この研究は、腸間膜の根部にある腸間膜リンパ管のマクロおよびマイクロ解剖の実現可能性を、リンパクリアランスの形態測定を伴うものに提示することを目的としています。
この記事について
サマリー
要約
腸間膜/結腸間膜切除を拡大した D3 リンパ節郭清は、小腸癌および大腸癌の手術の標準になりつつあります。この研究の目的は、腸間膜の根部にある腸間膜リンパ管のマクロおよびミクロ解剖の実現可能性を、リンパクリアランスの形態測定を伴うものに提示することです。この研究は、遺体ドナープログラムからの防腐処理された3つの死体に対して実施されました。前外側腹壁の除去後、大網は頭蓋側に収縮し、腸間膜、右、および横結腸間膜へのアクセスが可能になりました。関連するランドマーク (回結腸襞、中疝痛襞、十二指腸空腸角) をマークした後、内臓腹膜を D3 ボリュームのおおよその大きな周囲に沿って慎重に切開し、除去しました。腹膜下脂肪組織と結合組織は、穏やかな遠心掻き取りによって除去され、下にある深部リンパ管と血管網が明らかになりました。細いヘラ、マイクロ解剖ハサミ、小さなピンセット、湾曲した鉗子、蛍光リング付きの5倍拡大レンズを使用しました。中央に配置された上腸間膜血管は、その枝、豊かさ、およびそれに付随するリンパ管を識別する上で極めて重要でした。リンパ管は、コレクター血管との連続性とリンパ節へのリンクによって識別されました。最後に、リンパクリアランス、つまり、前述の動脈と隣接する血管の間の距離をデジタルノギスで測定しました。結論として、腸間膜リンパ管の解剖は、リンパ管ネットワークの概要を示し、小腸腫瘍と大腸腫瘍の D3 手術に貴重な情報を提供します。
概要
結腸直腸癌および小腸腫瘍の手術は、今日、D3リンパ節郭清、すなわち、上(または下)腸間膜血管の中心血管軸の周囲でできるだけ多くのリンパ組織を切除することに向けられています1,2。腸間膜リンパ管の巨視解剖学の知識は、明らかにそのような困難な介入の前提条件です。そのため、腸間膜のD3体積は、次の制限を持つ長方形として定義されています:中疝痛動脈の起点から頭蓋2 cm、回盲部動脈の起点から尾側2 cm、上腸間膜静脈の外側境界の右側に3 cm、および上腸間膜動脈の左側に沿って3.3次元に関しては、D3容積は、胚面4を尊重して、上腸間膜血管の前部および後部の組織を含む。
このデリケートな領域のリンパ内容は、歴史文献5だけでなく、さまざまな方法論を使用してリンパの豊かさを視覚化することを目的とした現代の研究でも取り上げられています3,6,7。いくつかの情報源は、リンパ系の問題に対して教訓的で学術的なアプローチに従います 5,8,9 一方、他の情報源 2,3,6,7,10 はより直接的な見解をとっていますが、腸間膜とその関連実体の特定の部分に関してのみです。文献に欠けているように見えるのは、層序学的に実現された、小腸と大腸のリンパ節と血管の総観図です。解剖は解剖学の基礎であり、解剖学は手術の基礎の 1 つであるため、教育および訓練の目的で、微細な解剖学的解剖による D3 ボリュームのリンパ管を徹底的に提示する必要があるのは当然です。したがって、この研究の目的は、腸間膜およびリンパ管に対する詳細な段階的な解剖学的アプローチを、D3 リンパ節郭清の手術設定にある程度匹敵するものとして再現することです。
プロトコル
この研究のプロトコルは、スイスのジュネーブ大学医学部解剖学ユニットの遺体ドナー プログラムのガイドラインに従っています。遺体提供者は、全身または身体の一部を教育または研究目的で使用することに同意する声明に正式に署名しました。遺体提供プログラムの立法後援は、人間が関与する研究に関する連邦法(人間研究法、HRA)、スイス医学アカデミーのガイドライン、およびスイス解剖学、組織学、発生学会(SGAHE / SSAHE)の原則に基づいています。
1. 必要な材料
- 腹部手術、外傷、または病状の病歴のないジョレス防腐処理済み(40%ホルムアルデヒド1,875 mL、クロラル水和物750 mL、カールスバッド塩750 g、蒸留水12,375 mL、解剖前に5°Cで保存)死体を使用します。
- 腹壁に手術傷跡や外傷跡がないか確認してください。
