ロボット支援腹腔鏡下脾動脈瘤切除術

サマリー

脾動脈瘤 (SAA) は、最も一般的なタイプの内臓動脈瘤として認識されており、そのような症例の約 60% を占めています。歴史的に、SAA の管理には、開腹手術、血管内、または非手術的管理が含まれてきました。この論文では、脾動脈瘤切除のためのロボット支援腹腔鏡手術技術について説明します。

要約

脾動脈瘤 (SAA) は最も一般的な内臓動脈瘤であり、妊娠中、または仮性動脈瘤に似ている場合、3 cm を超えると、破裂や生命を脅かす合併症の重大なリスクが生じる可能性があります。開腹外科修復と血管内修復の従来の治療選択肢は広く研究されてきましたが、SAA の決定的管理におけるロボット支援腹腔鏡手術の役割は、一部の病理学における有望な低侵襲代替手段として浮上しています。この症例は、ロボット支援腹腔鏡下切除で治療された若い女性における SAA の技術的な詳細、課題、および結果を提示し、このアプローチの実現可能性と有効性を強調することを目的としています。重大な過去の病歴のない38歳の女性が、偶然に直径2.2cmの遠位第3脾動脈瘤があることが判明し、さらなる評価のために血管外科クリニックに紹介されました。当時彼女は妊娠していなかったが、妊娠補助を計画して不妊治療を受けていた。彼女は根治的な動脈瘤治療を要求し、複数の介入を避けたいと考え、来年以内に体外受精で妊娠するつもりだったため、軸方向のイメージングを繰り返すことはフォローアップには適していませんでした。画像評価により、動脈瘤嚢には 1 つの顕著な栄養動脈と 2 つの非常に曲がりくねった排水枝が含まれていることが判明しました。インフォームドコンセントを提供した後、患者は脾動脈瘤のロボット支援腹腔鏡下切除に成功しました。ロボット支援腹腔鏡手術は、遠位脾動脈瘤または非常に曲がりくねった血管を含む動脈瘤、歴史的に開腹手術の結紮、切除、または血管再建を必要とした状態の決定的な管理のための貴重なアプローチです。この論文では、DaVinci 手術システムを備えたロボット支援腹腔鏡検査を使用して、困難な動脈瘤をいかに正確に視覚化、解剖、管理できるかを示し、脾動脈瘤修復における最適な露出と血管制御のための主要な低侵襲技術に焦点を当てます。

概要

脾動脈瘤 (SAA) は、最も一般的なタイプの内臓動脈瘤 (VAA) として認識されており、そのような症例の約 60% を占めています¹。これらの動脈瘤は、サイズ基準 (3 cm 以上) を満たしている場合、または妊娠中に血漿量と心拍出量が増加した場合に破裂の重大なリスクを伴い、生命を脅かす可能性のある出血につながる可能性があります²。歴史的に、SAA の管理には、開腹外科的修復と保存的管理 (サイズ基準、偽動脈瘤の形態、または妊娠可能な若い女性ではない患者に対する非手術的管理) が含まれていました ^3,4。過去 10 年間で、血管内 (EV) アプローチは、開腹修復と比較して侵襲性が低く、短期的な転帰が良好であるため、ますます利用されています⁵。

SAA 管理のための血管内アプローチと開腹手術アプローチを比較した最近の研究では、血管内技術について有望な結果が示されています。血管内修復は、開腹手術と比較して、合併症率の低下、入院期間の短縮、およびリソース利用の減少と関連しています ^5,6。メタアナリシスでは、血管内修復による全体的な死亡率が大幅に低下することがわかりました⁷。しかし、ランダム化試験では、両方のアプローチで同様の脾臓摘出率と技術的オプションが示され、腹腔鏡検査の方が処置が短く、罹患率が低いことが示されました⁸。血管内修復は周術期の転帰に利点を示しますが⁹、血管内修復後の再介入の必要性は依然として懸念事項であり、術後 3 年での再介入の自由は 82.4% と報告されており、主に嚢再灌流によるものです⁶。これらの発見は、血管内修復が SAA 管理の好ましい初期戦略である可能性があることを示唆していますが、さらなる比較研究が必要です。

