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方法論記事

その場で 大動脈弓の疾患における左鎖骨下動脈の血行再建術のためのレーザー開窓術

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DOI:

10.3791/68223

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2025年6月27日

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1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

この記事について

サマリー

この記事では、胸部血管内大動脈修復中の左鎖骨下動脈の血行再建術のための in situ レーザー開窓術の詳細なプロトコルと、中期臨床転帰の分析について説明します。この経験は、その臨床応用についての洞察を仲間の開業医に提供することを目的としています。

要約

胸部血管内大動脈修復術 (TEVAR) は、近年、大動脈弓の病状に対する広く確立された治療法となっています。ただし、左鎖骨下動脈 (LSA) の起点の近くまたは起点に関与する病変は、適切な近位ランディング ゾーンを確保するのに課題となることがよくあります。LSA灌流を維持しながら近位ランディングゾーンを最適化するために、並列グラフト技術、開窓、煙突グラフト、分岐デバイスなど、さまざまな技術的アプローチが開発されました。これらのアプローチの中で、LSAの in situ レーザー開窓術(ISLF)は、非常に汎用性が高く安全な技術として浮上しており、高い成功率を示しています。この記事では、周術期管理の包括的な概要と、LSA の ISLF を実行するための重要な手順について説明し、94.5% の技術的成功率を持つ連続したケース シリーズの臨床結果を示します。その目的は、血管外科医やインターベンショナルラジオロジストに詳細な洞察を提供し、この高度な技術の安全で効果的な適用をサポートすることです。

概要

胸部大動脈疾患の治療は、近年急速に進化しています。胸部血管内大動脈瘤修復術(TEVAR)は、現在、胸部大動脈瘤(TAA)、胸部大動脈解離術(TAD)、穿通性大動脈潰瘍(PAU)、壁内血腫(IMH)、胸部大動脈損傷(TAI)1の管理に広く使用されています。TEVARは、下行性TAAやその他の胸部大動脈病変の選択的治療に好まれるアプローチにさえなっています2。TEVAR中に適切な近位ランディングゾーンを確保するためには、左鎖骨下動脈(LSA)を覆う必要があることが多く、これは合併症を引き起こす可能性のあるステップです3。LSAのカバレッジは、腕の虚血や神経学的イベントのリスクの増加と関連しており、さまざまな血行再建術の開発を促しています。これらには、平行グラフト技術、開窓、煙突グラフト、分岐デバイス、およびその他4,5,6,7,8,9が含まれます。

In situ レーザー開窓術(ISLF)は、TEVAR中の枝動脈血行再建術用に設計された高度な血管内技術です。ISLFの目的には、ランディングゾーンの拡張、枝動脈灌流の保存、解剖学的修復、および術後虚血性合併症の軽減が含まれます。医療用ダイオードレーザーシステムの開発により、ISLFの実現可能性と精度が大幅に向上しました。これらのシステムは、半導体材料10内の電子遷移に基づいて機能する。外部電流が半導体を励起すると、電子は高エネルギー状態から低エネルギー状態に移動し、光子を放出します。これらの光子は、ゲイン媒体または反射メカニズムを介して増幅され、集束されたレーザービームが生成されます。

医療用半導体レーザーシステムは、アルミニウム、ガリウム、ヒ素などの材料を利得媒体として使用し、電流励起によってレーザービームを生成します。レーザーは光ファイバー を介して 標的部位に直接かつ正確に送達され、高エネルギーの熱を発生させ、周囲の組織を温存しながら血管移植片を優れた精度で切断することができます。レーザー開窓後、小さなバルーンを使用して最初の拡張を行い、その後、希望の直径に到達するために順次バルーンを膨らませます。次に、分岐ステントを留置してLSA血行再建術を完了します。

分枝除去技術と比較して、in situレーザー開窓術(ISLF)は、開胸術に伴う高いリスクと侵襲性を回避し、手術時間の短縮と関連しています11。ISLFはまた、煙突グラフト技術12,13の平行ステント間に形成された溝が原因で発生する可能性のある雨どい漏れのリスクを排除します。さらに、分岐デバイスは正確な術前測定とカスタムファブリケーション14を必要としますが、ISLFはより時間とコスト効率が高いため、緊急の場合15に特に適しています。in vitroプレフェネストレートと比較して、ISLFは速度、安全性、および正確な解剖学的アライメント16に利点があります。これらの利点により、ISLFは、幅広い臨床シナリオにわたる左鎖骨下動脈(LSA)血行再建術のための貴重なアプローチになります。

著者のチームは、数年にわたってISLFの臨床応用において豊富な経験を積んできました。この記事では、ISLFプロトコルを紹介し、主要な手続き上の考慮事項を強調し、現在の研究コホートからの結果をまとめます。

