腹腔鏡下十二指腸保存膵頭切除術におけるインドシアニングリーン蛍光イメージング技術の応用

サマリー

本プロトコルは、術前インドシアニングリーンを用いて十二指腸保存膵頭切除術を蛍光誘導下で行い、胆道解剖学を明確に観察し、一般的な胆管損傷を減らし、手術の安全性と再現性を高めることを目的としています。

要約

本プロトコルは、インドシアニングリーン(ICG)蛍光イメージングを腹腔鏡下十二指腸保存膵頭切除術(LDPPHR)に統合し、胆道樹のリアルタイム可視化と総胆管損傷(CBD)損傷のリスクを最小限に抑えることを目的としています。膵頭の良性または低度悪性腫瘍を持つ成人患者を選定します。術前には、肝臓の取り込みと胆道排泄を最適にするために5mgのICGを静脈内投与します。LDPHRでは、近赤外線カメラシステムを用いて蛍光を検出し、CBDとその解剖学的関係を明らかにします。器具へのアクセスを最適化するためにトロカールが設置され、段階的解離により膵臓と胆道が露出します。蛍光イメージングは膵頭分離時のCBDの正確な骨格化と保護を導きます。膵臓頸部は超音波エネルギーで分割されます。再建は膵管から粘膜への膵空腸吻合術によって行われます。術中超音波検査は、解剖学的マージンや血管の近接性を確認する補助として用いられます。術後の管理には、ドレーンの設置とアミラーゼ測定に基づくモニタリングが含まれます。6人の患者を対象に、このプロトコルは正確な胆道同定を可能にし、胆管損傷を防ぎ、良好な予帰と関連しました。この蛍光誘導技術は手術の安全性を高め、選択された膵臓頭部病変における臓器保存戦略の採用を促進する可能性があります。

概要

膵臓の良性および低度悪性腫瘍は一般的に良好な予後を持ち、主に漿液性嚢胞性腫瘍(SCN)、粘液性嚢胞性腫瘍(MCN)、神経内分泌腫瘍、固形偽乳頭性腫瘍(SPN)、および管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)が含まれます。臨床的には、SCNは特定の症状を欠くことが多く、通常は定期的な画像検査で偶発的に発見^{されます。}一部の患者さんは腹部の不快感、膨満感、黄疸を経験することがあります。疫学的データによると、SCNは膵嚢胞性腫瘍の約25%を占め、主に中高年女性に発症しています。近年、この発症率は上昇傾向にあり、画像技術の進歩や公衆衛生への意識の高まりに関連している可能性があります。SCNは悪性の可能性が低いものの、その増殖によって周囲の組織や臓器が圧迫され、一連の臨床症状を引き起こし、患者の疾患負担が増加します。現在の治療戦略は主に綿密な経過観察と外科的切除を含みます。腫瘍直径が小さく悪性リスクのない無症状のSCN患者には、定期的なフォローアップ観察を選択することができます。しかし、症状が顕著、腫瘍の肥大、悪性腫瘍の疑いがある場合は、外科的切除が推奨される治療法です。

腹腔鏡下十二指腸保存膵^{頭切除術3,4,5}(LDPPHR)は、先進的な低侵襲手術技術であり、近年膵頭の良性および低悪性度疾患の治療に広く注目を集めています。LDPHRの核心コンセプトは、膵頭の病変を低侵襲手術で切除しつつ、十二指腸および総胆管を保存し、膵臓の内分泌および外分泌機能の維持を最大化することです。従来の膵十二指腸切除術(PD)と比較して、LDPPHRは膵臓組織や周囲臓器の過剰な切除を避け、消化管の解剖構造への干渉を減らし、術後合併症の発生率を低減し、患者の術後の生活の質を向上させます⁶。しかし、膵臓の複雑な解剖構造と膵頭が重要な血管や胆道系に近接しているため、LDPPHRは特に総胆管の膵内区間の曝露と保護に関していくつかの課題に直面しています。膵内総胆管の解離は胆管損傷を起こしやすく、術後の胆汁漏れや胆管狭窄の発生率が高く、LDPHRのさらなる促進を制限します。