ロボット支援手術と腹腔鏡手術は、SAA を治療するための実行可能な低侵襲オプションとして浮上しています。これらのアプローチは、開腹手術と比較して、同等の手術時間、低い開腹転換率、および罹患率の低下を示しています²。ロボット支援腹腔鏡手術は、動脈瘤切除と動脈再建を含む複雑な処置を可能にし、有望な中期結果を示しています ^4,9。開腹 SAA 管理と腹腔鏡下 SAA 管理を比較したランダム化研究では、腹腔鏡検査では、術後の合併症と入院期間を短縮しながら、脾臓摘出率を高めることなく複数の技術的オプションが可能になることがわかりました⁸。しかし、腹腔鏡下動脈吻合では長期的な結果は不十分でした。複雑な血管再建は現在、移植文献や国際的な血管外科医によって DaVinci Xi プラットフォームで実証されており、腹腔鏡手術の以前の制限であるロボット プラットフォームの器用さと手首の器具の向上が強調されています¹⁰。ロボットアプローチと腹腔鏡アプローチはどちらも、開腹手術と比較して入院期間が短くなり、全体的な罹患率が低くなります ^2,8。これらの低侵襲技術は SAA 治療における重要な進歩を表しており、患者、特に手術リスクの高い患者に合わせたオプションを提供します。

これらの進歩にもかかわらず、SAA の希少性により大規模なランダム化比較試験の実施が妨げられ、その結果、臨床診療に情報を提供するために症例報告やシリーズに依存するようになりました⁴。既存の文献は、血管内アプローチが優れた短期的な結果をもたらす可能性がある一方で、後期合併症が少ない開腹手術と比較して、より多くの再介入を必要とすることも示しています⁵。さらに、脾臓梗塞と膵炎は、低侵襲アプローチにおける一般的な合併症として注目されています¹¹。

この症例を調査することで、包括的なプロトコルを提供することにより、SAA に対するロボット支援腹腔鏡手術の技術的詳細についてさらなる洞察を提供することを目指しています。この論文と付属のビデオは、ロボット器具の選択、ポートの配置と DaVinci Xi ロボットのドッキング、視覚化のための胃固定術、遠位脾動脈瘤の露出、栄養動脈と排出動脈の血管制御、および脾動脈瘤の結紮を指示するためのテンプレートとして機能します。

ケースプレゼンテーション:

38歳の白人女性は、副腎の評価のために実施されたMRIで遠位脾動脈瘤が偶発的に発見された後、評価のために血管外科クリニックを受診した。彼女には以前の帝王切開の手術歴があり、他に重要な病歴はありませんでした。彼女の家庭薬には、毎日81mgのアスピリン、葉酸、魚油、出生前ビタミンが含まれていました。彼女は今年体 外 受精を予定しており、不妊治療を受けていた。彼女は社交的にアルコールを飲み、タバコや薬物の使用を否定した。SAAに関しては、彼女は無症候性であり、画像検査の結果、他の内臓動脈瘤は確認されませんでした。身体検査は、よく治癒したファンネンシュティール切開以外は目立たなかった。

診断、評価、計画
脾動脈瘤の解剖学的構造を調査し、手術計画を可能にするために、新しい造影 CT 画像を取得することが決定されました。CTA 腹部/骨盤は、2.2 cm x 1.9 cm の遠位 1/3 脾動脈瘤を示し、2 つのドレナート ブランチと 1 つの栄養動脈を伴いました。すべての動脈は高レベルのねじれを示しました(図1A-B)。患者は、動脈瘤破裂のリスクが高まる今後の妊娠の計画を考慮して、修復の推奨についてカウンセリングを受けました。彼女は外科的修復に同意したが、不妊治療と今後の補助妊娠の計画を考慮すると、手術やフォローアップコースで放射線被ばくを増やしたくなかったため、血管内アプローチを避けるよう要求した。脾動脈瘤修復の計画を伴う正中開腹術による開腹手術と、ロボット支援腹腔鏡下脾動脈瘤の切除と可能な修復の選択肢が彼女に説明されました。彼女は低侵襲のロボット支援アプローチを選択しました。周術期出血、周術期膵炎、脾動脈閉塞および脾臓梗塞、二次感染、輸血の必要性、脾臓摘出術、脾臓摘出術後のワクチンの必要性を含むがこれらに限定されないリスクと結果について、患者と詳細に話し合いました。すべての質問に答えられ、彼女は先に進みたいと願った。

プロトコル

患者は、症例の詳細と画像検査の報告にインフォームドコンセントを提供しました。この研究は実施され、プロトコルはヒューストン メソジスト病院倫理委員会の倫理ガイドラインと規制に従って作成されました。

1. 術前計画

1. 患者から完全な書面によるインフォームドコンセントを取得します。同意では、ロボット支援腹腔鏡下脾動脈瘤の結紮および/または切除、脾動脈再建、開放脾動脈瘤切除への転換(開腹術)、脾臓摘出術(全体または部分)、膵臓損傷修復、腸損傷修復、輸血、外科用ドレーンの配置、脾臓摘出後のワクチン。
2. 適切なタイムアウト手順を使用して、正しい患者、正しい手順、および手術外科医を特定します。
3. 患者を手術室に連れて行き、仰臥位に置き、全身気管内麻酔を行います。ビーンバッグまたはジェルパッドを使用して患者を固定します。
4. 消毒液(2%クロルヘキシジンまたはベタジン溶液)で手術部位を準備し、標準的な滅菌方法でドレープします(患者は恥骨結合から剣状突起に露出します)。抗生物質の予防のために導入前に2 gのAncefを静脈内投与します。