- ビデオ登録の目的で、ヘッドオンカメラ(場合によってはワイヤレス)を使用してください。
2. 手続きの最初のステップ
- 腹部の前外側壁を広く深くメスで切開し、頭頂腹膜を含むすべての層を切断しますが、腹腔内臓器は避けます。切開線が鼠径部のひだの中点から始まり、腋窩中央線に向かって後方に交差し、肋骨弓まで上向きに移動することを確認します。
- この切開が剣状突起の先端に沿って、反対側で対称的に続くようにします。肝臓の熱帯状靭帯と丸靭帯を分割し(図1)、腹壁フラップ全体を尾側にリクライニングします。
3. 解剖場の準備
- 死体の右側に立ちます。
- 左側に立った助手に、大網、横結腸、横結腸間膜を頭蓋側に手動で引っ張って、死体の腸間膜を露出させます。
- 続いて、小腸ループを尾側と左に引っ張ります。盲腸を右に引っ張り、回盲部のひだを提示します。
4.腹膜の解剖
- 上記の制限に従って D3 ボリュームの広い領域を描きますが、長方形のすべての辺に周囲に約 3 cm の余白を付けます。メスを使用して、その上にある内臓腹膜を非常に浅く(1〜2 mm)切開します(図2)。腹膜下構造を維持するために深く切りすぎないように注意してください。
- 鉗子、はさみ、および/またはピンセットを使用して、腹膜葉を下にある脂肪および結合組織から慎重に切り離します(図3)。二重漿膜リーフレットが薄い横断間結腸の領域に特に注意してください。
5.腹膜下解離-出発点
- 盲腸を再び尾側に引っ張ると、回盲血管が引き締まり、強化されます。
- 細かく湾曲した解剖鉗子、ピンセット、解剖針、小さなへら、および顕微手術用の鋭利なはさみを使用して、これらの血管に付随するリンパ管束の解剖を開始します。
- 解剖がリンパ管の経路と平行であることを確認します(図4)。鋭い解剖の代わりに、主に脂肪小葉の削り取りを使用してください。リンパ管の識別は、結合組織鎖の文脈では難しい場合があります。したがって、リンパ管はより長く、より弾力性があり、リンパ節で開始/終了するという2つの区別を使用します。
6.リンパ節の除去
- 回盲血管に沿って、上腸間膜軸に向かって近位にさまざまなサイズのリンパ節を見つけます。
- 各結節は、脂肪と結合組織を遠心方向に放射状にこすり落とすことによって除去されます(図5)。これは、求心性リンパ管と遠心性リンパ管を示し、両方向に追跡されます。
7.血管の解剖と分離
- 上にあるリンパ管を乱すことなく、膣血管内の下にある血管(回盲部動脈や静脈など)を解剖し、相互に分離します(図6)。これを達成するには、リンパ管に発生する張力を最小限に抑えながら、血管網の隙間を使用します。解剖野の適切なセクションでは、鋭利なタイプのハサミを使用し、回盲血管の方向に平行に刃をそっと押し離します。
- 微細構造の乾燥を避けるために、解剖領域にフェノール溶液を定期的にスプレーしてください。腹膜の隙間と窩から余分な液体を吸引します。
- 回結腸の血液とリンパ管が周囲の結合組織と脂肪から解放されたら、細かく校正されたキャリパーを使用して、リンパクリアランス、つまり動脈と両側の付随するリンパ管の間の距離を測定します。上腸間膜静脈の右側とその遠位 1 cm と交差するレベルで測定します。
8. 上腸間膜血管の解剖
- 回結腸血管を近位にたどることにより、上腸間膜血管の起源を特定します。解剖の前に、細かく湾曲した鉗子とプローブを使用してリンパ管を追跡し続け、D3ボリュームの根元にそれらのネットワークを示します。
- ここでは、上腸間膜動脈の左側に沿って縦方向に流れるコレクターリンパ管を特定します(図7)。この容器を保存し、そこから遠心分離し、両側の豊かさを解剖します。
- 次に、表在性リンパ管とリンパ節を無傷のままにして、上腸間膜動脈と静脈の解剖に進みます(図8)。上腸間膜動脈の傍血管神経鞘は、この解剖に努力を必要とします。鋭利なハサミを使用して、この神経組織をできるだけ多く取り除きます。
- 回結腸動脈から上腸間膜静脈へのシントピー、つまり、それが後部交差を形成するか前部交差を形成するかを観察します。解剖は、同じ方法(血管を解放するが周囲のリンパ管は温存する)で、2〜3本の回腸動脈の起源レベルを含む上腸間膜動脈に沿って尾側に進行し、頭蓋側は中疝痛動脈の起源のレベルより上に進行するようにします。
