重要なことに、これらの分類の一部は、エラストグラフィーで見られる嚢胞性線維症の設定における線維症または肝臓の硬さの程度です。肝硬さを測定するための現在の推奨事項には、CFHBI または aCFLD1 の重症度を評価するための CFHBI 患者に対するベースライン肝エラストグラフィーが含まれています。肝臓の硬さは、エラストグラフィーによる MRI、エラストグラフィーによる超音波、ポイントオブケア一過性エラストグラフィー (POCTE) など、いくつかの技術を通じて測定できます。
POCTEは、ハンドヘルドプローブを介して拍動振動によって肝臓内の硬さと脂肪症を測定します。振動は肝臓を通って移動し、プローブに反射して戻ります4。動きに対する抵抗と振動波がプローブに戻る速度のこれらの測定により、剛性と脂肪症の解釈が可能になります4。このモダリティにより、肝硬さの外来診療所での測定が可能になります 4,5,6,7,8,9。特に、POCTEは、簡単なトレーニングの後にクリニックの医師、看護師、および技術者が完了できるため、多くの利点をもたらします10。その結果は訓練を受けた消化器科医が読み取ることができ、放射線科医の専門知識は必要ありません。これにより、患者にとって時間とコストを節約できる便利なオフィス内技術が可能になります。さらに、このイメージングは迅速かつ痛みなく行われるため、鎮静剤を使用せずにほとんど行うことができ、5 歳以上の患者に対して一般的に忍容性が高くなります11。CFHBI の診断は、POCTE を介して 5.95 キロパスカル (kPa) を超える肝硬さで確立でき、aCFLD の診断は 8.7 kPa を超える測定値で確立できます 1,11。POCTEによる剛性測定のばらつきは、研究集団間のばらつきだけでなく、対人内および対人関係の差異によって発生する可能性があるという懸念があります12。これらの違いの考えられる原因は、線維症が斑状の外観をする可能性があるため、各測定で肝臓内の均一性が欠如していることです。それでも、研究によると、aCFLD の設定では剛性に大きな不一致が生じる可能性が高いことが示されています。成人の設定と比較して、小児科の設定でのPOCTEの使用は、新しい一連の課題をホストします。まず、小児患者における POCTE の使用に関するデータはより限られており、小児の基準範囲を決定する研究は少なくなっています。さらに、これらの検査の実施は、患者がじっと横たわって指示に従うことができる必要があるため、若い小児患者では困難な場合があります。また、食事が POCTE8 の肝硬さ測定に影響を与える可能性があることを示唆する研究があるため、患者は POCTE を取得する前に数時間絶食することをお勧めします。ただし、小児科では、患者の年齢(特に乳幼児)によっては、断食が非常に難しい場合があります。このトピックに関する研究が進行中で、非絶食 POCTE と比較した絶食の違いが臨床的に関連する違いにつながるかどうか疑問を呈しています。最近のある研究では、これらの違いが臨床的に関連性がない可能性があることが示唆されました13。制限はありますが、CFHBI および aCFLD を確立するための POCTE の使用は、肝臓の硬さを評価するための実用的で有用なツールです。この記事では、CFHBI または aCFLD を評価する際の POCTE 結果の使用、臨床応用、および解釈について概説します。
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プロトコル
これが実施されたクリニックは、テキサス州ダラスにある大規模な小児嚢胞性線維症クリニックで、患者数は約 300 人の PwCF でした。このプロジェクトは、品質向上と見なされたため、IRB の免除でした。正確な肝硬さ測定を行うには、患者の適切な位置決めとツールの選択が必要です。適切にセットアップしたら、最良の結果が得られるようにプローブを配置し、その後データを解釈する必要があります。
1. プローブサイズの選択