2. 腹腔鏡およびロボットによるエントリー

1. 剣状突起より約14 cm下の水平線に8 cm間隔で4つのロボットポート部位をマークします。左傍正中領域の皮膚に水平に8 mmの切開を行い、光学トロカールを使用して、標準的な技術を使用して腹腔にアクセスします(図2)。
2. 気腹を確立します。腹腔鏡下で、マークされたポート部位に 3 つの追加の 8 mm ポートを配置し、標準的な技術を使用して左肝レトラクター用の右肋骨下領域に追加の 5 mm ポートを配置し、ベッドに固定します。ベッドを逆トレンデレンブルグ体位(15°-20°)に傾けて、上腹部をよりよく視覚化します。
3. 12 mmのアシスタントポートを下部に配置し、臍上ポートと左傍正中ポートの間に配置します(図2)。
4. 12 mm ポートを取り外し、PMI デバイスと 0 Vicryl 縫合糸を使用して、腹部筋膜に縫合糸を通して筋膜欠損を事前に閉じますが、この時点では結ばないでください。次に、12 mm アシスタント ポートを再度挿入します。

3. ロボットによるドッキングとセットアップ

1. DaVinci Xi ロボットを患者の右側から標準的な手法でドッキングします。ブームアームを患者の正中線と平行に合わせます。タッチスクリーンモニターの ポート割り当て ボタンを押して、 4アームセットアップを選択します。カメラブームが計画されたカメラポート(ポート#2)の中央にあることを確認し、レーザー支援の十字線を使用して支援します。
2. ロボットアームをポートに取り付けます:ロボットアーム1(左側の外側ポート)を有窓バイポーラグラッサーに、アーム2(正中線ポート)をカメラに、アーム3(右側の外側ポート)を血管シーラーに、アーム4(右端の外側ポート)をカディエール鉗子に取り付けます。
3. 以下に説明するように脾動脈の露出を行います。
   1. 双極有窓把持器、血管シーラー、およびカディエール鉗子を使用して、胃の大湾曲に沿って解剖を行い、大網の前尖を分割し、小嚢に入ります。さらに、上と下、無傷に保つべき短い胃動脈の離陸まで、そして大湾曲の下部まで、さらに解剖を行います。
   2. 2-0 Vicryl V-Loc縫合糸でタッキング縫合糸を使用して、胃を前腹壁にタックアップします。
   3. 小嚢を開いた後、後部胃脂肪パッドが視覚化されました。脈動する塊が見られました。脂肪パッドを開く場所のランドマークとして使用して、脾動脈を視覚化します。膵臓の上縁にある脾動脈を特定します(図1D)。近位脾動脈の周囲に有窓バイポーラ グラッサーとモノポーラ フックを使用して解剖を行い、近位制御を取得します。

4.血管制御と結紮

1. 血管ループと1cmの赤いゴム製カテーテルで動脈を制御し、修正されたルメル技術を作成します。容器ループをクリップして所定の位置に固定します。次に、有窓つかり手とフック電気焼灼を使用して、動脈瘤の流入動脈と流出動脈の周囲を解剖します。
2. 動脈の流入枝と流出枝を取り囲み、血管ループで血管制御を行います。栄養動脈を閉塞し、脾臓の適切な灌流についてホタル蛍光をチェックします。
3. 遠位流出枝を注意深く検査します。これには3つの枝があり、そのうちの2つは大きく、1つは小さいものでした。両方の大きな枝は非常に薄い壁で、吻合縫合糸の裂開と仮性動脈瘤形成による破壊のリスクがあるため、一次修復のリスクに見合う価値はありません。したがって、動脈を結紮して動脈瘤を切除することが決定されました。
4. すべての動脈の流入枝と流出枝をクリップし、標準的な技術を使用して血管シーラーで分割します(図1E)。

5. 動脈瘤検体の除去、止血、閉鎖

1. 標準的な技術を使用して、フック電気焼灼で後腹膜から動脈瘤を解剖します。有窓バイポーラグラッサーで止血を維持します。動脈瘤を完全に切除し、エンドキャッチ回収バッグに入れます(図1C)。
2. 戻ってくる液体が透明になるまで、生理食塩水でその領域を灌漑します。確実な止血。胃固定術のために胃の浮遊縫合糸を取り除きます。右肋骨下ポートから肝臓レトラクターを取り外します。
3. 視覚化のポートを削除します。港湾部位への止血を確実にします。12 mmのアシストポートから検体を入れたエンドキャッチバッグを取り外します。気腹を完全に中止します。
4. 12 mmポート部位の筋膜に以前に配置されたVicryl縫合糸を結びます。すべての切開部を生理食塩水で洗浄し、残りの 8 mm および 5 mm ポート部位を 3-0 PDS 深部真皮単純断続縫合糸で閉じます。患者を抜管し、回復室に移動します。