インドシアニングリーン^7,8(ICG)は、優れた組織浸透性と蛍光特性を持つ安全で無毒な近赤外蛍光染料です。ICGは両親性ヨウ化物で、肝のクリア率は1分あたり18%〜24%^です9。静脈注射後、ICGは2分以内に肝外胆管に入り込み、胆道系の可視化を達成でき、手術中に複数回注射することが可能です。インドシアニングリーン(ICG)蛍光画像診断は、肝膵胆管手術における有望な術中ツールとして浮上しており、胆道および血管の解剖学をリアルタイムで明らかにする^10,11。従来の視覚的解剖学的ランドマークや術中超音波のみに頼る手法と比べて、ICG蛍光は視覚化と精度を向上させ、最近の研究では胆管損傷率の著しい減少が示されています。さらに、蛍光イメージングは術中の放射線治療を必要としず、容易に再現可能であり、標準的な高精細腹腔鏡プラットフォームに統合可能です。

このプロトコルの主な目的は、腹腔鏡的十二指腸保存膵頭切除術(LDPPHR)とインドシアニングリーン(ICG)近赤外蛍光画像法を組み合わせて、適切な膵頭病変の腫瘍学的かつ臓器保存可能な切除を促進することです(図1)。十二指腸と自然の胆道解剖学の両方を保存することで、LDPPHRは消化管の連続性を維持し、内分泌および外分泌膵機能の保護を図り、従来の膵十二指腸切除術と比較して術後罹患率を大幅に減少させることを目指しています。このプロトコルは、良性または低度の悪性腫瘍(支管内乳頭粘液性腫瘍や3cm未満の神経内分泌腫瘍など)を膵頭に限定し、術前画像検査で血管性または十二指腸の侵襲がない成人に最も適しています。この技術は、高度な腹腔鏡手術の経験と蛍光イメージングシステムへのアクセスを持つ大量の施設で最適に採用されます。

プロトコル

この手術は昆明医科大学第一附属病院の承認を受け、参加者全員から参加および公開の双方にインフォームド・コンセントが得られました。

1. 患者選択

1. 良性または低グレードの悪性腫瘍と診断された患者を含め、特に漿液性嚢胞性腫瘍(SCN)の特定に重点を置きます。
2. 造影CTやMRIなどの術前画像検査(図2A-I)をすべて確認し、腫瘍が膵頭に局在し、サイズ、境界、解剖学的関係など外科的切除のすべての基準を満たしていることを確認しましょう。
3. 門脈や上腸系脈の浸潤、または周囲臓器の浸潤など、主要な血管浸潤の患者を除外するために画像診断および術中の所見を調べます。したがって、腹腔鏡的十二指腸保存膵頭切除術(LDPPHR)に適した患者を選定します。
4. 身体検査、検査、心肺検査を含む徹底的な術前評価を行い、患者の全体的な健康状態が満足のいくこと、そして全身麻酔や腹腔鏡手術に耐えられるかを確認します。
5. 書面によるインフォームドコンセントを取得し、患者が手術手順、リスク、合併症の可能性を理解し、手術および研究用の手術画像・映像の使用に同意できるようにしてください。

2. 術前準備

1. 製造者の推奨に従ってインドシアニングリーン(ICG)溶液を準備してください。患者の体重(0.5 mg/kg)に基づいて正確な用量を計算してください。
2. 術中の蛍光ナビゲーションに最適な取り込みを確保するため、手術の24時間前に末梢静脈からICGを静脈内注射してください。
3. ICG注射後の副作用を患者に監視し、注射時間と投与量を患者の医療記録に記録してください。
4. 手術開始前に、興奮波長780-790 nm、収集波長800-900 nm、カメラ距離3-150 mmの蛍光腹腔鏡システムを含む必要な機器がすべて機能し、使用可能であることを確認してください。

