膵頭部がんにおける腹腔鏡下プログラム神経リンパ根治的膵頭十二指腸郭清術の応用

Summary

このプロトコルでは、膵頭部がんの標準化された外科的アプローチである腹腔鏡下プログラム神経リンパ根治的膵頭十二指腸切除術 (LPNRPD) を導入し、モジュラー技術と根治的神経リンパ郭清による安全性、再現性、効果的な R0 切除を強調します。

Abstract

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術 (LPD) は、膵頭がんの治療に広く採用されている外科的アプローチとなっています。従来の開腹膵頭十二指腸切除術 (OPD) は重大な外科的外傷を伴い、術後の入院期間は 2 週間を超えることがよくあります。対照的に、LPD は標準化されたプロトコルがないため手術リスクが高く、特に低侵襲切除と吻合において課題が生じます。さらに、膵頭部がんにおけるリンパおよび神経郭清の最適範囲については依然として議論の余地があり、活発に議論が続いています。従来の膵臓がん治療におけるこれらの課題に対処するために、腹腔鏡下膵臓手術を体系化するためのモジュール式手術アプローチとデュアル外科医モデルを開発しました。当社の新しい腹腔鏡下プログラム神経リンパ根治膵頭十二指腸切除術 (LPNRPD) 技術は、手術の安全性を確保するだけでなく、ユーザーフレンドリーでもあり、腹腔鏡手術の初心者に特に適しています。膵頭部がんの根治的切除では、膵臓周囲神経叢の完全解離が R0 切除を達成するために重要であることを提案します。多施設RCT研究を通じて、膵臓がんのさまざまなサブタイプに合わせた根治的神経リンパ郭清の標準化されたプロトコルを確立しました。切除可能な膵頭がん患者(術前CA19-9<200U/mL、血管浸潤なし)には、LPNRPD戦略を推奨します。ただし、LPNRPD の導入が成功するかどうかは、外科医のスキルと専門知識に大きく依存します。この記事では、LPNRPD を実行するための技術の包括的な概要を提供し、膵頭部がん治療におけるその安全性、再現性、適用性を強調します。

Introduction

がんの王様として知られる膵臓がんは、発見が遅れ、切除可能性が低く、予後が悪いという特徴があります。外科的切除は、依然として唯一の治癒の可能性のある治療法であり、重要な第一歩です。学際的な戦略の進歩にもかかわらず、R0 切除後の 5 年生存率は依然として満足のいくものではなく、改善された治療法の必要性が浮き彫りになっています¹。

腫瘍浸潤を特徴とし、神経に沿って広がる神経周囲浸潤 (PNI) は、がん患者の早期進行、再発、予後不良の主要な要因です ^2,3。膵臓がんの発生率が 90% を超える PNI は、症例の約 80% で初期の PanIN様病変中の病理学的神経増殖として始まることがよくあります⁴。激しい痛みや生活の質の低下を引き起こすだけでなく、治療効果を損なう⁵.膵頭十二指腸切除術 (PD) は、膵頭部がんの標準治療です⁶。しかし、従来の PD では腹腔動脈 (CA) と上腸間膜動脈 (SMA) の間の密集した神経叢に対処できず、患者は早期再発や転移に対して脆弱なままになります。標準的な膵頭十二指腸郭清術 (SPD) と拡張膵頭十二指腸切除術 (EPD) を比較した以前のランダム化比較試験 (RCT) では、EPD は理論上の利点があるにもかかわらず、標準的なホイップル手術よりも生存上の利点がないことが実証されています ^7,8,9。私たちのチームは長い間、膵臓がんの根治的神経郭清に焦点を当てており、膵臓がん手術のための最初の正確な神経郭清マップを開拓してきました¹⁰。多施設RCTを通じて、後腹膜神経郭清と組み合わせた根治的膵頭十二指腸切除術が無病生存期間を大幅に延長し、病理学的疼痛を軽減することを実証し、神経標的根治手術の高レベルの証拠を提供し^{ました6。}技術の進歩により、開腹神経郭清から完全腹腔鏡下神経郭清への移行に成功しました 11,12,13,14。安全性を確保しながら手術結果を向上させることは、依然として膵臓がん治療の中心的な目標です。

