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研究記事

大動脈弓病変の治療における 3 窓ステントグラフトに対する外科的支援 SDRNP の結果

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DOI：

10.3791/68168

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2025年8月8日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, General Surgery Clinical Center, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

この記事について

サマリー

大動脈弓血管の再建は、大動脈弓疾患の治療において最も重要かつ困難なプロセスの 1 つです。この記事では、大動脈瘤、解離、または大動脈弓を含む貫通性潰瘍の治療における 3 窓ステントグラフトに対する外科的補助短距離逆行性針穿刺技術の応用を紹介します。

要約

胸部血管内大動脈修復術 (TEVAR) は、現在までに大動脈弓疾患の治療において好ましい方法となっています。複雑な解剖学的構造と再建技術により、大動脈弓病変のある患者に対して血管内大動脈弓全治療を行うことは困難です。私たちのチームは、3 窓ステントグラフト用の外科的支援短距離逆行性針穿刺 (SDRNP) 技術を使用して、大動脈弓血管の再建を開始します。この記事は、大動脈瘤、解離、または大動脈弓を含む貫通性潰瘍の治療において、3 窓ステントグラフトに対して SDRNP 技術を実行することの実現可能性と安全性を実証することを目的としています。大動脈弓上枝を血行再建するために 3 窓ステント グラフト用の外科的支援 SDRNP 技術を受けた大動脈弓疾患の 12 人の患者に対してレトロスペクティブ レビューが実施されました。全体的な技術成功率は100.0%(12/12)でした。平均手術時間と術中出血は、それぞれ 228.5 ± 69.6 分、74.5 ± 26.9 mL でした。合併症は、脳卒中 1 例、急性心筋梗塞 1 例、およびエンドリーク 2 例 (III 型 1 例、I 型 1 例) で構成されていました。III 型エンドリークの患者は、再介入後のコイル塞栓術後に改善しました。平均追跡期間 10.3 か月± 2.8 か月の間に大動脈関連の死亡はありませんでした。ブリッジングステントはすべて特許を取得しており、移行はありませんでした。外科的支援 SDRNP 技術を使用した 3 つの窓窓ステント グラフトは、大動脈弓血管の理想的な手術プロセスである可能性がある大動脈弓疾患の治療に大きな進歩をもたらします。

概要

アーチ全置換術は、従来の外科的治療と考えられていました。以前の研究では、手術技術の改善にもかかわらず、アーチ全置換術に関連する外傷とリスクは比較的高いままであることが示されました 1,2。TEVAR + DeBranching、TEVAR + Chimney /in situ 開窓技術などを含む、分岐血管の再建を伴う胸部血管内修復 (TEVAR) の現在の戦略には、大動脈のねじれや不十分な着陸ゾーンなど、いくつかの制限があります 3,4。大動脈弓の複雑な解剖学的構造と現在のデバイスの限界により、大動脈弓病変の血管内全治療は依然として外科的課題です。したがって、現在まで、大動脈弓病変を治療するための最適な方法を開発する必要がありました。

in situ 開窓 (ISF) は、大動脈上枝の血流を可能な限り維持することが報告されています 5,6。煙突技術と比較して、ISF 技術では枝ステントのエンドリークと圧迫がはるかに低く、この技術は広く受け入れられました7。いくつかの研究では、高周波、レーザー、穿刺など、大動脈上枝の開窓には多くの方法があることが示されました。これらの開窓法は、高周波カテーテル、レーザーカテーテル、または穿刺針が大動脈上枝の標的位置に到達するために長距離を要するものであった8,9。さらに、標的血管が歪むと、カテーテルの先端の角度の調整が困難になり、目的の位置に到達することが困難になります。これらはしばしば、膜への穿刺の失敗や血管の損傷につながり、特に大動脈上枝またはIII型大動脈弓の大きな角度で出血などの合併症を引き起こします10。さらに、TEVAR 中のレーザーまたは高周波 in situ 開窓によるステント膜の焼灼は破片を生成する可能性があり、破片が剥がれるリスクを引き起こし、遠位梗塞を引き起こす可能性があります11。

