胸腹部大動脈瘤に対する修正タコ技術

サマリー

この研究では、胸腹部大動脈瘤の血管内治療のための修正タコ技術について説明し、良好な臨床転帰を実証しています。

要約

胸腹部大動脈瘤 (TAAA) には胸部大動脈と腹部大動脈の両方が関与しており、外科的治療ではいくつかの重要な内臓枝動脈を再建する必要があります。開腹手術は TAAA の標準治療と考えられていますが、リスクが高く、多くの合併症を伴います。血管内技術の進歩に伴い、TAAA の血管内修復は徐々に治療の新しいトレンドになっています。

この記事では、TAAA の 61 歳の女性の症例を紹介します。患者は奇形腫手術後にフォローアップの胸腹部CTAを受け、第6肋間腔から腎動脈の下5cmまで広がる胸腹部大動脈瘤(クロフォードIII型)が明らかになりました。この症例の治療における課題は、内臓動脈の再建にありました。パラレルステント留置術の一種であるタコ技術には利点がありますが、同時にステント留置のための複数のアクセスルート、側溝エンドリークの潜在的なリスク、パラレルステント間の相互圧縮など、固有の技術的制限があります。

これらの欠点を回避するには、タコのテクニックを変更する必要があります。複数の小さなステントグラフトを並べて端から端まで、主大動脈ステントグラフトの 1 つの枝に接続しました。この改良された設計により、側溝のエンドリークとステント圧迫の問題が効果的に回避され、片肢アクセスによる連続的な内臓動脈再建が可能になりました。この改良されたタコ技術は、分岐ステントの設計コンセプトと密接に一致しています。この記事は、修正タコ技術と外枝技術を組み合わせて TAAA の完全な血管内再建の症例を説明することを目的としており、特定の手順ステップとその臨床応用価値の詳細な分析を提供します。

概要

胸腹部大動脈瘤 (TAAA) は、大動脈の胸部セグメントと腹部セグメントの両方が関与する重度の血管疾患です。比較的まれであり、全大動脈瘤のわずか10%を占めています^が1、その破裂率と死亡率は著しく高く^{、治療せずに}放置した場合の5年生存率はわずか10%〜20%です2。治療中は腹腔幹、上腸間膜動脈、両側腎動脈を注意深く管理する必要があるため、TAAA の管理は血管外科における長い間大きな課題でした。1955 年に TAAA 修復が初めて成功して以来³、開腹手術は標準治療と考えられてきました⁴。しかし、手術技術と周術期管理における多くの進歩と改良にもかかわらず、開腹手術は依然として比較的高い死亡率と合併症の発生率を伴います ^5,6。

医療機器と血管内技術の継続的な進歩により、TAAA の血管内治療は大きな進歩を遂げました。分岐血管を再建するためのさまざまな戦略に基づいて、完全な血管内修復方法は、有窓および分岐血管内大動脈修復 (F/B EVAR) または並行ステント技術に分類できます⁷。タコ法は、大型ステントグラフト内に複数の小型ステントグラフトを平行に配置するパラレルステント法の一種です。このアプローチは、動脈瘤嚢を除外しながら内臓分枝動脈を再構築し、内臓血流の維持と動脈瘤の密閉という 2 つの目標を達成します⁸。

タコ技術は、構造の変更を必要とせずに既存のステントグラフトを利用し、特定の組み合わせ設計を通じて複雑な大動脈病変の治療を実現します。ただし、必然的にパラレル ステント技術に関連する制限を共有します ^8,9。これらの欠点を克服するために、このケースでは修正されたタコの技術を採用しました。複数の小さなステントグラフトを平行に整列させ、主腹部大動脈ステントグラフトの単一の枝に端から端まで接続しました。この変更により、改良されたタコ技術は分岐ステントグラフトアプローチに近づきます。