2017年、中国の専門家はLPDに関するコンセンサスガイドラインを発表し、チームが次の基準を満たすことを推奨しました:(1)術中および術後の合併症を管理する能力や開腹手術へのタイムリーな転換など、OPDに関する豊富な経験。(2)縫合、結び目、解剖、止血などの腹腔鏡技術の習熟度。(3) 主任外科医、第一助手、カメラオペレーター、スクラブ看護師、麻酔科医で構成される安定した手術チームで、初期学習曲線中に一貫したワークフローと集団的な成長を促進します。膵頭部がん患者の場合、LPD を日常的に実施するには、学習曲線を克服し、集学的治療 (MDT) モデルを確立する必要があります。このアプローチにより、腫瘍の生物学、患者の併存疾患、および R0 切除を達成する可能性の術前徹底的な評価が保証されます。Renyi らによる最近の研究では、中国の複数のセンターにわたる 1,029 件の LPD 症例を分析し、LPD 学習曲線を習得するには通常 104 件の症例を実行する必要があることが示されました¹⁵。国内外の専門家ガイドラインは、LPD は大量のセンターで実施する必要があることを強調しています。大量の閾値の定義は、年間 10 件から 50 件の範囲です^16,17。米国では、2010 年から 2017 年にかけて 3,079 件の LPD 症例を分析したところ、外科医の経験の増加と安全性の結果の向上を反映して、大量のセンターのしきい値が年間 22 件から 20 件に減少したことが示されました^16,18。

低侵襲手術は膵臓がん治療の未来を表しています。LPD¹⁹ に関する中国専門家コンセンサスが発表されて以来、LPD の開発は大幅に加速し、関連出版物も急増しています。しかし、ほとんどの症例は依然として大きな膵臓中心に集中しており、主に膨大部がん、遠位胆管がん、十二指腸がん、および良性または低悪性度の膨大部周囲腫瘍が関与しています。多くの外科医は、膵臓がんに対する完全腹腔鏡下根治手術の実施に依然として慎重です²⁰。研究により、膵頭がんに対する腹腔鏡下根治的膵頭十二指腸切除術は安全であることが実証されていますが、主に LPD の経験が豊富な大量の膵臓センターに推奨されます 21,22,23。さらに、腹腔鏡手術は、開腹手術と同等かそれ以上の腫瘍学的転帰を達成します^24、25、26。私たちの経験に基づくと、腹腔鏡手術は術後の入院期間を短縮し、補助療法の早期開始を容易にします。中国で最も早くLPDを採用したチームの1つとして、私たちは独自のプログラムによる手術ワークフローを開発しました13,15,27。近年、膵臓がんに対するLPDと根治的神経解離技術の標準化・プログラム化の適用を全国的に積極的に推進しています。さらに、LPDに関する中国の専門家コンセンサスガイドラインの起草にも貢献しました。膵頭がんに対する腹腔鏡下根治手術の経験に基づいて、腹腔鏡下プログラム神経リンパ根治膵頭十二指腸切除術 (LPNRPD) の標準化されたワークフローを紹介します。LPNRPD 法の全体的な目標は、完全腹腔鏡アプローチを使用して膵頭部がんの根治的切除のための安全で標準化された再現性のある手術戦略を確立することです。PD の複雑さ、特に神経リンパ郭清と血管の近接性の課題を考慮して、解剖学的ランドマークとデュアル外科医モデルに根ざしたモジュール式技術を開発しました。各処置ステップは、(1) 血管軸中心の解剖による手術の視覚化と効率の向上、(2) 早期再発に関連するリンパ節ステーションと神経叢を標的とすることによる根治性の確保、および (3) 標準化された吻合技術を採用することにより合併症を最小限に抑える。LPNRPD は、手術を個別の教え可能なモジュールに分割することで、トレーニングを容易にし、再現性を向上させ、学習曲線関連の罹患率を減らし、高度な腹腔鏡下膵臓手術を手術チーム全体でよりアクセスしやすく、より安全にします。

