腹腔鏡補助セルディンガー技術による腹膜透析カテーテル挿入術

サマリー

ここでは、腹腔鏡補助セルディンガー法 (LAST) を実行するためのプロトコルを提示します 腹膜透析 (PD) カテーテル挿入用、セルディンガー法の低侵襲性と腹腔鏡検査の強化された視覚化の組み合わせを強調しています。

要約

腎不全の管理は大幅に進歩しており、腹膜を使用して余分な水分や毒素を除去する信頼性の高い治療選択肢として腹膜透析(PD)が確立されています。PDは治療の初期段階で特に利点を示しており、血液透析と比較してより良い結果につながる可能性があります。ただし、PDの成功は、PDカテーテルの正しい配置に大きく依存します。この研究では、腹腔鏡補助セルディンガー法 (LAST) を実行するためのプロトコルを提示します 腹膜透析カテーテル挿入のために、セルディンガー法の最小限の侵襲性と腹腔鏡検査の強化された視覚化の組み合わせを強調しています。LASTは正確なカテーテル留置が可能なため、腹部手術歴のある患者や緊急開始PDが必要な患者に特に適しています。この技術により、患者はカテーテル挿入から1日以内にPDを開始できます。術後のプロトコルでは、透析液の量を徐々に増やすことで、患者は制御された腹膜圧を維持し、透析液漏れのリスクを最小限に抑えながら、5日目までに完全なPD投与を達成することができます。腹腔鏡下での可視化と低侵襲のセルディンガー法を統合することにより、LASTは従来の方法に代わる優れた方法を提供する可能性を秘めています

概要

腎不全の管理は過去数十年で大きく進化し、腹膜透析 (PD) が確立された治療法として浮上しています。PDは、腎不全患者の余分な水分を除去し、電解質の不均衡を修正し、毒素を排除するための天然フィルターとして腹膜を利用します。PDには、残存腎機能の維持、血管アクセスの保護、早期死亡転帰の改善など、いくつかの利点があります¹。さらに、PDは治療スケジュールの柔軟性が高く、心血管疾患の併存疾患^を持つ患者2の忍容性が高いため、多くの人に好まれる選択肢となっています。その結果、PDの世界的な有病率は上昇し続けています³。ただし、PDの成功は、効果的な透析を確保し、合併症を最小限に抑えるために重要なPDカテーテルの適切な配置に大きく依存しています。経皮的、開腹手術、腹腔鏡下技術など、従来のPDカテーテル挿入法が広く使用されてきましたが、それぞれの方法には独自の課題があります。開腹手術と経皮的アプローチの両方が、腸癒着のために以前に腹部手術の病歴がある患者には適さない場合があります。これらの癒着は、以前の手術による炎症によって引き起こされ、腸の自由な動きを制限し、PDカテーテル挿入中に中空臓器に針が挿入されるリスクを高めます。対照的に、腹腔鏡手術とLAST技術は、直接腹腔内可視化を提供し、癒着した臓器への針の貫通を回避し、以前に腹部手術を受けた患者にとってより安全な代替手段を提供します⁴。

PDカテーテル挿入の課題に対応して、腹腔鏡補助セルディンガー法(LAST)と呼ばれる新しいアプローチを開発しました。このハイブリッド法は、もともと血管アクセスのために開発されたセルディンガー法のシンプルさと有効性と、腹腔鏡検査による強化された視覚化を組み合わせたものです。セルディンガー法は、ガイドワイヤーを使用して、組織の破壊を最小限に抑えながら正確なカテーテル留置^{を容易にします5。}腹腔鏡補助を統合することにより、LASTは腹腔を直接視覚化することを可能にし、外科医が解剖学的変化をナビゲートし、潜在的な合併症を回避することを可能にします。

LASTは、腹部手術の既往歴のある患者にとって特に有利であり、視覚的なガイダンスが癒着や瘢痕化に関連するリスクを軽減するのに役立ちます。また、手術の低侵襲性により組織の外傷が最小限に抑えられ、手術の翌日からPDを開始することができるため、緊急開始の腹膜透析が必要な患者にも理想的です。このアプローチにより、PDカテーテル挿入の安全性と効率が向上し、日常的なケースや複雑なケースで好まれるオプションとなります。

プロトコル

この手法は、意思決定を共有した後に腹膜透析を選択する患者に推奨されます。以前の腹部手術は、診断的腹腔鏡検査でカテーテル挿入前の腹部の状態を評価できるため、厳密な禁忌ではありません。このプロトコルは、台北退役軍人総合病院の機関であるヒト研究倫理委員会によって設定された倫理基準に従って実施されました。

1. 術前準備

1. 手術前に定期的な浣腸と予防的セファゾリン(1g)を投与します。
2. 凝固プロファイル、特に血小板機能の閉鎖時間を評価し、必要に応じて凍結沈殿物(6〜10単位)で修正します。
3. 42 cmのストレート、ダブルカフ、テンコフ腹膜透析カテーテルを使用します( 材料の表を参照)。
4. 予防的抗生物質としてセファゾリンを静脈内投与します。.
   注:このプロトコルでは、手順には外科医、外科看護師、および麻酔科医が必要です。ほとんどの場合、腹腔鏡による挿入が必要なため、通常は全身麻酔が使用されます。ただし、この手順は、患者の状態や施設のリソースによっては、深い静脈内鎮静下でも実行できます。

