ここでは、プロトコルは、腕の同種移植中に上腕骨または肩甲上腕骨レベルで上腕同種移植片を採取する技術を段階的に説明しています。
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この記事について
サマリー
要約
上肢再建のための血管新生複合同種移植片(VCA)では、上腕レベルまたは経上腕移植は、前腕および手の移植よりも実施頻度が低い。移植は、主に大血管吻合の使用により、この近位レベルで技術的により実現可能です。これらの課題にもかかわらず、腕の同種移植の見通しは依然として有望であり、このプロトコルは、血管新生された上腕複合同種移植片を収穫するための標準化された技術を提供し、最適な結果と最小限の組織外傷の両方を保証します。上腕移植の場合、移植のレベルによって技術が異なります:顆上顆、近位腕レベルでの上腕骨、またはドナーの上腕骨頭で肩を通します。腕の中央部、または上肢の起点のレベルに応じて、円周方向の皮膚切開が行われます。三角筋皮弁などの皮膚皮弁は、近位レベルでの皮膚閉鎖のためにドナーから採取することができます。橈側静脈の解剖と、上腕動脈または腋窩動脈と静脈の深部の解剖が必要です。次に、外科医はレベルに応じて神経を特定し(腕神経叢の末端枝または近位移植のための前内側および前外側の索)、上腕二頭筋、上腕筋、および上腕三頭筋を横断する必要があります。烏口上筋と三角筋も、切断レベルに応じて解剖される場合があります。最後に、外科医は経上腕骨切り術を行うか、必要に応じて、肩の再建のためにドナーの上腕骨頭を採取する必要があります。この場合、懸濁液靭帯形成術用の長腓骨筋グラフトも収穫することができます。このプロトコルの目標は、上腕の同種移植を収穫して準備する手順を標準化することです。
概要
2008年にドイツで最初の両側腕移植が行われて以来1、上腕同種移植は18 回しか行われていません 2,3。このレベルでの移植の考え方は、同じレベルの再移植4,5,6で良好な機能結果を示す研究から来ています。これらの18人の患者は、肘上切断者の治療に新たな視点を開きました。義肢と比較した腕血管新生複合同種移植片(VCA)の利点は、本質的に感覚の回復と完全な身体イメージです7,8。アウトカムに関する最初の研究は、近位レベルでの移植に対する有望な関心と関心の高まりであった9,10。
腕の同種移植は手の移植よりも頻度が低く、とりわけ、神経再生の距離が長いことと、機能の効果が低い可能性があることが説明されています4。手の移植は、手術11,12,13,14の結果と詳細なプロトコルに関するより多くのデータを使用して、よりよく研究されています。外科的リハーサルは、将来のアームVCAの可能性のある増強に備える必要があります。したがって、移植片を収穫し、調製するためのプロトコルが必要です。
このプロトコルは、上腕VCA中のドナーの四肢のインストールから閉鎖までのすべてのプロセスを詳しく説明しています。これは、2番目の方法を使用して、上腕骨近位レベルまたは肩を通して移植片を採取する手順を説明しています。調達レベルは、レシピエントの切り株の状態と、肩甲上腕関節再建が必要かどうかによって異なります。
この方法の全体的な目標は、腕の同種移植のための収穫プロトコルを標準化することです。実際、この手順は世界で非常にまれに行われており、経験豊富で学際的なチームによってのみ実現され、移植片と術後のフォローアップを成功裏に実施できます。また、この手順は、認定されたセンターまたは国立病院の臨床研究プログラムの下でのみ実施できます。
上肢移植と義肢再建は、競合する選択肢としてではなく、リスクとベネフィットのプロファイルと適応症が異なる 2 つの治療法として考慮すべきです8。四肢移植は、感覚、身体イメージ、機能の回復のためのユニークな選択肢です。これらの患者の長期評価(4〜20年)は、機能的転帰と生活の質が全体的に非常に良好であり、安定化前の最初の3年間で漸進的に改善することを示しています3。フランスでは、上肢血管新生複合同種移植の承認された適応症は、特に両側性外傷性切断の場合に、両側移植に限定されています。