Protocol

この研究には、2019 年 8 月から 2022 年 1 月の間に LPNRPD を受けた 76 人の患者が含まれていました。このプロトコルは広東省人民病院の治験審査委員会から承認を受け、すべての参加者が書面によるインフォームドコンセントを提供しました。 材料表 には、使用される消耗品と機器の詳細が記載されています。

1. 包含基準

1. 乳管腺癌(64例)、腺扁平上皮癌(11例)、コロイド癌(1例)を含む膵頭部癌の患者が含まれます。
2. CA、SMA、または腹部大動脈 (AA) の腫瘍病変が 180° 未満で、門脈 (PV) または上腸間膜静脈 (SMV) の再建不可能な浸潤がない患者を含めます。
3. 遠隔転移がなく、全身状態が良好で、腹腔鏡手術に対する耐性が許容され、一貫した専任の外科チームによって行われた処置、および書面によるインフォームドコンセントが提供された患者が含まれます。

2. 除外基準

1. 局所進行腫瘍または遠隔転移があり、腹腔鏡手術への耐性を妨げる全身状態が悪い患者を除外します。

3. 術前の準備

1. 総ビリルビンが 200 μmol/L を超える患者に対して、術前に胆道ドレナージを実施します。経皮的経肝胆管ドレナージ (PTCD) またはステント留置を伴う内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) のいずれかを選択します。ビリルビンが 100 μmol/L を下回ったら手術をスケジュールし、退院前に PTCD カテーテルを取り外します。
2. ヘモグロビンが 70 g/L <のときにクロスマッチ赤血球輸血を投与し、麻酔導入前にヘモグロビンを 80 g/L ≥まで上昇させます。
3. 腸を準備するために、手術の 7 日前に流動食と経口ラクツロース (デュファラック) を患者に投与します。手術当日に 6 時間の絶食を実施し、手術室に移す 2 時間前に 200 mL の透明炭水化物飲料を投与して、周術期のインスリン抵抗性を軽減します。