- 最初に中型のプローブを使用して、患者の肋間腔を確立します。プローブが肋間腔にない場合は、小型または特大サイズのプローブに移動します。
- 小児集団では、若くて小さな患者には小型のプローブを使用します。胸部周囲が75cm未満の場合は小さいプローブを使用し、胸部周囲が45cm未満の場合は利用可能な最小のプローブを使用します。
注:小型のプローブでは、制御された減衰パラメータ(CAP)データ収集ができない場合があります。
2. 患者とオペレーターの位置(図1)
- 患者を診察台に仰向けにして、体の右側をオペレーターに向けさせます(図1A、C)。
- 患者に右腕を頭の後ろに置き、右脚を左脚の上で交差させるように依頼します。体の右側を外側に曲げるか外転させて、胸郭の右側をオペレーターに目立つようにします。測定が正確になるように、患者にじっと横になるように思い出させます(図1A、C)。
- オペレーターに診察台の隣の椅子に座らせ、患者とPOCTEのスクリーンに面し、プローブの重りを持ちながら右前腕を診察台に置きます。オペレーターに左手を使ってプローブの方向と角度を制御するように依頼します(図1B、C)。
- オペレーターに、剣状突起が腋窩中央線と交差する患者に垂直な肋間腔にプローブを配置してもらいます。このスペースがうまく機能しない場合は、オペレーターに肋間スペースを 1 つ上下に移動するように依頼します (図 1B、D)。
- プローブを配置する患者に超音波ジェルを塗布します。
3. POCTEのセットアップ
- 患者プロファイルを開くか、患者の個人情報を入力して新しい検査プロファイルを作成します(図2)。
- マシンで正しい プローブサイズモード を選択してください(図3、茶色のボックス)。
- 再生ボタンを押して試験を開始します。
4. データ収集
- プローブが適切に配置されたら、 プローブのボタン を押してデータ収集を開始します。患者はプローブからの振動を感じます。
- トラブルシューティングと適切な収集(参照POCTEマシンに固有[ 材料表を参照])
- 超音波信号 (TM モード): データを収集するときは、超音波 TM モード信号を監視して、適切なデータ収集を確保します。信号が均一な層状パターンに従わない場合は、プローブの位置を変更して、脂肪含有量、血管系、構造、肺、または信号の混乱を引き起こす肝臓の下葉を補正します。信号を改善するために超音波ゲルを追加します(図4)。
- 適切な圧力と位置の調整: 画面に青とオレンジの2つの大きな円が表示されます。これらの円には、肝臓腔内のプローブの適切な位置と圧力を確保するためにチェックマークを付ける必要があります。さらに、プローブで肝臓に加えられた適切な圧力を示す緑色のバーが 4 本あることを確認してください。達成できない場合は、プローブを別のスペースに移動したり、ゲルを追加したり、プローブの角度を調整したり、プローブに加えられる圧力を調整したりしてみてください(図5)。
- せん断波の伝播: せん断波マップを見て、プローブが適切に配置されていることを確認してください。データ収集には並列波パターンが必要です。プローブの位置を変更して、A波やE波などの一般的なエラーを除去します(図6)。
- データ収集を完了するには、10 個の有効なメジャーが必要です。剛性(kPa)IQRが30%未満であることを確認して、収集された測定値に大きなばらつきがないことを確認します(図3、緑とオレンジのボックス)。
5. POCTEの読み方と解釈
- 制御された減衰パラメータ(CAP)
- CAP は脂肪症の尺度です。これを、すべてのデータポイントの中央値をデシベル/メートル(dB/m)で報告します(図3、青いボックス)。
- 値が250、14、15を超える場合は、脂肪肝を探します。
- 剛性(kPa)
- 剛性または弾性(E)をkPaで測定し、すべてのデータポイントの中央値として報告します。(図3、オレンジ色のボックス)。
- TE を介して肝硬さが 5.95 キロパスカル (kPa) を超える場合は CFHBI の診断を確立し、測定値が 8.7 kPa を超える aCFLD の診断を確立します1.