穿刺の成功率を向上させ、外傷を軽減するために、この研究では、以前の開窓方法に基づいて新しいアプローチを革新的に提案しました12。当センターでは、3 開窓ステントグラフトに外科支援短距離逆行性針穿刺 (SDRNP) 技術を使用して、大動脈弓血管の in situ 開窓を開発しました。この技術では、ソノガイド経皮経肝胆管造影 (PTC) 針とも呼ばれる穿刺針と 10Fr 発達中の短いシースを短距離の in situ 開窓に迅速に使用され、大腿動脈総頸動脈バイパス システムを使用して頸動脈の血流と脳灌流を維持しました。このアプローチにより、穿刺針からステント膜までの穿刺距離が大幅に短縮され、穿刺力がより適切に制御され、穿刺角度を簡単に調整できます。この研究では、TEVAR における外科的支援 SDRNP in situ 開窓の適用価値を調査するために、この技術を使用して大動脈弓病変を有する 12 人の患者のデータを分析しました。この研究の結果は、大動脈弓疾患を治療する 3 窓ステントグラフトのための外科的支援 (SDRNP) 技術の実験的基礎と基礎を提供します。

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プロトコル

この研究では、2021 年 3 月から 2024 年 3 月までに当センターに入院し、3 窓ステントグラフトに TEVAR と外科的支援 (SDRNP) 技術を組み合わせて治療された大動脈弓病変患者 12 人のデータを遡及的に分析しました。この研究は、上海交通大学医学部上海総合病院倫理委員会によって許可されました (2021-N-17)。この研究のためにすべての患者からインフォームドコンセントが得られました。

患者の選択

この研究では、対象となった患者は、逆行性 A 型大動脈解離、B 型大動脈解離、大動脈弓動脈瘤、および弓の貫通性大動脈潰瘍などの大動脈弓病変 (図 1) を有する >18 歳で、3 窓ステントグラフトの外科的補助 (SDRNP) 技術と組み合わせた TEVAR を受けました。冠状動脈口から ≤ 20 mm の上行大動脈を含むアーチ病変、またはグレード III 以上の米国麻酔学会の近位固定ゾーン≥の直径 45 mm コアを含むアーチ病変 グレード III 以上の左椎骨優位性を有する大動脈祖および肺の病状不全に由来する。および不完全な臨床データ

術前の準備

患者は、水分の場合は手術の6時間前から、固形食品の場合は手術の8時間前から絶食するよう求められました。14G 静脈内カニューレを末梢静脈と中心静脈ラインに留置しました。心電図、酸素飽和度とカプノグラフ、動脈圧(右橈骨動脈と左足の後動脈のカニューレ挿入)、尿量、パルスオキシメトリー、および体温のモニタリングが行われました。患者には、仰臥位での気管挿管による全身麻酔(吸入および静脈内麻酔)が投与されました。第 2 世代セファロスポリンによる予防的抗生物質は、手術の 30 分前に投与されました。

左鎖骨下動脈 (LSA) 孤立n

丸ナイフによる4cmの横切開を左鎖骨上領域に行いました。組織を解剖して前腹斜筋を露出させ、反回神経の保護に注意を払いました。LSA の SDRNP 開窓のための逆行性アクセスを可能にするために、左鎖骨下動脈の 2 番目のセグメントは、前腹斜筋を横断することによって露出されました。

左総頸動脈(LCCA)の隔離

組織を解剖して、左鎖骨上横切開で内頸静脈を露出させました。LCCA の SDRNP 開窓のための逆行性アクセスを可能にするために、迷走神経の保護に注意を払いながら、LCCA を内頸静脈の内側に分離しました。