TAAAの61歳女性の症例を紹介します。奇形腫手術後に胸部および腹部造影CTAによる再評価を受けた患者は、クロフォードIII型TAAAであることが判明した。近位下行大動脈は正常に見え、直径は24mmでした。しかし、動脈瘤の拡張は、胸部下行大動脈の中央部と下部、および上腹部大動脈で観察され、最大直径は65 mmでした。腹腔幹、上腸間膜動脈、および両側腎動脈はすべて動脈瘤壁に由来し、直径はそれぞれ8 mm、5.3 mm、4.5 mm(左腎動脈)、および5.5 mm(右腎動脈)です。腎下大動脈の直径は 20 mm でした。この症例の主な課題は、腹腔幹、上腸間膜動脈、および両側腎動脈の動脈瘤修復と血行再建術の同時進行でした。奇形腫に対する患者の腹部手術歴と開腹手術を避けたいという彼女の好みを考慮して、血管内全修復のために修正されたタコ技術が提案されました。

プロトコル

この研究は、人間の福祉に関するすべての制度的、国内的、および国際的なガイドラインに準拠しました。患者は、医療データと手術ビデオを教育的および科学的目的で使用することに書面および口頭で同意しました。

1. 手術計画に関する重要な考慮事項

1. 直径測定: 胸部近位大動脈、腹部遠位大動脈、動脈瘤、4 本の内臓動脈、および大腿動脈アクセス ポイントの直径を評価します。
2. 位置と角度: 各内臓動脈の開口部の 12 時位置と、枝と近位大動脈軸の間のおおよその角度を決定します。
3. 長さの測定: 胸部大動脈の健康な固定ゾーンの長さ、動脈瘤の起点から各内臓動脈までの距離、動脈瘤の長さ、各内臓動脈の固定ゾーンの長さ、および遠位腹部大動脈の健康な固定ゾーンの長さを評価します。

2. 手術戦略

1. ステント本体
   1. 30〜200 mmの胸部大動脈ステントグラフトを近位アンカーゾーンに延長します。
   2. 腹部大動脈ステントグラフトに由来する改良型「タコ」ステントを内部ブリッジングに採用します。
   3. 枝のリリース高さを適切に調整して、覆われたステントグラフトのシームレスなブリッジングを容易にします。
2. 修正されたタコの技術
   1. 6〜150 mmのステントグラフトをさまざまな長さの4つのセグメントに分割し、それに応じて枝を縫合します。
   2. 腹部大動脈ステントグラフトの分岐点で腹腔体幹枝を縫合します。
   3. 上腸間膜動脈と両側腎動脈の3つの枝をペアにしてしっかりと縫合します。
   4. 3つのステントグラフト間の領域を縫合して共通の継ぎ目を作成し、腹部大動脈ステントグラフトの短い枝で端から端までの吻合を行います(図1)。
      注: 適切な長さを確保するには、枝と各動脈の間の距離を術前に計算することが不可欠です。ステントの変更には細心の注意を払った取り扱いが必要であり、漏れを防ぐために吻合部位を正確に縫合することが重要です。
3. 内臓動脈再建術
   1. 8-100 mm および 7-100 mm のステントグラフトを展開して、枝を腹腔幹および上腸間膜動脈と橋渡しします。
   2. 6〜100 mmのステントグラフトを配置して、枝を両側腎動脈と橋渡しします。
   3. 内部の6〜60 mmの周辺ベアメタルステントを挿入して、タコの枝とブリッジングステントの間の固定強度を高めます。