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プロトコル

このプロトコルは、鄭州大学第一付属病院の倫理委員会および治験審査委員会によって承認されました。 in situ レーザー開窓術(ISLF)の書面によるインフォームドコンセントは、この施設で胸部血管内大動脈修復術(TEVAR)を受けているすべての患者から得られます。選択基準は次の通りでした: (1) TEVAR を受けている大動脈弓の病状を持つ患者。(2) 近位着地帯が大動脈弓病変に隣接して 15 mm 未満の患者。(3) ISLFによる左鎖骨下動脈(LSA)血行再建術を受け、文書による同意が得られている患者除外基準には以下が含まれていました: (1) 左総頸動脈 (LCCA) または近位上行大動脈が関与する病変。(2)大動脈弓から直接発生する優勢な左椎骨動脈。(3) 重篤な合併症(悪性腫瘍、肝不全、腎不全など)を有する患者で、手術に不適当と判断された患者使用した試薬や機器の詳細は、 資料表に記載されています。

1. 術前計画

  1. 手順の前に、大動脈全体のコンピューター断層撮影血管造影(CTA)を実行します。3次元プランニングソフトウェアを使用して大動脈を再構築し、近位および遠位の着地ゾーンを含む正確な測定値を取得します。
  2. 心電図検査、心臓超音波検査、肺機能検査、血液検査、および臨床的に示されている追加の検査を含む術前評価を実施します。
  3. 左鎖骨下動脈 (LSA) の血行再建術の適応を評価します。
    1. 胸部大動脈瘤 (TAA)、胸部大動脈解離 (TAD)、穿通性アテローム性動脈硬化性潰瘍 (PAU)、外傷性大動脈損傷 (TAI)、または壁内血腫 (IMH) などの大動脈弓疾患に対して胸部血管内大動脈修復 (TEVAR) が提案されている場合は、血行再建術を検討してください。
    2. 近位ランディングゾーンが1.5cm未満の場合、または病変がLSAに関与している場合は、LSA血行再建術を続行します。
    3. 次のような重要な構造への潜在的に損なわれた灌流の解剖学的特徴を評価します: (1) 特許の存在 左内部乳腺動脈から冠状動脈へのバイパス移植片;(2)右椎骨動脈の不在、閉鎖、または閉塞。(3) 若年患者における動脈瘤性疾患で、遠位下行胸部大動脈を含む将来の治療が必要になる可能性がある患者。(4)左上肢動静脈瘻の存在;(5)左椎骨動脈の終結から後下小脳動脈への終結。
  4. 解剖学的および手続き上の要件に基づいて適切なステントグラフトを選択します。
    注:ステントグラフトは、裂けることなく簡単に穴あきできる幅の広い隙間と布地を使用してください。

2.血管内手術

  1. 患者を仰臥位に置きます。患者に定期的に全身麻酔を投与します(施設で承認されたプロトコルに従います)。全身麻酔が禁忌の場合は、静脈内鎮静を伴う局所麻酔を使用してください。
    注:全身麻酔は麻酔科医によって行われます。フェンタニル、プロポフォール、ロクロニウムを静脈内投与して麻酔を誘発した後、気管内挿管を行うか、喉頭マスク気道を留置します。セボフルランとレミフェンタニルで麻酔を維持します。
  2. 両側の鼠径部と左肘窩部を消毒し、手術野をドレープします。
  3. セルディンガー法17 を使用して片側大腿動脈を穿刺します。5F血管シースを挿入します。.プリクローズ技術18を使用して、ガイドワイヤー上にクロージャーデバイスを事前に配置します。8 F血管シースと交換します。
  4. 左肘窩に2cmの斜め切開を行います。直接視覚化の下で左上腕動脈を穿刺します。5F血管シースを挿入します。.
  5. 静脈内ヘパリンナトリウムボーラス(30-40 U / kg)を使用して全身ヘパリン化を開始します。.1時間ごとに1,000Uを追加で投与します。
  6. 大動脈造影を行う:ガイドワイヤー付きの金ラベルカテーテルを上行大動脈に送達します。高圧血管造影を使用して、病変の範囲と着地ゾーンを確認します。最適なイメージングのために、左前方斜め投影を使用します。
    注: 術前に CTA 再建で左前方斜めの患者固有の程度を決定します。
  7. 大動脈ステントグラフトの展開:硬いワイヤーと交換します。大動脈ステントグラフトシステムをガイドワイヤー上に送達します。
    1. ステントグラフトの近位端を左総頸動脈の遠位に配置し、左鎖骨下動脈 (LSA) を覆います。本体を解放する前に、高圧血管造影でグラフトの位置を確認します。
  8. 配送システムを撤回します。血管造影を行い、ステントグラフトの位置と拡張を確認します。
  9. レーザー開窓を行う: 7 F ステアラブル イントロデューサーを左上腕動脈に挿入し、遠位端をステント本体の LSA の開口部に配置します。
    1. 小さなバルーンカテーテルとレーザーファイバーを一緒にシースに送達し、レーザーファイバーの遠位端をLSA開口部にあるステント膜に配置します。レーザーファイバーを使用して、局所的な高温火傷と完全な開窓を生成します。
      注:レーザーパラメータ:出力電力、18 W;繊維径、400μm;動作モード、断続的(1秒オン、1秒オフ、3回繰り返す)。
  10. バルーンカテーテルを前進させ、開窓後にレーザーファイバーを引き出し、硬いガイドワイヤーと交換します。小さなバルーンを使用して事前拡張を行い、その後、適切な拡張バルーンに交換して開窓を拡大します。
  11. ガイドワイヤーに別のステントグラフトを挿入して、LSA血行再建術を実現します。適切なサイズのバルーンを使用してLSAステントを後拡張します。
  12. 血管造影を実施して、適切なステントグラフトの位置決めを確保し、I型またはIII型のエンドリーク19の証拠を除外します。
  13. 2-0シルク縫合糸材料を層状に使用して、単純な中断縫合糸で切開を閉じます。穿刺部位に圧力ドレッシングを塗布します。

