眼表面毒性スープ症候群の治療としての鼻腔洗浄

サマリー

OSTSSは、涙液膜に炎症性メディエーターが溜まり、エピフォラや不快感などの症状を引き起こします。ここでは、2ヶ月ごとの鼻洗浄療法によりエピフォラとかゆみが解消した事例を紹介し、OSTSSの治療介入としての有効性を示唆する。さらに、さらに 3 人の患者の症状の主観的な改善を報告します。

要約

眼表面毒性スープ症候群 (OSTSS) は、鼻涙管系を通る涙液のドレナージが不十分であることが特徴で、涙液膜に炎症性メディエーターが蓄積します。この状態は、結膜充血、かゆみ、不快感、エピフォラなどの症状を伴う中毒性角結膜炎を引き起こす可能性があります。拡張と灌漑は、検眼と眼科の両方で一般的な診断手順であり、エピフォラの場合に鼻涙管閉塞を評価するために使用されます。この技術には、涙を介して鼻涙管系に生理食塩水を注入し、続いて閉塞を示す逆流の評価を行います。診断を目的としていますが、多くの患者は、手術後のエピフォラと眼の快適さの大幅な改善を報告しています。この論文では、患者が2か月ごとに行われる治療的鼻洗浄後にエピフォラとかゆみの完全な解決を達成したケーススタディを紹介します。さらに3人の患者で症状の主観的な改善も報告されています。.私たちは、診断ツールとしてだけでなく、OSTSSを管理するための効果的な治療介入としても鼻涙洗浄を提案しています。

概要

涙液の流れは眼表面の恒常性維持に不可欠であり、分泌系と神経血管系の間の相互作用を通じて維持され、マイボーム腺、涙腺、杯細胞、結膜、およびそれらの血管ネットワークと神経ネットワークが協力して安定した涙液膜を維持します^1,2。このバランスは、涙液の生成と排水の間の動的な相互作用に依存しており、これは全体的な涙液代謝回転率(TTR)³に直接影響します。TTRの低下は、眼表面に炎症性メディエーターが蓄積することによりドライアイの症状を悪化させ、眼表面毒性スープ症候群(OSTSS)と呼ばれるものを引き起こす可能性があります。症状のある患者は通常、無症候^{性の対照と比較して}涙の代謝回転率が低いため、TTRの低下はドライアイの一因となると疑われています4。涙液の産生率と代謝回転率は、涙液を通じてサイトカインを送達し、^眼表面に蓄積したサイトカインを除去することにより、眼表面のサイトカイン環境に影響を与える可能性があります5。涙液のドレナージと涙液成分の吸収を損なう鼻涙系の機能不全は、炎症性メディエーターが眼の表面に蓄積するのを許し、異常な免疫反応を引き起こし、ドライアイの病状を悪化させることにより、OSTSSの発症に寄与する可能性があります^6,7。

涙点プラグは、眼表面^8,9の涙液貯留を強化するために涙液ドレナージをブロックすることにより、水性涙液欠乏症に関連するドライアイ疾患を管理するための基礎となってきた。しかし、涙点咬合の有効性は最近疑問視されています¹⁰。一方、涙液洗浄、または鼻涙洗浄は、OSTSSが疑われる場合にドライアイの症状を緩和するための潜在的な代替治療法を提供します。本報告では、鼻涙洗浄が病因が混在する患者に有意な緩和をもたらした事例を紹介し、治療選択肢としての汎用性を実証する。

鼻涙洗浄の同意は、プローブと灌漑の同意と似ていますが、主な違いは、鼻涙洗浄が癖性角結膜炎およびアレルギー性結膜炎の適応外治療であるのに対し、プローブと洗浄はエピフォラの原因を特定するための診断手順と見なされていることです。患者は、この治療の適応外の性質について知らされなければなりません。.

鼻涙洗浄の目標は、鼻泣系を通じて涙液の排出を改善し、涙の代謝回転を促進し、涙嚢をきれいにすることです。同じ目標を達成する直接的な代替手段はありません。

鼻腔洗浄は最小限のリスクを伴います。正しく行われ、鼻涙管閉塞がない場合、患者は喉の奥(頭を後ろに傾けた状態)または鼻(頭を前に傾けた状態)のいずれかに生理食塩水のドレナージを経験します。軽度の刺激は、涙点の周囲または涙点の開口部で発生する可能性があります。さらに、鈍いカニューレからまぶたや球体に意図せずに接触するリスクがわずかにあります。

エピフォラの設定で臨床的に適切な場合、鼻涙洗浄は、プローブと灌漑の説明の下で一般的に保険でカバーされる手順です。

73歳の黒人女性は、断続的でありながら重度の内側のかゆみと両目に軽度のザラザラ感を訴えました。患者の眼科薬には、シクロスポリン0.05%、両眼に1日2回含まれていました。必要に応じて両眼に防腐剤を含まない人工涙液。アルカフタジン0.25%、両眼に1日1回。そしてまぶたは1日1回拭きます。それまではトブラマイシン0.3%とデキサメタゾン0.1%を1日4回、10日間使用していたため、症状の緩和に効果がありましたが、中止すると症状が再発しました。彼女の病歴は、両側性角結膜炎、両側マイボーム腺機能障害、および両眼の上眼瞼と下眼瞼の扁平上皮炎で注目に値しました。眼科の手術歴には、7 か月前に行われた網膜裂傷に対する右眼のバリア レーザー網膜固定術が含まれていました。全身薬には、高脂血症に対するアトルバスタチンと、慢性閉塞性肺疾患(COPD)に対するフロ酸フルチカゾン200μg/ウメクリジニウム62.5μg/ビランテロール25μgの毎日の吸入が含まれていました。.