3. 患者の位置とトロカールの分布

1. 患者を仰向けで両脚を開かせます。鎮痛を開始するために、静脈内レミフェンタニルのボーラス(0.5-1.0 μg/kg)を投与し、その後静脈内プロポフォール(1.5-2.0 mg/kg)による催眠誘導を行います。マスク換気が成功したことを確認し、その後、静脈内ロクロニウム(0.6-0.9 mg/kg)で神経筋遮断を達成します。気管挿管後は、プロポフォール(75-150 μg/kg/min)およびレミフェンタニル(0.05-0.2 μg/kg/min)の連続点滴による麻酔維持;適切な患者モニターと暖かい毛布を敷きましょう。
2. 腹部の皮膚は、臍から外側へと螺旋状に向かってポビドンヨウ素溶液で消毒します。患者を無菌の方法で包帯をかけてください。
3. 臍の下端に1.5cmの横切開を開けます。ヴェレス針を挿入して_CO2 気胸を作り、腹内圧を14 mmHgに設定します。観察ポートは針を12mmトロカーに交換し、腹腔鏡を挿入して腹腔を観察します。
4. 左鎖骨中部と右鎖骨の交点部を、臍部の2cm上に水平面と結びつけます。これらのポイントに小さな切開を2つ開けてください。右側に12mmトロカー、左側に5mmトロカーを直接視線下で挿入します。
5. 左前腋線と右前腋線を見つけ、肋縁より2指幅下の点をマークします。切開を入れて、各部位に5mmのトロカーを置いてください。
6. 外科医を患者の右側に、ファーストアシスタントを左側に、カメラアシスタントを患者の脚の間に配置し、最適なアクセスと視覚化を実現します。

4. 膵頭解離

1. 膵頭の露出
   1. 腹腔鏡超音波メスで肝胃靭帯を切開します。肝臓の左外側葉をポケットストリング縫合糸で吊り下げます。
   2. 大腸側近くの胃結腸靭帯をエネルギー装置で切開します。小さな滅菌ガーゼを腹部に巻きつけてスリングを作り、その後腹部を持ち上げて2-0縫合糸でスリングを上腹部壁に固定し、膵臓を完全に露出させます。
   3. 横結腸の右端と十二指腸の間の組織を除去し、十二指腸の下行部と水平部、膵臓の前面を露出させます。
2. 胃十二指腸動脈の解離(GDA)
   1. 幽門の上縁を特定してください。注意深く切離して、総肝動脈、固有肝動脈、胃十二指腸動脈(GDA)を露出させます。これらの血管を吊るすにはゴムチューブを使って、よりよく見えるようにしてください。
   2. 大顎の末端を辿り、解剖すると膵頭と十二指腸に供給する前後の枝が明らかになります。超音波メスを用いて止血を行い、後上膵十二指腸動脈(PSPDA)を保存しながら、前上膵十二指腸動脈(ASPDA)を膵臓に横断します。
3. 横結腸を高くし、横中結腸の前方層を剥離します。胃結腸幹(ヘンレ幹)とその支流をヘモクリップで結紮・分断します。組織を下側に引き込み、膵頸部下縁の上腸間膜静脈(SMV)主幹を露出させます。

5. 膵頭切除

1. 膵頸部の切断
   1. SMVを包む緩い結合組織を解剖します。適切なエネルギー装置やクリップを使って、SMVに流れ込む小さな膵枝を個別に識別し、分割してください。
   2. 鈍器解離と直角鉗子を用いて、SMVの前方にある膵臓頸部を通る後部トンネルを作ってください。トンネルを通してシルク縫合糸を通し、それを使って遠位膵臓を持ち上げて安定させます。
   3. 手術中に膵臓頸部に超音波検査をします。手術前に手術切除切縁が陰性であることを確認してください。無外傷性ピンセットで首をクランプし、直接視線下で超音波メスで膵臓頸部を切断します。
   4. 腹腔鏡ハサミで膵管主を鋭く切断します。乳管から透明な膵液が出ているか確認してください。
2. 門脈(PV)の取り扱い
   1. 膵頭と円錐突起を左から右に優しく持ち上げます。膵臓に供給する門脈の小さな枝をすべて、結紮やクリップで分け、下膵十二指腸血管の主幹は保存します。
3. 総胆管(CBD)の露出
   1. 接刺突起と膵頭を右に反転させ、超音波メスで低出力または中出力に設定して後膵筋膜面を解剖します。上腸間膜と総胆管の損傷を避けるため、膵臓実質の近くに留まりましょう。小さな血管枝を特定し保存し、乳頭近くの総胆管を露出させます。
   2. 蛍光腹腔鏡検査システムを作動させて、CBDを明確に視覚化し識別してください。手術中は胆管を慎重に解離し、保護してください。
4. 膵管の閉鎖
   1. 膵頭と十二指腸ループを分離してください。膵胆管の主管を膵胆管接合部で切断し、膵漏を防ぐために遮断的でゆっくり吸収した縫合糸で閉じます。
   2. 切除した膵頭標本を滅菌の採取バッグに入れ、必要に応じてポート部位の拡張切開で摘出します。
5. 外科的野外検査
   1. 手術部位を温かい無菌生理食塩水で洗浄してください。吸引を使って液体を吸引し、手術室を清潔に保ちましょう。
   2. 手術的マージン陰性を確認するために、必要に応じて凍結切片サンプルを提出してください。
   3. 胆管と十二指腸壁への血流、ならびに腸の蠕動運動を調べます。腹腔鏡下鉗子で優しく探って腸蠕動を検査します。胆汁漏れを調べるために蛍光腹腔鏡検査をしてください。

