髄核脱出を伴う腰部脊柱管狭窄症を治療するための斜め腰椎椎体間固定術と組み合わせた完全内視鏡的減圧術

サマリー

髄核脱出を伴う腰椎狭窄症に対する斜め腰椎体間固定術で脊柱管減圧を視覚的に完了するための完全内視鏡システムを使用した低侵襲手術について説明します。

要約

斜め腰椎椎体間固定術 (OLIF) は、腰椎狭窄症の治療に広く使用されています。ただし、髄核脱出症の患者はこの手術には適していません。この問題を解決するために、OLIFと完全内視鏡的脊柱管減圧術を組み合わせたハイブリッド手術を紹介します。OLIF手術では、椎間板切除術終了後、椎間板腔に内視鏡システムを挿入して椎間板切除術の後半を行い、緩んだ髄核を切除し、可視化下で神経根の直接減圧を実現します。減圧後、遊離神経根は内視鏡眼下で見ることができます。内視鏡検査の助けを借りて、OLIF手術の適応を拡大することができ、髄核によって引き起こされる坐骨神経痛の症例の治療が可能になります。術中X線透視法は、内視鏡検査下での減圧の方向と位置を決定することができます。すべての患者は、手術後、合併症なしで腰椎と脚の痛みから満足のいく緩和を経験しました。斜めの腰椎椎体間固定術と組み合わせた完全内視鏡的減圧術は、髄核脱出を伴う腰椎狭窄症に対する効果的で安全な手術技術です。

概要

斜め腰椎体間固定術(OLIF)は、腰椎狭窄症1,2,3,4の治療に広く使用されています。これには、斜めアプローチにより筋肉、靭帯、神経の広範な解剖の必要性を減らす、大きな椎体間ケージ、広範な骨移植など、多くの利点があり、より高い融合率とより耐久性のある結果につながります^4、、5、6。しかし、間接減圧を達成するために靭帯を締めるという技術原理のため、髄核脱出の患者はこの手術には適していません^3,5,7。

脊椎の安定性が損なわれていない患者の場合、完全内視鏡的減圧手術は神経を効果的に緩和し、満足のいく臨床結果を達成することができます^8,9,10。拡大され、照らされたビューは、外科医が直接減圧を達成するのを助けることができます。しかし、内視鏡的減圧手術は術前の脊椎不安定性の場合には適切ではありません^8,11。

この2つの手術の長所と短所を踏まえ、直接減圧が必要な腰部脊柱管狭窄症の患者さんの治療に、OLIFと完全内視鏡的脊椎減圧術を組み合わせたハイブリッド低侵襲手術を導入します。脱出した髄核は、神経学的な合併症なしに完全に除去することができます。臨床結果は満足のいくものです。

プロトコル

この研究は、河北総合病院の倫理委員会によって承認されています。すべての個々の参加者からインフォームド コンセントが得られています。

注:OLIF手術と組み合わせた完全内視鏡的減圧術のフロー図を 図1に示します。

1. 術前準備(X線撮影)

1. 身体検査と放射線検査に従って、患者の手術セグメントを決定します。画像評価を使用して、椎間板ヘルニアを特定し、椎間腔の高さを決定し、石灰化があるかどうかを確認します(図2)。
2. 大腰筋と動脈の間の窓を測定して、手術スペースに十分な幅を確保し、解剖学的変化があるかどうかを調べます(図3)。

2.位置とスキンマーキング

1. 全身麻酔後に腰椎にアクセスできるように、患者を横方向(通常は左側の上)の褥瘡の位置に置きます。手術用ベッドを曲げて手術スペースを拡大することにより、骨盤の牽引力を達成します。
2. 患者の胸部と骨盤を幅広のテープで手術台に固定し、腰を屈曲させて大腰筋と腰神経叢神経を弛緩させます(図4)。
3. 透視鏡を使用して、横方向の椎間板の中心点を決定します。肌に印をつけます。皮膚表面の腸骨翼の輪郭をマークします(図5)。

3. アプローチと露出

1. 椎間板の中心から前方に約4cmの長さ、3cmの外科的切開を行います(図6)。腹筋の3つの層、つまり外斜筋、内斜筋、横筋を筋繊維の方向に沿って連続して鈍く解剖します(図7)。
2. 腹膜後脂肪を手術野にさらします。これらの脂肪を鈍く解剖して、腰筋の前縁を露出させます(図8)。コブディセクタを使用して腰筋の前縁を後方に引っ込め、椎間板の表面を露出させます(図9)。
3. 2本のキルシュナーワイヤーを椎間板の近位および遠位の椎体に釘付けします。背側の大腰筋をブロックします。椎間板と椎体の外側をはっきりと露出させます(図10)。