4. 手術手技

1. プログラム的および根治的解剖の重要なポイントのための外科医の準備
   1. 最初に胃を横断し、次に膵臓、空腸、および総胆管を順次横断し、各ステップを血管軸の中心に保ちます(図1A)。
   2. 血管再建が必要ない場合は、チェンの中(静脈)アプローチを採用します。PV-SMV静脈軸を最初の肝門の前側から膵腺鉤状突起まで露出させます。同じ静脈軸の後方を切除し、鉤門郭清を完了します(図1B)。
   3. 血管軸の周りのリンパ口郭清を行います。動脈軸 CHA、PHA、CA、および SMA-CA に従い、SMA と CA の根の間の領域に焦点を当てます。
   4. リンパ節グループ13、17、5、6、8、9、14(a-d)、12(a、b、c、h)、および16(a2、b1; 図1C)。
   5. グループ8および12の神経叢、右側の270°CA-SMA-AA神経叢、および後膵頭神経叢を切除します(図1C)。
2. 手術室のセットアップとトロカールの配置
   1. 手術室を配置します(図2A)。エネルギープラットフォームを患者の右頭蓋側に配置し、腹腔鏡タワーを患者の左側頭蓋側に配置します。器具トロリーを患者の右尾側にセットします。
   2. チームと患者を配置します(図2A、B)。主治医を患者の右側に立てます。最初のアシスタントを左側に配置します。脚の間にスコピストを見つけます。患者を仰臥位に寝かせます。静脈内アクセスのために右腕を外転する。足を45°〜60°広げます。トロカール挿入後、テーブルを逆トレンデレンブルグ体位30°に傾け、右側を上に30°回転させます。
   3. 以下に説明するように気腹を作成します(図2C)。
      1. 臍と周囲の皮膚の10 cmを3%ポビドンヨード溶液で同心円状に準備し、乾燥させます。
      2. #11使い捨てメスを使用して、12mmの垂直臍下皮膚切開を行います。Veress針を挿入します。CO₂ 〜12 mmHgを送気させます。安定した圧力を確認します。
      3. 同じ切開部に12mmのカメラトロカールを導入し、腹部に転移がないか調査します。
   4. 視界下に作業トロカールを挿入します(図2C)。右前腋窩線/肋骨縁の交点に12 mmのトロカールを配置します。左前腋窩線/肋骨縁の交点に12mmのトロカールを挿入します。右と左の鎖骨中央/肋骨縁の交差部にさらに 2 つの 12 mm トロカールを挿入し、トロカール間の距離≥ 7 cm を確保します。
3. 肝懸濁液と胃切断
   1. 左肝葉を吊り下げます。非外傷性把持鉗子で左肝葉を持ち上げ、超音波ハーモニックメスを使用して小大網を分割します(図3A)。剣状突起の左3cmに巾着針を挿入します。丸い靭帯を腹腔内で囲みます。剣状突起の右側5cmを出ます(図3B)。3つの5 mmクリップで縫合糸を小網に固定し、ローブを吊り下げるように締めます(図3C)。
   2. 胃を動員して横断します。超音波メスで胃結腸靭帯を分割し、胃結腸血管をクリップします(図3D)。同じ方法で小曲率を解剖し、左胃血管を12 mmのクリップでクリップします(図3E)。胃体全体に60 mmのリニアホッチキスを配置し、トランセクトに発射します(図3F)。チューブをホチキス止めしないように、ホチキス止めする前に経鼻胃管を 40 cm <引っ込めます。
4. 膵臓の上縁の動員と血管解離。
   1. 膵臓の上縁を動かし、胃をゆっくりと持ち上げて膵臓の上部端を露出させます(図4A)。グループ8aの神経リンパ組織を一括で骨格化および切除します(図4B)。
   2. 肝動脈を露出させます。総肝動脈(CHA)を特定し、右胃動脈を5mmクリップでクリップします(図4C)。適切な肝動脈(PHA)に沿って頭側を続けます。右肝動脈を露出させます。前門脈表面を視覚化し、PHA周囲の結合組織とリンパ組織をクリアします(図4D)。
   3. 胃十二指腸動脈を制御します。CHAを右に引っ込めて、胃十二指腸動脈(GDA; 図4E)。GDAの根を7-0シルクで結紮し、結び目の遠位に2つの5 mmクリップを配置します(図4F)。内膜損傷を避けるために、絹縫合糸をそっと結びます。締めすぎると、動脈の完全性が損なわれる可能性があります。
5. 下膵臓境界の動員と静脈解離
   1. 膵臓の首を横断します。下膵臓境界でSMVの前面を露出させます(図5A)。下中央膵静脈を結紮し、膵後トンネルを開きます。超音波メスで低出力で膵頸部を横断します(図5B)。滑らかな断面を維持します。超音波ブレードではなく、はさみで主膵管を解剖します(図5C)。
   2. ヘンレのトランクをコントロールします。右(または右副)疝痛静脈を解剖して結紮します(図5D)。ヘンレの体幹を露出させるために頭側を続けます(図5E)。幹の根元に9 cm 1-0のシルク結紮糸を通します。5 mmのクリップを結び目に直接配置し、10 mmのクリップを遠位に配置します(図5F)。はさみで血管を横断します。滑りを防ぐために、ヘムオロックを結び目にクリップします。
6. コッチャー法と十二指腸動員
   1. コッハー操作を実行します。非外傷性鉗子で下行十二指腸を持ち上げます(図6A)。十二指腸の外側後壁と結腸の間の平面を解剖して、下大静脈の前壁を露出させます(IVC; 図6B)。穿刺を避けるために腸壁の広い部分をつかみます。
   2. 後膵頭を動かします。コッハー切開を内側に伸ばして、左腎静脈と腹部大動脈を露出させます(図6C)。16B1神経リンパ組織を切除し、前縦靭帯を明らかにします(図6D)。
   3. 空腸を引っ込めて分割します。水平十二指腸を解放し続け、SMVとSMAの後ろの近位空腸を右に引きます(図6E)。近位空腸間膜を動員し、腹腔鏡ステープラーで空腸を横断します(図6F)。
7. Uncinate プロセスと SMA/SMV ブランチ管理
   1. 下静脈を露出させて制御します。非外傷性把持器で水平十二指腸を外側および上方に持ち上げます(図7A)。下十二指腸間膜から頭蓋を解剖して、第1空腸静脈(FJV)と下膵十二指腸静脈(IPDV; 図7B)。IPDVをクリップして分割します。