6. 消化路再建

1. 空腸を特定し、トレイツ靭帯の20cm先を測定してください。この場所で空腸を腹腔鏡用リニアホチキスで切断します。
2. 空腸の遠位肢を横中大腸の窓から持ち上げ、膵断肢まで持ち上げて膵空腸吻合術を行います。
3. 膵管の切開端にシリコーンステントを挿入し、排液を導き、吻合を支えます。
4. 膵臓の後部と小腸の血清筋層を、吸収速度の遅い縫合糸で継続的に縫合します。直接可視化のもとで、膵空腸吻合術の後部粘膜層を吸収速度の遅い縫合糸で中断縫合を行います。この技術を前粘膜層にも繰り返します。
   1. 膵臓の前方と小腸の血清筋層を、吸収速度の遅い縫合糸で継続的に縫合します。最後に吻合部を洗浄し、気密性や漏れがないかを慎重に確認します。
5. 膵臓空腸吻合部位から約35cm離れたところで、腸を整列させ、腹腔鏡用リニアホチキスを用いて左右に空空腸吻合術を行います。ホチキスラインを点検し、必要に応じて追加の縫合糸で補強してください。

7. 排水口の配置

1. 温かい生理食塩水で腹腔全体を十分に洗浄し、残留液は吸引で吸引します。
2. シリコーン製の腹部ドレーンを2つ挿入します。膵空腸吻合部位の前方と後方の位置をそれぞれ1つずつ。別々の刺し切開から取り出し、チューブの周りの皮膚を縫合して固定します。
3. 直接視覚化の中のすべてのトロカールを取り外してください。吸収性縫合糸≥10mmの閉鎖性筋膜欠損。すべての皮膚切開部は吸収性のない縫合糸や皮膚ステープルで閉じ、滅菌ドレッシングを装着してください。

8. 術後治療

1. 感染予防のために、機関のプロトコルに従い予防的に静脈内広スペクトル抗生物質を投与すること。
2. 膵酵素分泌を抑制し、止血を促進するためにソマトスタチン類似体などの薬剤を静脈内または皮下投与(例:ソマトスタチン、シリンジポンプによる0.25 mg/hの連続静脈輸注)。
3. 腸機能(消化管運動性)が回復した後、通常72時間以内に経内栄養を開始します。経腸栄養ができない場合は、カロリーと電解質の必要量を維持するために全静脈内栄養を開始します。
4. 術後のドレイン管理:毎日のドレインアミラーゼレベルと排出量をモニタリングします。術後3日目のドレーンアミラーゼ値が正常上値の3倍未満で、排出量が1日50mL未満で感染の兆候がない場合はドレーンを除去してください。生化学的漏れが発生した場合は、保守的な管理を続け、漏れが解消されるまで排水管の除去を遅らせてください。感染や出血の兆候を注意深く観察し、必要に応じて迅速に介入してください。
5. 白血球数、肝臓および腎機能、血清アミラーゼおよびリパーゼ、炎症マーカーを含む毎日の検査を行います。患者の経過に応じて、必要に応じて薬剤や栄養サポートを調整してください。

結果

2022年1月から2024年1月にかけて、合計6名の患者が研究に含まれ、追跡期間は6か月でした。

術中の疾患
手術は全患者で成功し、手術時間は370〜560分、術中の出血量は150〜350mLでした(表1)。膵頭切除術中は、ICG蛍光画像診断で総胆管を明確に可視化できます(図3A、B)。切除後、ICG蛍光イメージングを用いて胆汁漏れを検出できます(図3C-F)。

術後の状態
すべての患者は術後1日目から3日目まで順調に回復し、歩行可能でした。鼻胃管は術後3日目から7日目に摘出されました。術後の血糖値は全患者で10 mmol/L以内に収まった(表1)。