9.小腸血管の解剖
- アシスタントと場所を変え、解剖された標本の左側に立ちます。空腸動脈と回腸動脈の起源が確立されたら、上腸間膜軸から遠心方向に解剖を続けます。識別目的で動脈を外科用糸でループさせ、付随するリンパ管から動脈を分離します。
- 空腸静脈が上腸間膜動脈を前方に横切っている場合は注意してください。その場合は、湾曲した鉗子またはプローブを使用し、静脈をそっと持ち上げ、その下の解剖を続けます。空腸動脈と回腸動脈は疝痛動脈よりも多く、それに付随するリンパ管はより密なネットワークを形成するため、慎重なアプローチと微細な解剖を行います。蛍光リングランプ付きの大型5倍拡大レンズでこれを実行します。
- 疝痛血管と同じリンパクリアランスの測定を実行します(図9)。膵臓切痕の領域で、最も高い、つまり上空腸動脈を特定します。この血管が膵頭十二指腸下動脈と共通の幹を持っているかどうかを確認します。
10.中疝痛動脈の解剖
- 中疝痛動脈の起点とそれに伴うリンパ叢から横行結腸間膜まで血管をたどります。
- 2 本の鉗子および/または鋭利な/鋭利なハサミを使用して、中疝痛動脈の一次分岐点と二次分岐点を示し、横結腸中膜と上空腸リンパ管網を明確に分離します。
注:中疝痛動脈の遠位枝は、膵臓切痕の領域を離れるときに、上腸間膜血管の廊下をアーチ状にする必要があります。 - 繰り返しになりますが、中疝痛動脈に対する隣接するリンパ管の最大収差を測定します(図10)。
結果
スイスのジュネーブ大学医学部解剖学ユニットの遺体ドナープログラムからの合計 3 つの Jores 防腐処理された遺体 (59 歳、70 歳、84 歳の 3 人の女性全員、A、B、C とマーク) が研究に含まれました。3つのケースすべてで、微細な解剖は、D3ボリュームのリンパ管とリンパ節、および上腸間膜血管軸およびそれらの枝と豊かさとの関係の包括的で総観的なビューを取得しました。疝痛枝に関しては、いずれの症例にも右疝痛動脈は存在しませんでした。空腸動脈の数はA = 4、B = 5、C = 4でした。解剖領域の下限には、最大3本の回腸動脈とそれに隣接するリンパ管が含まれていました。リンパ管網には、腸動脈に隣接するリンパ管束、吻合枝、束の間を流れる独立した枝、そして最後に、上腸間膜動脈の左縁に沿って流れる一定のコレクターリンパ管が含まれ、大腸(右)と小腸(左)からドレナージを受けます。平均リンパクリアランス、つまり、リンパ管束内の特定の動脈とその隣接するリンパ管の間の距離を 表 1 に示します。データは、Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020) を使用して統計分析を受けました。小さなサンプルは、2 変数のマンホイットニー U 検定を使用して修飾されました。空腸動脈クリアランスに関して、3 つのグループ間に統計的差はありませんでした (p > 0.05)。3 つの症例の回腸クリアランスを比較した場合、同じ結果 (p > 0.05) が得られました。一方、すべての空腸クリアランス (まとめて) を疝痛 (回結腸および中疝痛) クリアランスと比較した場合、サンプル サイズによりスチューデントの t 検定の使用が可能になりました。疝痛クリアランスは小腸のクリアランスよりも有意に大きかった(t値14.35、df = 26、p<0.05)。3例のうち2例で、空腸静脈が上腸間膜動脈と空腸動脈を前方に横切る様子が観察されました。頭蓋方向の解剖では、上空腸動脈と下膵頭十二指腸動脈の総幹の症例は見られず、上腸間膜動脈リンパ鞘と中疝痛動脈左枝に続くリンパ管が明確に分離されました。