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プロトコル
フランスのニース医学部の解剖学研究室は、研究に使用された標本と材料を寛大に提供しました。フランス国家倫理委員会は、ヘルシンキ宣言に続いて実施されたこの研究(承認番号83.2024)を承認しました。
1. 術前ケア
- 臓器提供者である植物状態の患者では、患者の半分を30°の傾斜で座らせ、腰をわずかに曲げ、かかとを吊り下げた状態で、カスタムクッションに設置します。アームはトリマーノに配置されているため、簡単に移動できます。
注:理想的には、調達は、虚血時間を最小限に抑えるために心臓の鼓動条件下で、他の臓器の回収前に実行して、残りの移植片の結果に悪影響を与えることなく最適な組織品質を維持する必要があります。 - 胸鎖関節、乳様突起、両乳房線、肩甲骨などの上肢を準備してドレープします。無菌フィールドをステープルで固定します。また、必要に応じて、両方の下肢をドレープして採取し、大腿骨血管、腓骨、腓骨腱、および腓腹神経を移植の可能性に備えます。
注:収穫はできるだけ近位にある必要があります。したがって、止血帯を使用することは不可能です。寄付者チームと受益者チーム間の正確なタイミングが不可欠です。収穫チームは通常、レシピエントの切開の1時間前に開始します。
2. 経上腕骨移植のためのドナー上肢採取(図1)
注:すべての構造は、回復手順中に識別され、単離され、タグ付けされました。
- 三角筋上腕骨の挿入部に近位にある外科用メスの刃n°15で、魚の口を円周方向に切開します。
注:三角筋と腋窩の皮膚フラップを移植片側に置いて、レシピエントの掌側と背側の皮膚フラップと間に配置します。 - 細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して、掌側近位の皮膚フラップを上げ、近位に結紮して頭側静脈を分割します。
注:0編組吸収性縫合糸または止血クリップで構造を結紮します。三角胸部間隔での切開は、橈側静脈を近位に解剖するのに役立つ場合があります。 - モノポーラジアテルミーで上腕骨から大胸筋を剥離し、烏骨上腕筋を露出させます。鎖骨と肩峰からメスで三角筋をリクライニングして、上腕二頭筋の長い部分の肩甲骨挿入にアクセスします。
注: 移植片の三角筋フラップは、三角筋の回旋動脈の筋穿孔器によって皮膚を血管新生し続けるために、筋皮膚でなければなりません。 - 上腕二頭筋の長い部分とその短い部分を、コラコ上腕筋とともに、メスで分離して取り外します。また、小胸筋を烏口骨から切り離して腕神経叢にアクセスします。
- 正中神経、尺骨神経、橈骨神経、筋皮膚神経を近位3番目または臍帯レベルでハサミで解剖し、切除します。三角筋の筋肉退縮を可能にするために腋窩神経を切断します。
注:内側上腕神経と上腕前神経も同じレベルで横断することができ、修復が可能です。 - 上腕動脈と静脈を腋窩血管までハサミで露出させ、タグを付けます。
注:必要に応じて、鎖骨骨切り術を実施して、腋窩動脈と静脈の解剖を可能な限り近位に促進することができます。上腕動脈を上腕深部動脈の起点に近位で結紮します。 - 骨接合中の正確な回転アライメントを容易にするために、二後頭溝に沿って縦方向のマークを付けます。術前の計画レベルで振動のこぎりを使用して横上腕骨骨切り術を行います。レベルは、レシピエントの残肢に残っている上腕骨に応じて調整できます。
注:骨切り術のレベルによっては、三角筋を横断し、上腕骨挿入から広背筋と大脳広背筋の腱を切り離す必要がある場合があります。将来のテノラフィーのために、上腕骨の腱をできるだけ長く保つようにしてください。肩甲下筋の切断は、上腕骨の近位端の良好な説明を得るためにも有用です。 - 細い針の焼灼と一対のAdson組織鉗子を使用して背側の近位皮膚フラップを上げ、止血クリップで表在静脈を近位にクリップします。.