胆汁漏れ、腹部感染症、吻合出血や狭窄、十二指腸穿孔は認められませんでした。5人の患者が術後に生化学的漏れを発症しました。ドレナージチューブは術後5日目から7日目に抜去され、患者は術後5日目から8日目に退院しました(表1)。

組織病理学的結果
術後の病理検査で、5名の患者が漿液性嚢胞性腫瘍(SCN)と診断され(図4A)、1名が管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)と診断されました(図4B)。

続編の状況
全患者は術後6か月間追跡調査が行われました(図2J-L)。全般的な状態は良好で、腫瘍の再発、慢性下痢、糖尿病、消化不良、消化管漏れ、胆管狭窄はありませんでした。患者は良好な生活の質を維持しました。

図1:腹腔鏡的十二指腸保存膵頭切除におけるICG蛍光イメージング技術の概略図。 略称:ICG = インドシアニングリーン。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:術前および術後の画像。 (A-C)術前CT画像、(A)平面スキャン、(B)動脈相、(C)静脈相;(D-F)術前MRI画像、(D) T₂、(E) MRCP、(F) T₁ 増強; (G-I) 術前EUS画像、 (G) 腫瘍、 (H) 膵管と腫瘍の関係、 (I) 胆管; (J-L) 術後MRI画像、 (J) T2、 (K) MRCP、 (L) T1増強。注:黄色の矢印:腫瘍;緑の矢印:胆管;青い矢印:膵管。略称:CT = コンピュータ断層撮影;MRI = 磁気共鳴画像法;MRCP = 磁気共鳴胆管膵管造影;EUS = 内視鏡超音波。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3:術中状態。 (A) 膵頭切除中のCBD;(B)膵頭切除術中のICG蛍光イメージングを用いたCBD;(C) 膵頭切除後のCBD;(D) 膵頭切除後のICG蛍光イメージングによるCBD;(E) 外科分野における血管経過;(F)切除された腫瘍組織。略称:CBD = 総胆管;ICG = インドシアニングリーン。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図4:組織病理学的結果。(A) SCN; (B) IPMN。略称:SCN = 漿液性嚢胞性腫瘍;IPMN = 管内乳頭状粘液性腫瘍。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

ケース	手術 時間(分)	術中 失血 (mL)	歩行 (日)	鼻胃 チューブの除去 (日)	排水管 削除 (日)	術後 入院期間 (日)	病理学 的 業績
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

表1:ICGを用いたLDPHRを受けた患者の術中および術後の状態。

ディスカッション

本研究では、Indocyanine Green(ICG)蛍光イメージング技術を腹腔鏡下十二指腸保存膵頭切除術(LDPPHR)に適用する際の手順を概説し、特に術中の解剖学的同定や術後合併症の予防における役割に焦点を当てました。術前適切な量のICG静脈注射により、近赤外蛍光画像下で胆道系が明確に見えました。この技術により、総胆管の膵臓部分を正確に位置特定・保護することが可能となり、解剖学的構造の複雑さによる胆管損傷のリスクを減らし、手術の精度と安全性を高めました。

膵頭の良性または低度悪性度腫瘍^12,13は、腹腔鏡下十二指腸保存膵頭切除術(LDPPHR)の主な外科的適応症であり、漿液性嚢胞性腫瘍、粘液性嚢胞腺腫、管内乳頭粘液性腫瘍、固形偽乳頭腫瘍、神経内分泌腫瘍が含まれます。LDPPHRおよび腹腔鏡下膵十二指腸切除術(LPD)は、これらの疾患に対する治療的目標を達成することができます。しかし、LDPPHRは病理組織切除時に消化管の連続性を維持し、LPDに比べて手術的外傷が大幅に減少し、合併症も少なく、患者の生活の質が向上します。病変の術前定性診断は、この手術を行うための前提条件です。膵臓頭部病変の局在と特徴付けのためのさまざまな診断手法は現在存在しますが、正確な質的診断の達成は依然として困難です。したがって、術中の急速凍結切片病理学的検査は特に重要になります。本研究では、患者に対して手術的適応が満たされました。病変の種類と性質の術前評価は、患者の病歴、身体検査、検査、画像所見を統合し、良性病変の初期検討を行った。標本切除後の術中急速凍結切開病理学的検査により、良性膵頭病変の可能性が高いと示唆され、LDPHRの要件を満たしました。