図1:靭帯。 肝臓の壁状靭帯(FL)と円形靭帯の分割この 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:腹膜-切開。 D3 ボリューム (矢印) の上に腹膜を切開します。画像の右側には、横結腸 (TC) この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:腹膜-挙上。 切開した腹膜を持ち上げ、D3ボリュームを剥離する鉗子この 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:組織クリアランス。 リンパ管(Ly)を保持する左の鉗子、周囲の脂肪と結合組織を除去する右の鉗子この 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:リンパ節。 リンパ節とその求心性血管および遠心性血管の解剖(矢印) この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:回結腸血管。 回結腸動脈(A)と静脈(V)、上にリンパ管があるこの 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図7:コレクタチャネル。 左側の上腸間膜動脈(白)に沿って横たわるコレクターリンパ管(矢印)を保持する2つの鉗子。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図8:シノプティックビュー。 上腸間膜静脈(青、SMV)と上腸間膜動脈(白)があり、多数のリンパ管が前方に横切っています。GTH:ヘンレの胃結腸幹。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図9:リンパクリアランス。 空腸動脈のリンパクリアランスの測定(JA、キャリパーの上腕) この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図10:中疝痛動脈。 上腸間膜動脈 (SMA) から発生し、画像の上部で分岐する中疝痛動脈 (MCA)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| ある | B | C | |
| 平均リンパクリアランス: | |||
| 回結腸動脈 | 4.9ミリメートル | 5.3ミリメートル | 3.7ミリメートル |
| 中疝痛 | 5.4ミリメートル | 6.6ミリメートル | 7.1ミリメートル |
| 空腸動脈 | 0.9 ± 0.14 mm | 1.2 ± 0.22 mm | 1.8 ± 0.17 mm |
| 回腸動脈 | 1.0 ± 0.10 mm | 0.7 ± 0.10 mm | 0.5 ± 0.08 mm |
表1:疝痛動脈と空腸動脈の平均リンパクリアランス
| 参考 | 研究の種類 | コメント |
| ルーヴィエール、1981年(9) | 解剖 学 的 | 形態測定はないが、リンパ管とリンパ節の詳細な研究 |
| Conley et al. 2010 (12) | 解剖 学 的 | 空腸動脈と回腸動脈の形態測定による小腸間膜の解剖 |
| Thakur et al. 2011 (13) | 解剖 学 的 | 直腸間膜リンパ節の手動郭清 |
| Delrivière et al., 2000 (14) | 解剖 学 的 | 死体小腸を回収し、サイズを縮小しました。腸間膜透過照明、血管造影、血管の解離。回腸間膜のリンパ管が保存されている |
| Açar et al., 2014 (15) | 解剖 学 的 | 血管構造、筋膜、自律神経のCME様段階的解剖 |
| Stelzner 2016 (16) | 解剖 学 的 | 血管構造のCME様段階的解剖、ダイアファノスコピー、組織学によるリンパ管 |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | 解剖 学 的 | 右結腸切除術、形態測定のためのリンパクリアランス |
| 植木ほか, 2019 (17) | 手術 | 横断結腸癌に対する D3 リンパ節郭清、SMV および SMA の上および MCA 周囲のリンパ脂肪組織の除去 |
| ペッツ他, 2021 (18) | 手術 | 近赤外 (NIR) 蛍光によって術中に腫瘍リンパ盆地を同定するためのインドシアニン グリーン (ICG) 内視鏡的粘膜下注射 |
| Luo et al., 2022 (19) | スギカル | MCAおよびICA椎弓根の牽引、腹膜とSMA / SMVを覆うリンパ脂肪のtisueを定義する |