- メスを使用して、上腕三頭筋の長頭と横方向の頭部を近位の起源から分離して取り外します。
- 腋窩血管を近位に結紮し、それらを分割します。
(1)橈側静脈、(2)上腕二頭筋の長尺部、(3)上腕二頭筋の短部と烏口上腕、(4)筋皮神経、(5)正中神経、(6)腋窩動脈、(7)上腕三頭筋の外側頭部、(8)腋窩静脈、(9)橈骨神経、(10)上腕三頭筋の長頭、(11)上腕前皮内側神経、(12)尺骨神経。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
3.グラフトの包装
- 腋窩動脈をカテーテル化し、縫合糸結紮でカニューレを固定します。
- 4°Cのウィスコンシン大学(UW)溶液、5000単位の未分画ヘパリンを注入したヒスチジン-トリプトファンケトグルタル酸(HTK)、または移植片を保存するためのIGL-1などの保存液を使用して、静脈が澄むまでユニバーサル灌漑セットを介して手足を洗い流します。
- 移植片を標準的な固形臓器移植(SOT)プロトコルとして包装し、手足を滅菌タオルで包み、滅菌バッグに入れ、3番目のものを氷水で満たします。バッグを車輪付きクーラーボックスに入れます。
4. ドナー切り株の管理
- 出血がないか確認し、バイポーラジアテルミーで止血を行います。
- 切開部を縫合糸またはステープルで閉じて、水密シールを取得します。
- プロテーゼを所定の位置に置き、形状を復元します。
5. 第2の採取技術:肩甲上腕骨レベルでの移植のためのドナー上肢採取(肩関節再建を伴う)(図2 および 図3)
注:セクション1で説明されているのと同じ術前ケア。
- 近位端を烏口骨レベルで、基部を 10 cm 遠位にして、三角胸部間隔で区切られた上肩峰鎖骨フラップと下腋窩フラップを使用して、二重の腋窩形状の切開を行います。皮膚切開部を胸骨鎖関節まで近位に伸ばし、次に胸鎖乳突筋の後縁まで10cm伸ばします。
注:このレベルで三角胸筋間隔の橈側静脈を温存します。 - 三角筋の3つのチーフを鎖骨、肩峰、肩甲骨からメスで切り離します。肩峰から10cmのところで肩甲骨の背骨に垂直に後頭部を切断します。
- 小胸筋と上腕二頭筋の短い部分をメスで、烏口骨から烏口上腕筋を剥離します。
- 大胸筋の鎖骨挿入部を切り離し、モノポーラジアテルミーを使用して大胸筋の筋肉腹を横断し、上腕骨挿入部のすべての腱と10cmの筋肉を維持します。
- 鎖骨骨切り術を実施して、血管と腕神経叢に近位にアクセスします。
- 鎖骨下動脈と静脈の周りの血管ループを近位レベルで解剖し、配置します。
- 腕神経叢の外側、内側、および後部の索を特定し、ハサミで末端枝の起源に近位で横断します。
注: 腋窩神経と橈骨神経は、レシピエントの残肢で別々に吻合され、個別化する必要があります。 - ハサミで鎖骨下血管を近位から遠位まで腋窩血管まで解剖し、それらにタグを付けます。
注:血管の近位採取にもかかわらず、吻合が不可能な場合、大腿骨血管の採取は血管バイパスを実現することが可能です。 - 胸部に向けられた腋窩血管からのすべての側副動脈と静脈を止血クリップまたは編組吸収性縫合糸で結紮します。
注:この手順により、すべての神経血管束を横方向にリクライニングし、肩甲下筋を露出させることができます。 - メスを使用して、上腕二頭筋の長い部分を近位の起源から分離し、将来の上腕骨腱固定術のために取り外します。
- メス、肩甲下筋の腱、肩甲骨の首の肩甲上腕関節包を切開します。棘上筋と棘下筋の腱を同じレベルで横断し、関節の後方にある小筋を伸縮させます。肩甲上腕関節を離散させて、移植片で上腕骨頭全体を採取します。
注:上腕骨の結節に2〜3cmの回旋筋腱板腱を残すように注意してください。 - 上腕骨を横方向に動員し、メスで、上腕三頭筋の長い頭をその近位の起源から切り離します。彼らの上腕骨の挿入部から広背筋と大広背筋を切り離します。
- 腋窩/鎖骨下血管を近位に結紮し、それらを分割します。
注:腋窩静脈を橈側静脈の末端に近位に結紮します。移植片の同じ包装とドナーの切り株の管理が必要です。腓骨と腓骨腱は、骨接合と肩の靭帯形成術を助けるために採取することができます。
(1)大胸筋の腱、(2)三角筋、(3)上腕二頭筋の短い部分と烏口上腕、(4)上腕二頭筋の長い部分、(5)頭側静脈、(6)腕神経叢の外側索、(7)鎖骨下動脈、(8)鎖骨下静脈、(9)腕神経叢の後索、(10)腕神経叢の内側コード、(11)上腕三頭筋の長頭。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:全腕移植 (1)大胸筋の腱、(2)上腕二頭筋の短い部分と烏口上腕、(3)三角筋、(4)上腕二頭筋の長い部分、(5)肩甲下筋、(6)腕神経叢の外側索、(7)鎖骨下動脈、(8)腕神経叢の内側索、(9)頭側静脈のある鎖骨下静脈、(10)白いループ状の腋窩神経叢を持つ腕神経叢の後帯、 (11)棘上筋、棘下筋およびテレスマイナーの腱、(12)テレスメジャーの腱、(13)上腕三頭筋の長頭、(14)広背筋の腱。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