LDPPHRの成功は、十二指腸および総胆管(^CBD)への血流を維持することにあります。十二指腸と膵頭は共通の血液供給と静脈回流を共有しており、主に前十二指腸および後十二指腸動脈/静脈アーケードを通じて行われます。これには後上膵十二指腸動脈/静脈(PSPDA/V)、前上膵十二指腸動脈/静脈(ASPDA/V)、前下膵十二指腸動脈/静脈(AIPDA/V)、および後下膵十二指腸動脈/静脈(PIPDA/V)が含まれます。古典的なベガー手術¹⁵ は、十二指腸縁に沿った膵組織を保存し、前方および後方膵十二指腸動脈アーケードの完全性を維持し、十二指腸および遠位CBDへの十分な血流を確保します。

実際、後膵十二指腸動脈アーケードとその枝は主に遠端CBDおよびVaterの壺腹に供給しています。このアーケードの保存は、十二指腸壊死やCBD狭窄などの術後の虚血関連合併症を防ぐために非常に重要です。これらの動脈は主に膵臓の背側から始まり、CBDの後方に進むため、比較的保存しやすいです。一方で、ASPDAを分割することで頭部の膵臓組織の動員と切除が促進されます。したがって、高田ら¹⁶ は、後膵十二指腸動脈アーケードが保存され、十二指腸および胆管の膵臓区画への十分な血流を確保する限り、前十二指腸動脈アーケードは完全または部分的に切除可能であると提案しました。本研究では、PSPDA、AIPDA、PIPDAを保存しつつASPDAをトランセクトしました。さらに、CBDの膵臓区画の解離時には、胆管周辺の血流を損なうのを避けるため、超音波メスの使用を最小限に抑えました。

LDPPHRのもう一つの重要な側面は、総胆管(CBD)¹⁷の膵臓区画の解剖学的曝露です。この胆管の区間は膵臓組織に囲まれており、胆管の特定のための触覚フィードバックがないため、腹腔鏡手術中に見つけたり露出したりするのが困難です。この困難は術中の転覆や術後胆道合併症の増加につながることが多いです。この問題に対処するために嚢胞管を通じた術中胆管検査¹⁸が試みられていますが、この手技は複雑で大量の放射線被曝を伴い、時間もかかります。CBDをより良く露出・保護するために、石沢^19,20は術中の胆管可視化のためにインドシアニングリーン(ICG)蛍光イメージングを導入しました。この技術により、胆道解剖学のリアルタイム同定が可能となり、胆管損傷のリスクを低減します。ICG画像技術により、術中のリアルタイム追跡とCBDの可視化が可能となり、胆管損傷の予防や術後の胆汁漏れや胆管狭窄の発生率の低減に寄与します。さらに、ICG蛍光画像診断は、手術中に肉眼では見えない隠匿胆汁漏れを検出できるため、外科医は迅速に修復できます。ICG蛍光画像の質に影響を与える要因には、ICG注入の線量とタイミングが含まれます。本研究では、ICG蛍光画像検査を受けた患者に対し、術前末梢静脈注射0.5 mg/kgのICGを手術24時間前に受けました。術中の蛍光画像診断の質は、一般的に手術要件を満たすのに十分でした。

本研究では、LDPPHRにおけるICG蛍光イメージングの正確な適用が、術中の解剖学的同定と安全性の最適化に極めて重要です。主なステップには、手術24時間前に0.5 mg/kgのICGを術前静脈内投与し、胆道^10、17、21の蛍光コントラストを明確にすることが含まれます。膵頭切除時には、近赤外線蛍光画像法(NIR)による総胆管(CBD)を確実に特定し、特に膵内区間での曝露と保護を促進します。もう一つの重要なステップは綿密な血管保存であり、すなわち後上膵十二指腸動脈(PSPDA)、前下膵十二指腸動脈(AIPDA)、後下膵十二指腸動脈(PIPDA)を保存しつつ、前上膵十二指腸動脈(ASPDA)を分割して動員を促進します。これらの対策は、術中の胆管損傷、虚血、解剖学的異常を最小限に抑える効果があります。