4. 椎間板切除術と減圧術

1. 椎間板の線維輪を10枚刃のメスで切開します。鉗子とリーマーを使用して、変性した椎間板材料を椎間腔から取り除きます(図11)。
2. 内視鏡システムを椎間腔に挿入します(図12)。継続的な生理食塩水灌漑下で外科的処置を行います。生理食塩水は皮膚の切開部から自由に溢れることができます。生理食塩水バッグの高さで水の流量を制御します。
3. 椎間板材料の後部を、直接内視鏡的に視覚化して除去します。脊柱管は視覚の12時位置にあり、右線維輪は6時位置にあり、エンドプレートはそれぞれ9時位置と3時位置にあります(図13)。
4. 椎間板の内側から外側に向かって慎重に脊柱管減圧術を行います。これには、グラスパー、鉗子、およびプローブを使用します。内視鏡の傾斜角度が限られているため、左よりも右の横方向のくぼみを減圧しやすくなります。
5. 椎体の後縁に骨棘がある場合、または椎間板が石灰化している場合は、減圧にダイヤモンドバリを使用します(図14)。減圧された神経根が内視鏡の下にはっきりと見えることを確認します(図15)。X線透視法で鉗子の位置を視覚化し、減圧の適切性を確認します(図16)。
   注:手術中の髄核の完全な除去と、脊柱管の直接視覚化、より広く、より直接的な減圧は、術後の神経学的機能の回復のための重要な要素です。

5. インターボディフュージョンとインスツルメンテーション

1. 脊柱管減圧術後、内視鏡システムを取り外してください。
2. 直接視覚化の下で次のステップを実行します:まず、リーマーを使用して反対側の線維輪を貫通します。人工骨と組換えヒト骨形態形成タンパク質-2(rhBMP-2)を充填したピークケージを椎間腔に垂直に挿入します。X線透視法でケージの位置とサイズを確認します。
3. 直径7mmのネジを2本、橈側と尾側の椎体に挿入します。ロッドを使用して2本のネジを接続します(図17)。
4. 手術野の慎重な止血と洗浄の後、切開部を層ごとに縫合し、手術領域にドレナージチューブを配置します(図18)。

6. 術後ケア

1. 患者さんは、手術後24時間で装具をつけてベッドから出ることができます。ドレナージ量が50mL / 24時間未満の場合は、ドレナージチューブを取り外します。.

結果

2023年12月から2024年10月にかけて、当院では44歳から78歳までの男性5名、女性3名、平均67.9歳の8名の患者さんに本手術を行いました。平均運転時間は135.8分でした。

患者は、間欠性跛行や坐骨神経痛などの症状の緩和を示しました。各フォローアップの神経学的機能は、手術前と比較して大幅に改善されました。

術後MRIは、髄髄の遊離核が完全に除去されたことを示しています(図19)。しかし、長期的な臨床効果を得るためには、より長い追跡調査が必要です。現在、平均追跡期間は 6 か月であり、長期的な臨床効果はその後の研究で報告されます。

ディスカッション

この手術は、脊柱管狭窄症と髄核脱出の両方によって引き起こされる症状を緩和し、患者に満足のいく臨床結果をもたらします。満足のいく臨床転帰は、内視鏡検査下での脊柱管の直接減圧に起因しており、これは、脊柱管減圧が椎間高さ4,6,12,13を増加させた後の後部縦靭帯の張力に依存する従来のOLIF手術とは異なります。これが、髄核脱出がOLIF手術の禁忌の1つである理由^です6,14。

低侵襲外科的経椎間孔腰椎椎体間固定術 (MIS-TLIF) や内視鏡的経椎間孔腰椎椎体間固定術 (endo-TLIF) など、さまざまな後方低侵襲固定術も、髄核脱出と組み合わせ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
人工骨	四川国納技術有限公司	NNBP/40D	4 mm × 4 mm × 20 mm
内視鏡システム	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	内径: 4.3 mm;外径:7.0 mm;視野角:80°;視野角:30°;;作業長:181mm。
内視鏡鉗子	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm & 回;330 mm
内視鏡フック	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm & 回;310 mm
高速バリ	XISHAN	LB29035J.DS	Φ3.5 mm & 回;310 mm
インターベンショナル放射線学	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
ピークケージ	Bonovo	O-FUSE	50 mm × 18 mm ×13 mm
rhBMP-2	Jiuyuan Gene Engineering Co., Ltd	rhBMP-2	1.0 mg
ネジ	Ruihe Medical	F0-05	Φ7.0 mm & 回;45ミリメートル