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結果
このプロトコルは、十分な組織で採取された準備された移植片を使用して、上腕の同種移植を可能にします。上腕骨は、プレート3,9または髄内釘15による骨接合のために露出しています。肩関節再建術の場合、肩甲上腕関節包を関節窩15の関節包に縫合することができる。別のオプションは、長腓骨筋グラフト3を使用した懸濁液靭帯形成術です。腋窩動脈または鎖骨下動脈と静脈は、レベルに応じて解剖され、動脈および静脈の吻合が可能になります。上腕骨腱固定術またはテノラフィーは、筋肉が挿入部から切り離され、筋肉腹3,9,10,15で切断されていないため、実施...
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ディスカッション
いくつかの重要なステップには特に注意が必要です。経上腕骨収穫術では、上腕骨骨切り術のレベルによっては、大胸筋、広背筋、および大脳遠位挿入の遠位挿入の剥離が必要になる場合があります3。神経切断の場合、レベルはレシピエントの残肢によって異なります。吻合は、肘関節15の近位7cmで実現できる。また、内側上腕神経と上腕前神経は、修復のために必要に応じて解剖し、採取することができる3。神経叢の最大長を収穫するために、一部の著者は鎖骨の骨切り術を検討しています3。
さらに、無菌ドレープの下では肩への外科的アクセスが制限されており、後部解剖は技術的に困難な場合があります。したがって、患者のポジショニングは非常に重要です。傾斜が約30°のセミシッティングポジションを採用し、肩の後面へのアクセスを妨げません。これは、手術台の対応するモジュールを...
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開示事項
著者は開示していません。
謝辞
著者らは、惜しみなく科学に体を寄付し、解剖学的研究を可能にした個人に心から感謝したいと思います。このような研究から得られた知見は、科学的知見を大幅に進歩させ、患者ケアを向上させる可能性を秘めています。ですから、これらの寄付者とその家族は、私たちの深い感謝に値します。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 11.5インチ中型および大型プレミアム Surgiclip II 自動縫合線血管クリップ アプライヤー | コビディエン | 該当なし | |
| 2-0および0シルク縫合糸 | どのブランドでも十分です | ||
| アドソン鉗子 | MPMの | 〒106-2112A | |
| バイポーラ凝固鉗子 | オルセン | 20-1320I | |
| 四肢灌流用Custodiol HTK溶液 | エッセンシャルファーマシューティカルズ株式会社 | https://www.custodiol.com/hansjb/wp-content/uploads/2023/03/Custodiol-HTK-IFU.pdf | 適応外使用 |
| 嚢胞/膀胱灌漑セット | バクスター・ヘルスケア・コーポレーション | https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?pid=1018837&lid=10039&cid=10032 | |
| 使い捨てメス #15 | スクラー | https://www.sklarcorp.com/ | |
| DLP 3mm血管カニューレブラントチップ | メドトロニック株式会社 | 30003 | |
| 細針焼灼 | コルメディカ | https://www.cormedica.fr/en/cormedica-en/ | |
| 鉗子拡張器 | WPIの | 15910 | |
| 点滴活栓 | 該当なし | 該当なし | どのブランドでも十分です |
| マイクロハサミ | WPIの | 504492 | |
| モノポーラジアテルミー | バレーラボ | 該当なし | |
| 振動のこぎり | GPCメディカル | 該当なし | |
| 生理食塩水 0.9% | ゲンデポ | S0600-101 | |
| 斜視はさみ | サーテックス | 102-4109 | |
| サージカルマーキングペン | 基本的な健康 | 212PR | |
| 縫合糸 Ethilon 4.0 および 3.0 | エチコン | 1667グラム | |
| シリンギ 10 mL | アジレント | 9301-6474 | |
| 滅菌調達用ビニール袋3個、滅菌結束バンド3個 | 該当なし | 該当なし | |
| ティッシュ鉗子 | MPMの | 106-0511 | |
| ベッセルループ | デロイヤル | 30-711 |
参考文献
- Tuffs, A. Munich surgeons perform first transplantation of whole arms. BMJ. 337 (2), a1162-a1162 (2008).