| Tei et al. 2023 (20) | 手術 | 腸間膜血管の最適な視野を得るための手術中の体位の変更 |
| エフェトフ他、2024 (21) | 手術 | 後方、すなわち上腸間膜血管への後腹膜界面アプローチ |
| Gao, et al., 2024 (22) | 手術 | CME 右結腸切除術における D3 境界の比較。内側境界としての SMV は、腫瘍学的に重要な利点を持っています |
| シャー他, 2025 (23) | 手術 | 腸の位置決め、血管の解剖学的構造の特定、尾側から頭蓋の結腸間部の解離、血管結紮に重点を置いた段階的なCME右結腸切除術 |
| Vasic et al., 2025 (24) | 解剖 学 的 | 術前CTからの腸間膜3D再構成と解剖学的解剖キーポイント:SMAバイ/トリブクセーション、回腸クリアランス |
表2:公開された解剖研究のリスト。
ディスカッション
血管と比較して、リンパ系の複雑さの高さはすでに確立されています8.D3 リンパ節郭清による腸間膜全切除術の導入により、腸外科手術で脚光を浴びています1。古典的な解剖学的解剖は、腸間膜神経叢を検査する方法として導入されており11、この研究ツールは腸間膜リンパ管に適用できることが証明されています。
この研究の利点は、D3 容積リンパ管への解剖学的アプローチを正確かつ段階的に提示できることです。体積の限界の定義から、微細な構造の識別と解剖の正確な技術まで、顕著な点に下線が引かれています。困難と考えられる落とし穴も提示されています - この解剖は、特にリンパ管を下にある血管から分離する場合、またはリンパ管網の隙間を通して傍血管神経鞘を解剖するときに、微妙な操作を必要とします。
研究の形態計測部分には明確な臨床的意義があります。血管と隣接するリンパ管束との間の測定距離は、手術におけるリンパクリアランスのガイドラインとなります。結果は、小さなサンプルに基づいていますが、疝痛枝よりも空腸のクリアランスが小さいことを示しており、これは疝痛と比較して、小腸動脈間の相互空間が小さいことと一致しています。さらに、得られた値は、すでに公開されている値と一致しています2,10。
PubMed で、ブール演算子 AND を使用して、解剖、腸間膜、リンパ、解剖学のキーワードを使用して文献検索を行いました。この検索により、196 件の結果が明らかになり、症例報告と解剖技術が提示されていない論文を除外して、さらにフィルタリングされました。検索結果を表29、10、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24に示します。ほとんどの論文は、血管の解剖12、14、15、20、21だけでなく、筋膜と自律神経15、リンパ管とリンパ節9、13、16、18も扱っています。後者に関しては、一部の論文では、リンパ管ネットワークの詳細を示さずに、腸間膜の主要な血管の周りのリンパ脂肪組織の過小定義の一般用語を使用しています17,19。2つの参考文献は、D3ボリューム内およびその周辺の特定のリンパ管の真の総観図を示しており、1つは隣接する形態計測10があり、もう1つは9のないものです。腸間膜リンパ管の統合ビュー(解剖学的および形態計測的)を考慮すると、私たちの研究は分析されたものよりも比較的優れています。
3 つの最新の参考文献は、この解剖方法論プロトコルに沿っています。最初の22 は D3 体積境界の定義に対処し、内側限界としての上腸間膜静脈が、全リンパ節と陽性リンパ節の両方で採取されたリンパ節の数が多いなど、腫瘍学的に重要な利点をもたらすという事実を強調しています。2 番目の研究23 は、がんの右結腸切除術中の完全な結腸間膜切除の標準化された手順を、詳細な段階的な説明とともに提案しています。私たちの方法とはわずかな違いがありますが(例えば、横結腸間膜の牽引による上腸間膜血管の初期識別)、残りのステップは、ここで提示された方法論的アプローチに従っています:回結腸血管の識別、尾側から頭蓋の結腸間膜の解離、腸間膜の切開、血管周囲面への侵入など。3 番目の24 は、術前 CT のセグメンテーションと 3D 再構成を詳細な解剖学的解剖と組み合わせたものです。これには、私たちの研究と同じ最初の 3 本の回腸動脈の形態測定が含まれます。