胆道の視覚化が不十分で、ICGの使用や画像パラメータが最適でないことが原因となることがあります。治療にはICG再注入、カメラ調整、または優しい解剖が含まれます。十二指腸虚血の疑いがある場合は膵十二指腸アーケードの評価が必要です。損傷がある場合は切除を制限するか、虚血合併症を防ぐために他の処置に切り替えてください。CBD周辺でのエネルギー使用を最小限に抑えましょう。損傷が発生した場合は直ちに修復するか、Tチューブを挿入するか^、解決しない場合は代替手術を検討^{してください。}

LDPPHRにおけるICG蛍光イメージングの統合は、従来の技術に比べて大きな利点を持ち、手術的外傷の減少、消化管の連続性の維持、そしてLPDや従来の膵十二指腸切除術に比べて術後の回復率が優れています。ICGによるリアルタイム胆管マッピングは、術中の胆管造影を凌駕し、即時かつ放射線のない可視化を提供し、隠匿胆汁漏れの検出と修復を促進し、術後の胆管合併症や狭窄の軽減に寄与する可能性があります(^24,25)。今後、ICG蛍光と3Dナビゲーションや術中超音波などの高度な画像診断手法を組み合わせることで、現在の浸透制限を克服し、より複雑な症例や解剖学的変異、特定の悪性腫瘍への応用を拡大する可能性があります。さらに、組織灌流のリアルタイム評価は虚血合併症の予防にも役立ち、この技術の有望な将来性を示しています。

CBD同定は向上しているものの、ICG蛍光イメージングには本質的な制約があります。その組織の浸透が限られている(通常数ミリメートル)ため、肥満患者や重大な炎症のある患者の視認を妨げ^ます。肝背景蛍光は特に複雑な症例で解剖学的詳細を隠すことがあります。本研究は良性および低悪性度の悪性膵臓腫瘍に限定されています。進行した腫瘍や解剖学的変異の症例における有効性はまだ確認されていません。

結論として、LDPHRは消化管の完全性と連続性を守り、臓器の正常な生理機能を維持し、良性または低度の膵頭悪性腫瘍患者の長期的な生活の質を向上させます。ICG蛍光イメージングの適用により、総胆管の膵臓区画の可視化が容易になり、手術の複雑さが軽減され、胆管狭窄や胆汁漏れなどの術後合併症の発生率を減らす可能性が高まります。この技術は臨床的価値が大きいことが示されています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
4K蛍光腹腔鏡カメラシステム	中国・浙江省ヘルノック	ECS-F400	近赤外蛍光イメージング(ICGと共に使用)
吸収縫合(4-0 PDSプラスプーディ)	ジョンソン&ジョンソン(ニュージャージー州、アメリカ合衆国)	PDP771D	膵空腸吻合術
クリップアプリアー	中国、浙江省康吉	101.113B	組織・血管結紮のためのポリマークリップの適用
CO2 インサフレーター	カール・ストルツ、テューリンゲン州、ドイツ	UI400	CO2 吸入による気胸の形成
インドシアニングリーン(ICG)	中国、遼寧省丹東義洲	承認番号。(中国):H20055881	胆道解剖学を可視化するための蛍光染料
術中超音波システム	BKメディカル、コペンハーゲン、デンマーク	BK5000	手術中の腫瘍マージンの区画
腹腔鏡式リニアホチキス	メドトロニック、ダブリン、アイルランド	子宮内膜症GIA 45	空腸空腸吻合術に使用
腹腔鏡針ホルダー	カール・ストルツ、テューリンゲン州、ドイツ	26173KL	術中縫合のために
腹腔鏡超音波メス	アメリカ合衆国オハイオ州エシコン	HARH36	解剖および止血のための超音波エネルギー装置
ポリマーライゲーティングクリップ	中国、浙江省康吉	103Y.301	クリップアプリアーでの使用用
シリコン製腹部ドレーン	中国、鄭州、ディアル	52-3522	腹部排液
シリコーンステント	中国江蘇省南通三里	FQ型	膵臓管ステント/スプリントによる膵腸吻合
トロカー、12mm	中国、浙江省康吉	101Y.307	腹腔鏡用器具ポート(12mm)
トロカ、5mm	中国、浙江省康吉	101Y.302	腹腔鏡下の器具ポート(5mm)
超音波トランスデューサー(曲線型)	BKメディカル、コペンハーゲン、デンマーク	I12C4F(9066)4	BK5000と併用;腹腔鏡/曲線プローブ