- Iglesias, M., et al. Functional outcomes 18 months after total and midarm transplantation: a case report. Transplant Proc. 50 (3), 950-958 (2018).
- Lahlali, S., et al. Proximal bilateral arm transplantation with left shoulder reconstruction: outcomes at 24 months. Plast Reconstr Surg Glob Open. 12 (6), e5884-e5884 (2024).
- Jones, N. F., Schneeberger, S. Arm transplantation: prospects and visions. Transplant Proc. 41 (2), 476-480 (2009).
- Chew, W. Y., Tsai, T. M. Major upper limb replantation. Hand Clin. 17 (3), 395-410 (2001).
- Chen, Z. W., Yu, H. L. Current procedures in China on replantation of severed limbs and digits. Clin Orthop. 215, 15-23 (1987).
- Salminger, S., et al. Functional and psychosocial outcomes of hand transplantation compared with prosthetic fitting in below-elbow amputees: a multicenter cohort study. PLoS One. 11 (9), e0162507-e0162507 (2016).
- Kubiak, C. A., et al. Prosthetic rehabilitation and vascularized composite allotransplantation following upper limb loss. Plast Reconstr Surg. 143 (6), 1688-1701 (2019).
- Cavadas, P. C., Ibáñez, J., Thione, A., Alfaro, L. Bilateral trans-humeral arm transplantation: result at 2 years. Am J Transplant. 11 (5), 1085-1090 (2011).
- Kaczmarzyk, J. Result of arm-level upper-limb transplantation in two recipients at 19- and 30-month follow-up. Ann Transplant. 17 (3), 126-132 (2012).
- Hartzell, T. L., et al. Surgical and technical aspects of hand transplantation: is it just another replant. Hand Clin. 27 (4), 521-530 (2011).
- Mendenhall, S. D., et al. Technique for rapid hand transplant donor procurement through the elbow. Hand. 16 (3), 391-396 (2021).
- McClelland, B., et al. Proximal forearm transplantation for below elbow amputations: rationale and surgical technique. Vasc Compos Allotransplantation. 2 (1), 26-28 (2015).
- Cetrulo, C. L., Kovach, S. J. Procurement of hand and arm allografts. Tech Hand Up Extrem Surg. 17 (4), 232-238 (2013).
- Iglesias, M., et al. Anatomical and microsurgical implications in total and midarm transplantation. J Reconstr Microsurg Open. 2 (2), e94-e102 (2017).
- Salminger, S., Roche, A. D., Sturma, A., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. Hand transplantation versus hand prosthetics: pros and cons. Curr Surg Rep. 4 (2), 8-8 (2016).
- Agnew, S., Ko, J., De La Garza, M., Kuiken, D., Dumanian, G. Limb transplantation and targeted reinnervation: a practical comparison. J Reconstr Microsurg. 28 (1), 63-68 (2012).
- Lupon, E., et al. Vascularized composite allografts in France: An update. Ann Plast Surg. 70 (2), 140-147 (2024).
- Shores, J. T., Brandacher, G., Lee, W. P. A. Hand and upper extremity transplantation: an update of outcomes in the worldwide experience. Plast Reconstr Surg. 135 (2), 351e-360e (2015).
- McFarland, L. V., Winkler, S. L. H., Heinemann, A. W., Jones, M., Esquenazi, A. Unilateral upper-limb loss: satisfaction and prosthetic-device use in veterans and servicemembers from Vietnam and OIF/OEF conflicts. J Rehabil Res Dev. 47 (4), 299(2010).
- Wells, M. W., Rampazzo, A., Papay, F., Gharb, B. B. Two decades of hand transplantation: a systematic review of outcomes. Ann Plast Surg. 88 (3), 335-344 (2022).
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