- 横波
- 波速は肝臓の硬さを判断するのに役立ちます。波速をメートル/秒(m/s)で測定し、収集されたすべてのデータポイントの中央値として報告します(図3、オレンジ色のボックス)。
- POCTEによる肝硬さ>1.45 m/sのCFHBIの診断と、1.84 m/sを超える測定値でaCFLDの診断を確立します1。
- 四分位範囲(IQR)とIQR/M
- IQRは、すべての有効な測定値の50%が結果となる中央値付近の間隔を表します(図3、オレンジ色のボックス)。
- IQRを中央値で割ってパーセンテージで表します。このIQR/M値を使用して剛性を評価します。値が>30%の場合は、テストを繰り返します。
6. POCTEの結果に基づく次のステップ
- 通常の測定
- すべての測定値が正常な場合は、CFHBI または aCFLD の PwCF に、正常な測定値に関係なく、毎年 POCTE を受け続けるように依頼します。
- すべての測定値が正常で、患者が CFHBI または aCFLD を患っていない場合は、患者が CFHBI の他の診断基準を満たすまで POCTE を遅らせることを検討してください。
注: 私たちのクリニックの診療は、CFHBI の資格があるかどうかに関係なく、すべての患者に対して毎年 POCTE を取得することです。
- 剛性測定の増加
- 剛性測定値が CFHBI または aCFLD の対象となるように上昇したら、患者に少なくとも年に一度 POCTE を受けるように依頼します (臨床的変化が早い場合は、より頻繁に POCTE を受けてください)。
- 無効な測定値
- 測定が無効な場合(IQR / M>30%)は、できるだけ早くPOCTEを繰り返します。
7. 小児科特有の考慮事項
- テストとの連携
注: 若い患者は、数分間じっと横になって指示に従う必要があるため、POCTEに協力するのが難しい場合があります。当クリニックでは、他に懸念がない限り、患者が 3 歳 (CFHBI ガイドラインで超音波検査が推奨されている時期) まで POCTE の検討を開始しません。- 小児患者の検査の快適さを向上させるには、常に子供に優しい言葉を使用し、検査のプロセスを説明してください。例えば、若い患者に息を止めるように指示するときは、頬で泡を作ってもらったり、いつまで魚になって息を止めることができるかを尋ねたりします。検査を開始する前に、患者にプローブを見て触れてもらうことを申し出ます。親/保護者がより快適に感じられるように、テストをモデルにすることを申し出ます。
- コーチングにもかかわらず、指示どおりに息を止めることができない患者もいます。テストを続行しますが、結果が影響を受ける可能性があることに注意してください。
- 場合によっては、患者が POCTE を完了できるようにコーチングを何度も試みたり、さまざまな方法を試したりしても、それができない患者もいます。このような場合は、POCTEを終了し、6ヶ月から1年後に再試行してください。
- 断食
注: 絶食は小児科、特に若い患者にとって困難な場合があります。さらに、pwCF はテストや要求によって過大な負担がかかることがよくあります。私たちの診療では、患者に POCTE のために絶食する必要はありません。- 経口ブドウ糖負荷試験を受けており、そのために絶食する予定の 10 歳以上の患者では、その訪問時に POCTE を受けてください。
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結果
肝臓スクリーニングの改善、特に当クリニックでの POCTE の使用を実施するために、品質改善 (QI) プロジェクトが設計されました。Global Aim、SMART Aim、Process Maps、Key Driver Diagramsなどの品質改善ツールを作成しました。介入は、Plan-Do-Study-Act (PDSA) サイクルを通じて実施され、合計 4 サイクルでした。2023 年 9 月 1 日から 2023 年 8 月 31 日までの日付範囲の最後の PDSA サイクルまでに、このグループは 163 人のユニークな患者、合計 174 回のスキャンをスキャンし、適格な患者の 71.8% が少なくとも 1 つの POCTE を持っていました。プロジェクトの初期段階では、単にスキャンの方法とスキャンの解釈方法を学ぶことが目標でした。スキャン中、オペレーターは、視覚的に均一で適切に階層化されたタイムモーション(TM)モード、TMおよびAモードで見られる組織変化点(脂肪から肝臓)、肝臓ターゲティングツールの緑色のライト、適切な信号伝播を示すために深さとともに線形減少するモード、および伝播マップ上の平行マージンせん断波。成功したス...
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ディスカッション
臨床現場で POCTE を使用すると、PwCF1、4、5、6、7、8、9 における肝硬さを手頃な価格で効率的かつ忍容性の高い評価が可能になります。CF における肝疾患を評価するための新しいガイドラインは、患者が肝臓病変の兆候を示し始めるにつれて、画像検査に重点を置いています1。POCTEは、CFHBIの定義、そして場合によってはaCFLDへの疾患の進行を定義するのに役立ちます。外来診療所におけるその有用性を過小評価することは難しく、今後も PwCF の研究努力の重...
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開示事項
Meghana Satheは、嚢胞性線維症財団とAnagram Therapeutics、Inc.を通じて資金を提供しています。他の利益相反は報告されていません。
謝辞
私たちは患者と家族、Children's Health CF チーム、特に Marisela Leyva、Kimberly Hodges、Katherine Philpot をスキャンしたチーム メンバーに感謝します。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| FibroScanまたはその他のPOCTE | Echosenseまたはその他のPOCTE | 該当なし | POCTEマシン |
| 超音波ゲル | 利用可能な場合 | 該当なし | POCTEと併用 |
| 超音波プローブ(各種サイズ) | エコーセンス | 該当なし | POCTEプローブ |
参考文献
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