6. 術後のケア

1. 疼痛管理のために、術後に次のレジメンを使用してください。タイレノール 650 mg を経口 (PO) あたり 6 時間ごとに、メトカルバモール 500 mg を 1 日 3 回、ガバペンチン 200 mg を 1 日 2 回、リドカイン 4% パッチを毎日腹部に貼り、トラマドール 50 mg を 6 時間ごとに投与します 激しい痛み (痛みのスコア 7-10)。
2. 吐き気のために、必要に応じて8時間ごとにゾフラン4 mgを静脈内(IV)投与し、必要に応じて6時間ごとにプロメタジン6.25 mgをIV投与します。.
3. 2〜3日間の入院が予想されます。ここで、患者は、4 mg の IV ゾフランと 6.25 mg の IV プロメタジンの投与で改善した持続的な術後の吐き気のため、退院前に合計 4 日間滞在しました。
4. 患者に術後1か月でクリニックでフォローアップするよう依頼します。身体検査と腹部超音波検査を行い、超音波検査により、動脈瘤が残存したり、新しい仮性動脈瘤が形成されたりすることなく、近位動脈と中脾動脈を確認します。手術後 7 か月後に、脾臓への適切な灌流を確認する正常な動脈および静脈波形で脾臓超音波検査を繰り返し行います。

結果

この手術は、ロボット手術の訓練を受けた血管外科医によって行われました。外科チームは、主治医、サーキュレーター看護師、スクラブ看護師、外科研修医で構成されていました。総手術時間は233分でした。推定失血量は20mLでした。術中の合併症や輸血はありませんでした。患者は回復室から手術床に移送され、血行動態は正常で痛みは制御されました。

技術的な観点から、これらの結果は、ポートの配置、視覚化のための胃固定術、正確な血管解離、結紮技術など、説明されている手術ワークフローを検証します。FireFly 蛍光イメージングで術中に検証された短い胃動脈側副血行血管の同定と保存に成功したことで、結紮後の適切な脾臓灌流が確保され、脾臓梗塞のリスクや動脈再建の必要性が軽減されました。さらに、1 か月および 7 か月の超音波追跡調査で仮性動脈瘤の形成や再介入の必要性がないことは、この外科技術の耐久性を裏付ける証拠を提供します (図 3

ディスカッション

内臓動脈瘤 (VAA) の腹腔鏡下およびロボットによる治療は、文献^{12、13、14、15} に記載されています。それでも、主に血管外科医の専門知識の限界と手術ロボットの施設コストにより、歴史的に日常の臨床診療では限られています。さらに、血管内修復は、ほとんどの場合、引き続き第一選択の管理となります¹⁶。この要因の組み合わせにより、VAA に対するロボット支援腹腔鏡アプローチに関する証拠は限られています。2010 年以前は、文献に掲載されているロボット治療 VAA の症例は 7 例しかありませんでした。2011 年から 2019 年の間に、システマティック レビューでは、20 年から 2020 年の間に患者はわずか 27 人、さらにわずか 2024 人しか見つかりませんでし...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
2-0 Vicryl V-Lock縫合糸		VLOCM0115
8m内視鏡プラス、30度	直感的な外科用	470057
8mm鈍的閉鎖器	直感的な外科用	470008
8mmカニューレ	直感的な外科用	470002
Bard 多目的レッドラバーユニセックス、16FR、ストレート	ド	277716
バイポーラエネルギー器具コード	直感的な外科用	470384
Cadiere 鉗子	直感的な外科用	471049
ダ・ヴィンチXi 手術用ロボット	直感的外科手術	380662-21	ロボット支援手術プラットフォーム
エンドキャッチ検体回収バッグ	メドトロニック	173050G
有窓バイポーラ鉗子	直感的な外科用	471205
ホットハサミ(モノポーラ湾曲はさみ)	直感的な外科用	470179
腹腔鏡下 5mm x 100mm トロカー	Ethicon	2B12LT
腹腔鏡下吸引洗浄器	ピリング	728145
大型クリップ アプリイヤー	直感的外科用	470230
大型縫合糸カット ニードル ドライバー	直感的外科	471296
モノポーラ エネルギー機器コード	直感的外科用	470383
永久モノポーラ焼灼フック	直感的な外科用	470183
ビ肝臓レトラクター5mm 80mmエンド	人医療機器	SNK-100
アップ有窓グラスパー	直感的な外科用	470347
血管ループMcKessonミニレッドシリコン放射線不透過性	McKesson	487858
血管シーラー拡張	直感的外科用	480422