   2. 鉤状とSMA/SMVの間の解剖鉤状突起とSMV / SMAの間の組織面を一括で分離します。第一空腸動脈 (J1A) と下膵頭十二指腸動脈 (IPDA; 図7C);鉤状の塊が存在する場合は、両方の血管をクリップして分割します(図7D)。切除リンパ節グループ 12a、12b、12c、および 12d。
   3. 残存血管および神経組織をクリアします。頭側解剖を続けます。残りの突起静脈と動脈をクリップして分割します(図7E)。鉤状突起の後方の神経リンパ組織を除去してクリアランスを完了します(図7F)。
8. ハイデルベルク三角神経リンパ郭清
   1. SMA幹に沿って神経リンパ組織を剥がします。SMAの下縁を特定します(図8A)。SMAシースに沿って頭蓋側に解剖し、CAの起源に達するまで周囲のすべてのリンパ節と神経線維を除去します(図8B)。
   2. CHAを右から左にスケルトン化します。動脈周囲のリンパ組織と神経組織をCHAから剥がし、その左境界に向かって前進させます(図8C、D)。
   3. ハイデルベルク三角形のクリアランスを完了します。ソフトリトラクターで左腎静脈をそっと持ち上げて、右腎動脈を明らかにします(図8E)。クリアされた16A2領域から始めて、残存神経リンパ組織を外下縁から内上頂点に向かって解剖します(図8F)。
9. 胆道管理と検体採取
   1. group-12 ノードをクリアします(図 9A)。右肝動脈を頭蓋側にたどります。ステーション 12 の動脈周囲神経リンパ組織を一括切除します。
   2. 胆嚢を動員します(図9B)。眼底を持ち上げ、肝被膜から胆嚢床を解剖して、露出を改善します。
   3. 総胆管を分割します(図9C)。CBDを分離します。近位および遠位クリップを配置します。クリップ間の管を横断し、膵十二指腸標本が完全に解放されていることを確認します。
   4. 試料を取り出します(図9D)。検体を滅菌回収バッグに入れます。袋をしっかりと密封します。袋詰めされた検体を骨盤に落とし、一時保管します。抽出ポートを閉じます。CO₂ を 12 mmHg まで注入して、手順を続行します。大きな検体や石灰化した検体を操作するときは、回収バッグを引き裂かないでください。
10. 切除後の術中フィールド確認
    1. 主要な静脈ランドマークを表示します(図10A)。SMV、IVC、左腎静脈(LRV)、および右腎動脈(RRA)の表面を特定してクリアします。AAと前縦靭帯(ALL)を露出させます。
    2. 動脈構造とハイデルベルク三角形を露出させます(図10B)。CA を原点からトレースし、その幹をスケルトン化します。CHAを遠位にたどり、その分岐を視覚化します。SMAシースを解剖して、ハイデルベルク三角形の境界を完全に定義します。
11. 乳管から粘膜への膵空腸吻合術
    1. 膵管ステントを準備します(図11A)。ダクトの口径に適した13〜15cmのステントを選択してください。膵管に入る端を45°で面取りし、その面取りされた先端に近位1cmの単一の側面の穴を切ります。
    2. 縫合糸を準備します。外側の連続層用に2本の25 cm単針4-0 Prolene縫合糸を切断します(図11B)。2本の5-0 PDS縫合糸を結び付けて、管から粘膜へのステッチ用の二本針、針あたり9cmのコンストラクトを作成します(図11C)。
    3. 後部の外層をステッチします。病理のために主膵管から3 mmの生検を切除します(図11D)。1つの4-0プロレンを使用して、後膵嚢と空腸漿液筋層の間を連続的に走らせます(図11E)。後膵動脈断端の上端と下端を囲み、術後の出血を最小限に抑えます。
    4. 乳管から粘膜への吻合を作成します。電気焼灼フックを使用して、ダクトまたはステントの直径を一致させる空腸切開術を作成します(図11F)。二重針PDSを使用して、頭蓋から尾側まで連続した後管から粘膜へのステッチを配置します(図11G)。ステントを挿入し、前管から粘膜への層を同じ方向に完成させます(図11H)。
    5. 前外層をステッチします。前膵嚢と空腸漿筋層の間で、尾側から頭蓋まで2番目の4-0プロレンを連続的に実行します(図11I)。各咬傷が適切な膵臓実質と空腸壁を捉えて、緊張することなく断端を完全に覆うようにしてください。
12. 肝空腸吻合術
    1. 縫合糸の材料を選択します。胆管の直径と壁の厚さに応じて、二本針の有刺縫合糸または二本針のPDSを選択してください。PDSが選択されている場合は、膵空腸吻合術について説明されているのと同じ方法でPDS二重針を変更します。
    2. 必要に応じて胆道ステントを留置します。5 cm、12-Fr ステントを拡張していない胆管に挿入します。排水を促進するために、ダクト端から1cmの単一の側面の穴を開けます。
    3. 肝空腸吻合術を構築します。電気焼灼フックを使用して胆管直径の半分に等しい空腸切開術を作成します(図12A)。胆管と空腸の間で連続的な円周吻合を行います(図12B)。必要に応じて前列を閉じる前にステントを留置し、前部連続縫合線を完成させます(図12C)。
13. 胃空腸吻合術
    1. 空腸を配置し、ホッチキスを発射します。横結腸の前方にある、Treitzの靭帯の遠位40 cmの空腸ループを特定します。選択した空腸セグメントをより大きな曲率に向かって持ち上げます。大湾曲と空腸の両方を 4-0 プロレンステイ縫合糸で吊り下げます。60 mmのリニアステープラーを適用して、胃空腸吻合術を作成します(図12D)。ステープラーを引き抜く前に、吻合部の管腔内側に出血がないか検査します。
    2. ホッチキス入口を閉じて補強します。一般的な腸切開術を単針V-Locとげのある縫合糸で連続した全層方法で閉じ、次に2番目の連続血清筋層を追加します(図12E)。4-0 Prolene の 8 の字縫合糸を使用して、露出したステープルの交差点を補強します (図 12F)。