3. 術後の患者ケア

  1. 血圧と心拍数を注意深く監視します。予防的抗生物質を投与します。抗血小板薬および/または抗凝固薬を経口投与します。
  2. CTAは、施術後1ヶ月と12ヶ月で行ってください。その後、毎年CTAを実施します。エンドリークやその他の合併症が検出された場合は、イメージングの頻度を増やします。

4. データ収集と統計

  1. フォローアップを行います。技術的な成功を評価します (アーチ病変の完全な除外、LSA 血行再建術の成功、および I 型と III 型のエンドリークの欠如)。手続き上の合併症と死亡率を記録します。
  2. 連続変数を平均±標準偏差として報告します。カテゴリ変数をパーセンテージ付きの数値として報告します。

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結果

この研究では、2019 年 7 月から 2022 年 4 月の間にこの施設で左鎖骨下動脈 (LSA) 血行再建術 (ISLF) による in situ レーザー開窓術 (TEVAR) を受けた 127 人の患者の追跡データを後ろ向きに分析しました。追跡期間の中央値は43か月(範囲:28〜65か月)でした。.患者の平均年齢は55.1歳±12.4歳で、男性107人(84.3%)、女性20人(15.7%)でした(表1)。

主な診断例は、胸部大動脈解離術(TAD)が101例、胸部大動脈瘤(TAA)が15例、穿通性大動脈潰瘍(PAU)が4例、壁内血腫(IMH)が7例であった。技術的な成功率は94.5%(120/127)でした。Ia型エンドリークは4人の患者で発生し、全員が最小限の漏出量で発生しました。これらは未治療のまま放置され、追跡期間中に解消またはサイズが縮小されました。III型エンドリークの1例が、偽ルーメンのコイル塞栓術により術中に成功裏に管理されました。2人の患者では、ISLFは失敗し、改善戦略として煙突ステント留置術が採用されま...

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ディスカッション

ISLFは、TEVAR中の枝血管の血行再建術においてより一般的になってきています。TEVAR中の枝血管の血行再建術のためのISLFは安全であり、術前の測定とステント設計に多くの時間を必要としません20。術中開窓プロセスも多くの時間を必要とせず、急性または不安定な状態の患者に適しています21,22。大動脈内腔内で行われる操作は比較的少ないため、術内血栓症やプラーク破片の脱落のリスクが軽減され、その結果、虚血性イベントのリスクが軽減されます11。ただし、いくつかの手順関連の問題については、議論が必要です。

メンブレンの適切な材料は、レーザー開窓を補助し、術後のエンドリーク23のリスクを軽減します。研究によると、ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)膜がより適して...

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開示事項

著者には利益相反はありません。

謝辞

この研究を通じて貴重なサポートをしてくださった血管内外科学教室の同僚に感謝します。また、この原稿の言語を洗練させてくれたLiwen Bianji(Edanz)(https://www.liwenbianji.cn)にも感謝します。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
血管造影カテーテルメリットメディカルシステム7602-20M血管造影用カテーテル
血管造影カテーテルコーディスコーポレーション451-503H5血管造影用カテーテル
大動脈カバードステントシステムライフテック サイエンティフィックXJZDZ232100ステントグラフトシステム
basixCOMPAKメリットメディカルシステムIN4130デジタルインフレーション装置バルーン
Flexor Check-Flo IntroducerCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCインターベンションデバイスの導入に使用
レーザーファイバー伝送システム武漢Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2レーザー
Perclose ProGlideAbbott 血管12673血管縫合システム
PTA 拡張カテーテルev3AB35W03060135血管またはステントの拡張
PTA拡張カテーテルボストン・サイエンティフィック・コーポレーションH74939171100410血管またはステントの拡張
ショートシースイントロデューサーメリットメディカルシステムPSI-8F-11-035-18Gシースイントロデューサー
ショートシースイントロデューサーメリットメディカルシステムPSI-5F-11-035-18Gシースイントロデューサー
ステアラブル紹介者Lifetech ScientificSVA7F-700デバイス導入のためのアクセスを確立する
血管ステントグラフトAngiomed GmbH &Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40ステントグラフト 
ワイヤーテルモRF*GA35183Mソフトで超滑らかなガイドワイヤー
テルモRF*GA35263Mソフトで超滑らかなガイドワイヤー
ワイヤーWilliam COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCガイドワイヤー

参考文献

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