右総頸動脈(RCCA)分離

右首に丸ナイフを使用して3cmの縦切開を行いました。RCCA および大腿頸動脈バイパスの SDRNP 開窓のための逆行性アクセスを可能にするために、組織を解剖して RCCA を分離しました。

動脈穿刺

まず、動脈穿刺前に 62.5 U のヘパリン ナトリウム/kg 体重を投与しました。次に、5-0 ポリプロピレン縫合糸を使用して、LSA と LCCA で 1 つの巾着縫合糸、または RCCA で 2 つの巾着縫合糸を行いました。次に、開発中の短い10Frシースを、それぞれ逆行性穿刺によってLSA、LCCA、およびRCCAのpurse縫合糸に配置されました (図2A)。シースの先端が大動脈弓に到達することを確認します。短い 11Fr シースは、順行性穿刺によって RCCA の巾着縫合糸に配置され、大腿動脈 - 右総頸動脈バイパスの準備をしました (図 2A)。危険因子を評価した後、異常がない場合、右総大腿動脈アプローチが選択されました。右腸骨大腿動脈アプローチが細い場合、または解離病変が関与している場合は、左総大腿動脈アプローチが好まれました。血管縫合器具は、穿刺点を塞ぐために総大腿動脈に予約されていました。短い 11Fr シースを総大腿動脈に配置しました。

胸部血管内大動脈修復術(TEVAR)手術

開窓の位置とステントの仕様は、術前のコンピューター断層撮影血管造影 (CTA) と病理学的特徴に基づいて決定されました。TEVAR の近位固定ゾーン (1.5 cm 以上) が十分であることを確認し、SDRNP に十分な近位開窓領域を確保します。最初のステントの近位端は、下行大動脈の LSA 口に対して配置されました。2 番目のステントの近位端 (c-TAG 大動脈被覆ステント) は、冠状動脈口の約 3-4 cm 上の上行大動脈に固定され、2 番目のステントの遠位端は下行胸部大動脈の最初のステントと重なりました。事前に準備された右大腿動脈-右総頸動脈バイパスの一時的なシステムを直ちに実行し(図2B)、右総頸動脈の血流を維持し、脳灌流を維持しました。

LCCAのSDRNP開窓

事前に湾曲した脳吸引チューブは、発達中の短い10Frシースを通して挿入されました(図2C)。脳吸引管の位置と角度、ならびに発達中の短い10Frシースの先端を、パースペクティブポジショナーの条件下で調整し(図2D)、覆われたステントの大きな湾曲側に到達しました。ステントに直接接触する脳吸引管と、正常位置と横方向の投影を通る最小の角度が特定されました。穿刺針は脳吸引管を通して挿入されました。覆われたステントはわずかな突破感によって穿刺され、穿刺針が覆われたステントに入ることが確認されました。スーパーコアワイヤーを穿刺針管を通して上行大動脈に挿入し、脳吸引管と穿刺針を抜いた。開窓の穴は、16の標準大気圧を使用して、対象の血管よりも2mm小さい高圧バルーンを導入することによって拡張されました。対象血管より1〜2mm大きい被覆ステントを埋め込んだ。狭窄後の拡張は、同じ直径のバルーンによって行われました。ステント内に狭窄は存在せず、LCCA の短い血管鞘からのデジタル減算血管造影によって造影剤が大動脈弓に入ったことは確かでした。

腕頭体幹(BCT)のSDRNP開窓

右大腿動脈-右総頸動脈バイパスの一時的なシステムは撤回されました。BCT開窓は、LCCA開窓と同じ方法を使用して実行されました。バルーン拡張後に覆われたステントを埋め込みました (図2E)。被覆されたステントの形態と血流は、BCT の短いシースからのデジタル減算血管造影によって評価されました。