2.外科的切開設計

1. 患者を仰臥位に置き、腹部を消毒します。
2. 1cmの切開を2回行います(図1)。
   1. 臍上切開術: ミニ開腹術を行って腹腔にアクセスし、カメラ ポートに 10 mm のトロカールを挿入して、気腹を確立します。
      注:0°と30°の両方のレンズ、5 mmまたは10 mm、硬質または軟質の腹腔鏡が可能です。
   2. カテーテル挿入切開:切開部を左直筋より上、深い袖口より1cm高く置き、カテーテルの先端を恥骨結合に配置します。

3.カテーテル挿入技術

1. カテーテル挿入部位の前部シースを開き、2つのスタット縫合糸で固定してプレクロージャーにします(図2A)。
2. セルディンガー法を使用してテンコフカテーテルを挿入します。
   1. 腹腔鏡下で16Gの針を使用して腹膜を斜めに穿刺します(図2B)。直腸筋の出血が発生した場合は、カテーテルの周りの凝固を避けるために、細心の注意を払った止血を確保してください。
   2. ガイドワイヤーを腹腔に通し、イントロデューサー針を取り外します(図2C)。ガイドワイヤーに沿ってシース拡張器を通します(図2D)。
   3. イントロデューサーシースを剥がしながら、ストレートスタイレットを使用してTenckhoffカテーテルを挿入します(図2E、F)。
      注意: セクション2で使用するツールについては、 材料の表 を参照してください。
   4. 深いカフを腹膜の上の直筋に押し込みます(図2G)。
   5. 腹腔鏡下でスタイレットを使用して、カテーテルの先端を骨盤領域に導きます(図2H)。
   6. 事前に配置された縫合糸で前鞘を閉じます(図2I)。
3. PD透析液を流入して排出することにより、カテーテルの機能をテストし、患者がまだ手術台に座っている間に適切な配置と機能を確認します(図2J)。

4. エグジットサイト設計

1. 出口部位を横方向に設計し、挿入部位よりも低くし、カテーテルが上向きに湾曲できるように皮下ポケットを作成します(図3A)。
2. 皮膚トロカールを使用してカテーテルを出口部位に通し、表在カフが出口部位から少なくとも2 cm離れていることを確認します(図3B)。
   注:座っているときの閉塞を防ぐために、出口部位を肋骨下領域または上腸骨前棘の近くに置かないでください。使いやすさのために出口サイトを横に置きすぎないでください。
3. 日常的な練習に従って外科的切開を閉じます(図3C)。

結果

手術結果
腹腔鏡補助セルディンガー法(LAST; 補足動画1)PDカテーテル挿入の場合、成功率が高く、最後のフォローアップで全体のカテーテル留置成功率は99%でした。当院に新たに来院した200人のPD患者のうち、6分の1は以前に腹部手術を受けた経験がありました。これらの患者のうち、手術の2日後に大網ラッピングにより再手術が必要となったのは1例(0.5%)のみであり、これはフォローアップ手順で成功裏に対処しました。合併症は最小限で、30日間の感染性合併症(出口部位感染、腹膜炎、トンネル感染の複合)が患者の2.9%で発生しました。長期感染率には、出口部位の感染率が患者100ヶ月あたり0.6人、腹膜炎が患者100ヶ月あたり1.4人であることが含まれていました。手術結果の詳細は 表1にまとめられています。3年間の追跡調査で、18人の患者が死亡し、54人がトンネル感染症、重度の腹膜炎、または血液透析への移行によりカテーテルの抜去を必要としました。そのうち22人はトンネル感染症で、カテーテルの抜去と再挿入を同時に受けたため、中断することなく腹膜透析を続けることができました。

術後PDドウェルプロトコル
LASTを受けた患者さんは、カテーテル挿入の翌日から腹膜透析を開始することができます。プロトコルに従って、500 mLのPD透析液を初日に5〜6回の交換に投与します。その後、2日目に800mL、3日目に1,000mL、4日目に1,200mLに増量します。このようにPDの滞留量が徐々に増加すると、腹膜圧を安全な範囲内に維持し、透析液の漏出リスクを減らすことができます。その結果、患者は 5 日目までに全用量の PD 治療に到達します。

図1:外科的切開のデザイン。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図2:カテーテル挿入の手順(A)前部シースを開き、2つの縫合糸をプレクロージャーとして留置します。(B-F)セルディンガー法を使用してテンコフカテーテルを挿入します。(G)深いカフを直腸筋層内に配置します。(H) 腹腔鏡下での視覚化の下で、カテーテルの先端をスタイレットで骨盤領域に導きます。(I)前鞘を閉じます。(J)カテーテルの機能をテストします。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:出口部位の設計 (A)カテーテルを上向きに湾曲するように配置し、出口部位は横方向に設計され、挿入部位よりも低く設計されます。(B)皮膚のトロカールを使用してカテーテルを引き抜き、表在カフが出口部位から少なくとも2cmの位置にあることを確認します。(C) すべての手順を完了し、カテーテル留置を確認します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