完全な結腸間膜/腸間膜切除に関する入手可能な文献が、右結腸切除術の分野を広範囲にカバーしていることがはっきりとわかります。小腸がんの場合の D3 リンパ節郭清に関するデータはまばらです 2,24。今日、腹部腸管全体の腸間膜は1つの臓器と見なされているため、そのリンパ管を全体として研究する必要があります。この意味で、私たちの研究は、貴重な追加として形態測定を含む、腸間膜リンパ管に対するこの組み合わせた直感的で多様な方法論的アプローチを提供します。
この論文で提示された解剖技術とそこから導き出された結果は、私たちの 2 つの臨床試験で適用される手術技術の基礎です: a) 小腸腫瘍に対する拡張 (D3) 腸間膜切除術による手術 (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574)、および b) マルチディテクター コンピューター断層撮影法 (MDCT) によるがんに対する安全な D3 右半結腸切除術血管 (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714)。これらは進行中の試験です。現在、それぞれ107人と623人の患者が含まれています。予備的および中間的な結果は、根治手術後に右結腸の D3 体積に転移があるほとんどの患者で生存 (全体および無病) が達成可能であることを証明しました25。1年、3年、5年の全生存率はそれぞれ100%、87.5%、72.9%で、1年、3年、5年の無病生存率はそれぞれ86.5%、78.4%、73.1%であった。短期的な転帰は、許容可能なレベルの合併症、特に 9.5% の血管損傷を示し、それ以外の場合は術中合併症はありません。後者は、術前の解剖学的 CT 再構成 (「ロード マッピング」) に関連しており、手術時間を大幅に短縮し、血管イベントの発生率を低下させます26。
D3リンパ節郭清に関連する血管の複雑さに関して、Efeteovら27 の研究は、単純でありながら有用な分類を提示しました。上腸間膜動脈と静脈 (交差または平行)、回結腸動脈と上腸間膜静脈 (前部または後部交差)、および上腸間膜動脈に関連する空腸静脈 (前部または後部交差) の 3 つの介入基準が使用されました。結論として、著者らは、変異血管の解剖学的構造に関して、各患者に対する個別化されたアプローチの価値を強調しています。多くの場合、SMAを前方と後方 の両方 で横切る2つ以上の空腸静脈が存在することを付け加えることしかできません。
この研究には 2 つの制限があります。まず、それはある程度生きた組織に似ているが、血液循環のない防腐処理された人間の材料に対して行われました。2 番目の制限は、含まれるケースの数です (3)。ただし、これは原理実証に近いパイロット研究として意図されていました。
結論として、腸間膜リンパ管の解剖学的解剖は、大腸と小腸の腫瘍の質の高い手術に貴重なデータを提供します。また、外科トレーニングの教育ツールとしても機能します。
開示事項
著者には開示すべき利益相反はありません。
謝辞
著者らは、ジュネーブ大学医学部解剖学ユニットの遺体提供プログラムの寄付者に深い感謝の意を表したいと思います。この研究は資金提供を受けていません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| カメラ 7.5 mm | CinVivo、カリフォルニア州レッドウッドシティ | シリアルNo.0131 | モデル CVCAM0028CT |
| ハブ | CinVivo、カリフォルニア州レッドウッドシティ | シリアル番号402917004000069 | モデル CV4002SHC |
| Sugical ヘッドカメラシステム Titan - 4k | CinVivo、カリフォルニア州レッドウッドシティ | シリアル番号 0069 |
参考文献
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