3.外科的処置

1. 腹部大動脈ステントグラフトの本体を20Fデリバリーシステムから前進させます。6〜150 mmのステントグラフトを展開し、切片化します。
2. ステントの適応には、修正されたタコ技術(セクション2.2で説明されているように)を利用し、予備に保ちます(図2)。30-200 mmの胸部大動脈ステントグラフト本体を展開した後、22Fデリバリーシステムを使用して配置します。
   注: 適切な修正ステントと対応する送達システムを選択することは、処置を確実に成功させるために非常に重要です。
3. 右総大腿動脈の穿刺からアクセスし、9F 動脈シースを挿入します。センチメートルサイズのカテーテルを大動脈弓に進め、下行大動脈と胸腹部大動脈瘤を視覚化します。
4. 最初に胸部大動脈ステントグラフト本体で近位端をブリッジし、次に修正されたタコ枝ステントを配置します。
5. 左上腕動脈の穿刺からアクセスし、6F 動脈鞘を挿入します。ガイドワイヤーとカテーテルをステント本体に進め、シースを8F、長さ90cmのシースに交換します。血管造影カテーテルを使用して、腹腔幹、上腸間膜動脈、および両側腎動脈を順次選択します。
   注:内臓動脈の分岐位置に基づいて、修正されたタコ吻合の適切な方向と解放位置を選択して、各分岐が標的動脈にほぼ対応していることを確認しました。
6. 8-100 mm と 7-100 mm のステントグラフトを展開して、それぞれ腹腔幹と上腸間膜動脈を再建します。右腎動脈に6〜100 mmのステントグラフトを配置し、追加の6〜60 mmのベアメタルステントで接合部を補強します。
7. 6〜100 mmの覆われたステントグラフトを展開することにより、左腎動脈の鋭角に対処します。16-24-124 mm のトランペット脚で長脚側腹部大動脈で覆われたステントグラフトエクステンションを解放し、遠位端を遠位腹部大動脈内に固定します。左腎動脈ステントグラフトを展開し、6〜60 mmのベアメタルステントで接合部を補強します。
8. 満足のいく血管造影結果を確認したら、カテーテル、ガイドワイヤー、シースを取り外します。右大腿動脈の穿刺部位にあらかじめ配置された縫合糸を締めます。
9. 左上腕動脈穿刺部位の止血を直接圧迫し、その後圧縮包帯を適用します。

結果

術中血管造影により、胸腹部大動脈瘤の除外に成功し、明らかなエンドリークは見られませんでした。ステントの形状と位置は満足のいくもので、ステント内および枝動脈への血流は妨げられませんでした。6か月後、患者はCTAによる定期的なフォローアップを受け、腹腔幹、上腸間膜動脈、および両側腎動脈の胸腹部大動脈瘤と血流の開存が良好であることが示されました(図3)。

図1:修正された被覆ステントグラフト。 側溝のない修正された覆われたステントグラフトの上面図この

ディスカッション

Kasirajan は、2011 年に内臓動脈枝を再建するためにタコ技術を使用したことを初めて報告し、良好な結果を達成しました¹⁰。既存のステントグラフトをモジュール式で利用することにより、タコ技術は内臓動脈灌流を維持しながら胸腹部大動脈瘤を効果的に排除します¹¹。このアプローチは、従来の開腹手術に伴う広範な外傷と高いリスクを回避し、開腹手術に耐えられない患者や緊急の介入が必要な患者に新しい治療選択肢を提供します。特に、複雑な TAAA 解剖学的構造を管理する際に、タコ技術は驚くべき柔軟性と適応性を示します。

タコ技術は平行ステント留置術の一種であり、すべての平行ステント構造と同様に、平行ステントの数によって制約されます。平行ステントの数が増えると、ステント間のギャップの数も増加し、ステント間の側溝におけるエンドリークのリスクが大幅に高まります 12,13,14^<...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
血管造影カテーテル MP A1	コーディス	451-506P0	大動脈造影。
センチメートルサイジングカテーテル	料理する	ピッグ-CSC-20	長さ測定と大動脈造影
エンデュラントステントグラフト	メドトロニック	ETBF3616C145E	腹部大動脈血流の再建
エンデュラントステントグラフト	メドトロニック	ETLW1624C124E	内臓動脈再建術
高トルクスープラコアガイドワイヤー	アボット	1002703-02	デバイスを配置して交換します。
Lunderquist 超剛性ワイヤーガイド	料理する	TSCMG-35-300-7-LES	デバイスを配置して交換します。
Perclose ProGlide 縫合糸媒介閉鎖システム	アボット	12673-03	経皮的処置後の縫合糸媒介性血管閉鎖。
S.M.A.R.T. 血管ステントシステム	コーディス	C06060SL	ステント固定強度を高めます。
Valiant Captivia ステントグラフト	メドトロニック	VAMF3030C200TU	胸部大動脈の再建
VIABAHN エンドプロテーゼ	ゴア	VBCR060501A	内臓動脈再建術
VIABAHN エンドプロテーゼ	ゴア	VBCR071001A	内臓動脈再建術
VIABAHN エンドプロテーゼ	ゴア	VBCR081001A	内臓動脈再建術
VIABAHN エンドプロテーゼ	ゴア	VBCR061501A	内臓動脈再建術
ZIPwire親水性ガイドワイヤー	ボストン・サイエンティフィック	M00146151B0	血管経路でのナビゲーションを容易にします。