合併症		n = 208 (%)
技術的な合併症	ヒントの移行	2 (1.0%)
	カテーテルのねじれ	0 (0%)
	漏洩	8 (3.8%)
	出口サイトのにじみ出る	10 (4.8%)
	皮下血腫	2 (1.0%)
早期感染性合併症(30日以内)	出口サイト感染	2 (0.1%)
	腹膜炎	6 (2.8%)
	トンネル感染	0 (0%)
晩期合併症(手術後30日で発生)	出口部位感染(患者月100人あたり)	0.6
	腹膜炎(患者100人月あたり)	1.4
	トンネル感染症(患者100人月あたり)	0.07
オメンタルラッピング		3 (1.4%)

表 1: PD カテーテル挿入のための LAST の外科的転帰。

補足動画1:LASTの動画の一部。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

PDカテーテル挿入のためのLASTの導入は、腎不全患者の管理における大きな進歩を表しています。このハイブリッドアプローチは、腹腔鏡下での視覚化と低侵襲のセルディンガー法を組み合わせたもので、従来のカテーテル留置方法⁶に代わる魅力的な選択肢を提供します。

PDカテーテル挿入の文脈では、経皮的セルディンガー技術により、患者は透析液漏れのリスクを高めることなく24時間以内に治療を開始できます。ただし、その主な欠点は、視覚的なモニタリングが不足しているため、以前に腹部手術や癒着のある患者には適していません^7,8,9。対照的に、腹腔鏡による挿入は、腹腔が完全に可視化されるため、より安全で正確なカテーテル留置が可能となるため、好まれます。腹腔鏡下挿入術は治療開始までに 2 週間の待機期間を必要としますが、その良好な結果については広く受け入れられています 10,11,12。LASTメソッドは、両方の手法の利点を組み合わせたものです。LASTを受けた患者は、手術の翌日からPDを開始できます。この迅速な開始は、緊急開始^PD13を必要とする患者にとって特に重要です。

さらに、LASTは、従来の腹腔鏡法よりも、出口部位感染症や腹膜炎などの外科的合併症の発生率が低いことと関連しています⁶。合併症の発生率の低下は、セルディンガー法に関連する組織の外傷が最小限に抑えられ、腹膜と周囲の構造の完全性が維持されることに起因しています。また、LASTは、費用対効果とリソース利用の面で大きなメリットを提供します。LASTは、入院期間と全体的な医療費を削減することにより、医療システムの経済的負担を軽減します⁶。

LASTは、基本的な腹腔鏡検査を利用したPDカテーテル挿入の革新的なアプローチであり、医療施設にとって魅力的な選択肢となっています。LASTの主な利点の1つは、病院がY-TEC腹膜鏡¹⁴のような高価で特殊な機器に投資する必要がないことです。一方、LASTは、すぐに利用できる腹腔鏡器具を使用して実施できるため、病院は過剰なコストをかけずに質の高いケアを提供することができます。この手頃な価格により、LASTは、大規模な学術医療センターから小規模な病院まで、幅広い医療現場で実現可能なオプションとなっています。さらに、LASTに関連する学習曲線は比較的短いです。この技術には腹腔鏡の基本的な原理が組み込まれているため、外科医は広範な追加トレーニングなしですぐに習熟することができます。シンプルさと有効性に重点を置いたLASTは、外科医が安全性と精度を高めてカテーテル挿入を行うことを可能にします。費用対効果と学習の容易さの組み合わせにより、LASTは広く採用され、最終的には患者の転帰が改善されます。LASTは、カテーテルの挿入から透析開始までの時間を最小限に抑えることで、特に緊急治療が必要な患者様のスムーズな移行を可能にします。さらに、この技術は、腹部の反対側に新しいPDカテーテルを同時に挿入できるため、トンネル感染のために古いカテーテルの除去が必要な患者にとって特に有益です。

その利点にもかかわらず、LASTには、主に腹腔鏡器具の利用可能性と手順に必要な剥離シースに関連する制限があります。これらの要因は、一部の医療現場での広範な採用を妨げる可能性があり、必要なツールと訓練を受けた人員へのアクセスの必要性が浮き彫りになっています。また、この手術ではアクセサリーポートや鉗子のないカメラを1台だけ使用するため、大網を外部に出し入れて大網切除術を行う能力は限られています。その結果、大網切除術はLASTでは日常的に行われません。

結論として、LASTは腎不全患者のためのPDカテーテル挿入における重要な進歩です。腹腔鏡下での可視化と低侵襲のセルディンガー法を統合することで、LASTは従来の方法に代わる優れた方法を提供する可能性を秘めています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アーガイル・テンクホフ腹膜カテーテル	コビディエン	8810888003	ストレート、42 cm、袖口 2 本
Introcan Safety ディープアクセス	B.ブラウン	該当なし	サイズ:16g
カテーテルとペーシングリードを挿入するためのプルアパクトイントロデューサーセット	コビディエン	8815544010	サイズ: 16Fr