5. 術後の管理

1. 術後隔日で感染マーカーをチェックする(POD 1、3、5など)
   1. 自動分析装置で全血球計算(白血球に焦点を当てる)をチェックします。血清C反応性タンパク質(CRP)とプロカルシトニン(PCT)を測定し、細胞数/鑑別のためにドレーン液を送り、温度が38.5°Cを超える場合は、細菌と真菌の末梢血および腹水培養を行います。
   2. いずれかのマーカーが施設の閾値を超えている場合は、抗生物質を開始または調整します。
2. 日常的な支持療法の提供
   1. プロトンポンプ阻害剤、オクトレオチド、肝保護薬、経腸栄養を投与します。
   2. POD-5 ドレイン アミラーゼが上昇したままの場合は、オクトレオチドを 7 日間継続します。
   3. 喀痰の除去を助けるために、毎日 3 回噴霧生理食塩水を供給します。
3. 定義された基準に従ってチューブを取り外します。
   1. 経鼻胃管:消化管出血がないことを確認した後、1朝にPODでチューブを抜きます。
   2. 尿道カテーテル:患者が自発的に歩行または排尿できる場合は、48時間以内にカテーテルを抜去します。
   3. 腹部ドレーン:ドレーンアミラーゼが血清上限値の3倍<ことを確認します。出力が 100 mL/日< 3 日間連続で行うことを確認します。胆汁漏出、腸瘻、乳び漏出、または感染した体液貯留がないことを確認します。3つの条件がすべて満たされたら、排水管を取り外します。POD 5 後にドレーン出力が増加または色が変化した場合は、超音波または CT で腹部を再画像化します。