LSAのSDRNP開窓

LSA開窓は、LCCA開窓と同じ方法で実施しました。バルーン拡張後に覆われたステントが挿入されました。ステントの状態は、LSA の短い血管鞘からのデジタル減算血管造影によって再チェックされました。

手続きの終了

上行大動脈血管造影は、BCT、LCCA、およびLSAにおけるエンドリークの開存性と欠如を特定するために実施されました (図2F)。すべての短い血管鞘が引き抜かれ、すべての切開部が閉じられました。

観測された指標

技術的な成功率は次のように定義されました。TEVAR を受けた患者では、その場開窓とステント移植が術中に成功しました。血管造影は、大動脈弓のステントが良好な形態を持ち、血流が正常で、エンドリークの発生がないことを示しました。さらに、手術時間、術後合併症、30日死亡率、追跡調査中のエンドリークの状態などの他の指標も含まれていました(図3)。

統計分析

データ収集は SPSS ソフトウェアを通じて実行されました。測定データは平均±標準偏差 (SD) として表示され、列挙データはケース/パーセンテージ [n(%)] で表されました。

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結果

2021年3月から2024年3月の間に、12人の患者が3開窓ステントグラフトの外科的支援(SDRNP)技術と組み合わせたTEVARの投与に成功した (表1)。 大動脈弓血管の開窓用のステントは、c-TAGで覆われたステントでした。アンクラ ステントは、下行大動脈の遠位病変に応じて移植されると考えられました。平均年齢は62.1歳±9.5歳で、平均追跡期間は10.3±2.8か月でした。

開腹手術に転換されたものはなく、技術的成功率は100%でした。平均手術時間は228.5±69.6分、術中出血は74.5±26.9mLでした。術後の平均入院期間は 12.7 日± 3.9 日でした。合併症を伴った症例は4件あった。軽度の脳梗塞の1例では、一過性の意識障害と左上肢のしびれがみられ、退院前に改善した。急性心筋梗塞の別の患者は、心電図のSTセグメントの上昇とトロポニンIの高レベルの上昇を伴う突然の胸痛を示し、緊急PCI後に無事に退院しました。さらに、エンドリークの症例は 2 例ありました (III 型 1 例、I 型 1 例)。III型エンドリークの1例は、LS...

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ディスカッション

TEVAR 技術では、適切なシールを得るには弓上血管の被覆が必要であるため、大動脈弓疾患を治療するには少なくとも 15 mm の近位ランディング ゾーンが必要です。TEVAR + DeBranching 技術は、近位着陸ゾーンを気にすることなく適用できます。アーチ全置換術と比較して、このアプローチは外傷性が少なかったが、それでも脳梗塞と死亡率の一定の発生率を示した13。大動脈弓上血管の血管内再建法には、外窓術、ISF、煙突法などがあり、長所と短所の両方があります。外部開窓中に医師が修正したステントは、複雑な大動脈解離、またはできるだけ早く手術を完了する必要がある複雑で不安定で全身状態が悪い緊急患者には適していないと報告されました14,15、短期的には良好な結果が得られました16,17.さらに...

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
Ankura ステントLifeTech Scientific Corporation、中国XJZDZ3026160
バルーン拡張可能なカバー付きステントBARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD.、中国LSM0801038
C-TAG カバー付きステントGore Company、米国TGU373720
高圧バルーンBoston Scientific Corporation、米国 H74939171100810 
Lunderquist WireCook Medical Trading Co., LTD, USATSMG-35-260-LES
ポリプロピレン縫合糸 (5-0)PROLENE ETHICON, Johnson &ジョンソン・コーポレーション、米国EPH8710
刺針Hakko Co, LTD、日本18G*150mm
SPSS ソフトウェアInternational Business Machines Corporation、米国バージョン 22.0
スーパーコア ワイヤーアボット研究所、米国No.100270302
血管鞘テルモ株式会社、日本RS*A10K10SQ
血管縫合器具Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System、Abbott Laboratories、米国No.12673
穿

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