Results

ベースラインおよび術中データ (表 1)
2018年1月から2022年1月までに、合計76件のLPNRPDが実施されました。開腹手術への転換率は10.5%、腹腔鏡下静脈再建術の転換率は5.3%でした。術前の胆道ドレナージの割合は39.4%でした。手術時間の中央値は 250 分 (135-425 分)、術中失血の中央値は 50 mL (20-1500 mL)、術中赤血球輸血率は 13.2% でした。

術後の病理学的特徴(表2)
76人の患者のうち、病理学的タイプには、乳管腺癌64例、腺扁平上皮癌11例、粘液性癌1例が含まれていました。組織学的分化は、高分化型がん2例、中分化型がん45例、低分化型がん29例に分類された。腫瘍の最大直径の中央値は3.4 cm(0.5〜6.5 cm)でした。R0切除率は97.4%、リンパ節陽性率は57.9%であった。回収されたリンパ節の数の中央値は15(8-40)であり、陽性リンパ節比の中央値は0.06(0-0.67)でした。AJCC第8版病期分類システムによると、I期20例、...

Discussion

国内外の現在の専門家のコンセンサスは、大量の膵臓低侵襲手術センターで LPD を実施することを推奨しています²⁰。手術経験が蓄積されるにつれて、LPD の学習曲線は徐々に短縮されています。2000 年から 2012 年にかけて米国で行われた 865 件の LPD 症例に基づいたデューク大学のアダム氏のチームによる分析では、年間 22 件以上の LPD を実行すると術後合併症が大幅に減少することが示されました¹⁸。2010 年から 2017 年にかけて更新されたデータには、3,079 件の LPD 症例が含まれており、大量のセンターは年間 20 件以上の LPD を実施するセンターとさらに定義されています¹⁶.ただし、センターが大量であるからといって、必ずしも個々の外科医が個人の学習曲線を超えていることを示すわけではありません。Qin らは、中国の 1,029 件の LPD 症例の多施設分析を通じて、外科医が学習曲線を克服するには...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 プロレン *5本		8521	何一つ
4-0 プロレン *5本		W8557	何一つ
5-0 PDS縫合糸*2本		PDP148	何一つ
5-0 プロレン *5本		W8310/EPH8710	何一つ
0吸収性縫合糸*1本		VCP752D	何一つ
3-0(15cm)V-LOC縫合糸*1ストランド		LOCL0614	何一つ
4-0 (7x7 cm) 吸収性縫合糸 *1 ストランド		VCP771D	何一つ
5-0 プロレン *5本		EPH8710?W8310/W8710	何一つ
5-0 *3ストランド		PDP148	何一つ
4-0 プロレン *2本		HS6855	何一つ
チタンクリップ *3パッケージ			何一つ
トロカール(12mm)*5			何一つ
ウルトラシジョンハーモニックカーブハサミ *1		HAR36CN	何一つ
ストレートカットクロージャー *1		PSEE60A	何一つ
クロージャー装置切断用60mm青と白の釘*2(各)		ECR60B型	何一つ
多機能腹部ドレナージチューブ *1(各)		M8A/M10A	何一つ
ヘムオロックグリーンクリップ *20パッケージ			何一つ
ヘムオロックパープルクリップ *10パッケージ			何一つ
ヘムオロックブラウンクリップ *5パッケージ			何一つ
4K3D透視法			何一つ
バイポーラ電気凝固クランプ			何一つ
超音波メスハンドル			何一つ