眼表面検査では、両眼に微量の下角膜染色、両眼に1+眼球結膜注射、両下眼瞼に眼瞼結膜の1+乳頭反応、軽度の結膜炎、両上眼瞼に1+眼瞼炎、分泌物の肥厚を伴う3+マイボーム腺機能障害が認められた。両眼に軽度の下まぶたの弛緩も認められました。シマーのIスコアは、右目が17mm、左目が14mmでした。

患者は、両眼の内側の眼瞼に掻痒を訴え、涙が眼の表面から涙点を通って鼻涙管系に流れ込みます。さらに、眼球結膜の鼻側に結膜注射が行われ、涙が溜まって眼球表面から排出されます。これらの知見は、アレルゲン微粒子と炎症性メディエーターの蓄積に関連する眼表面涙液機能障害症候群(OSTSS)と一致しています。これを考慮して、適切な涙液排出を促進し、内眼神経におけるアレルゲンと炎症性メディエーターの蓄積を減らすための適応外治療介入として、両眼の下涙点で鼻涙洗浄が行われました。

プロトコル

この研究は、コロラド州複合施設審査委員会から承認を受け、すべての研究はヘルシンキ宣言の信条に準拠していました。

1. 無菌フィールドの準備

1. 必要な器具と材料を収集します:局所麻酔薬(例:.、プロパラカイン)、涙点拡張器、涙カニューレ(25 G x 1/2インチ)、生理食塩水で満たされた3mLシリンジ。
2. 清潔な処置環境を確保するために、無菌フィールドを準備します。
3. 手順の前に、患者に同意書を十分に検討し、署名してもらいます。鼻涙洗浄は、適応外プローブおよび洗浄手順の資格がない限り、適応外治療手順であることを患者に説明します。

2. 患者様の指示

1. 手順の概要
   1. 両側の鼻洗浄手順は通常約5分続くことを説明してください。
   2. 処置中に軽度の不快感、刺激、刺痛、または水やりを経験する可能性があることを患者に伝えてください。多少の圧力はあるかもしれませんが、あからさまな痛みはあってはなりません。
2. ポジショニング
   1. 患者に座ってリラックスしてもらいます。後頭部がヘッドレストで支えられていることを確認してください。
   2. 患者に見上げるように指示し、ダクトが特許を取得している場合は生理食塩水を喉に向けるのに役立ちます。
3. 手続き中
   1. 患者にできるだけじっと落ち着いているように指示します。.不快感を表現する場合を除き、話すことは制限します。これにより、気を散らすものが最小限に抑えられ、スムーズな手順が保証されます。
   2. 患者に普通に呼吸し、息を止めないようにアドバイスします。.これにより、患者さんの緊張が軽減され、リラックスした状態を保つことができます。
   3. まばたきを最小限に抑えるように患者に伝えます。.目を開けたままにできない場合は、下まぶたをそっと曲げて、下の点を露出させます。
   4. 患者の頭が正しく配置され、目が天井に向かって上を向いており、下部の点がプローブされていることを確認します。
4. 施術後
   1. 患者は、目頭の周りの軽度の不快感、刺痛、または涙を経験することがあります。これらの感覚は正常であり、すぐに治まるはずです。
   2. 処置後には、ある程度の粘液や眼からの分泌物が予想されます。清潔なティッシュで分泌物をやさしく拭き取るように患者にアドバイスします。.
   3. 目をこすらないように患者にアドバイスしてください、これは刺激や怪我を引き起こす可能性があるためです。
   4. 患者が不快感や軽度の腫れを経験した場合は、冷湿布を10〜15分間使用することをお勧めします。刺激を和らげるために防腐剤を含まない人工涙液を提案してください。
   5. 患者にクリニックに戻るように指示するか、持続的な退院、発赤の増加、腫れ、痛み、または視力の変化を経験した場合は、実施する検眼医または眼科医に連絡してください。.

3. 手続き

1. 手指衛生と機器のチェック
   1. 手をよく洗い、清潔な手袋を着用してください。
   2. 必要なすべての機器が滅菌フィールド(セクション1.1に記載されている)で利用可能であることを確認します。
   3. 生理食塩水で満たされた3mLシリンジを涙カニューレに取り付けます。.
2. 麻酔
   1. 目的の眼に 1 滴の局所麻酔薬 (プロパラカインなど) を点眼します。
   2. 麻酔薬が効くまで30〜60秒待ちます。患者の快適さをモニターします。
3. 涙点拡張(必要な場合)
   1. 涙点が小さすぎてカニューレ挿入を続行できない場合は、最小の涙点拡張器を選択し、下部の涙点に垂直に1〜2mm静かに挿入します。
   2. 先端が鼻を向くように拡張器を90°回転させます。
   3. 涙カニューレを快適に収容するまで、拡張器のサイズを徐々に大きくします。点が外傷を引き起こさずに拡張していることを確認します。
4. カニューレ挿入
   1. 涙カニューレを下部涙点にそっと挿入し、垂直小管に進めます。
   2. 鈍い先端を鼻に向けてカニューレを水平に回転させます。
   3. カニューレを小管に3〜6mmゆっくりと進めます。カニューレが抵抗なくスムーズに動くことを確認します。
5. 灌漑
   1. カニューレを通して2〜3mLの生理食塩水を涙管系にゆっくりと注入します。不快感や外傷を避けるために、穏やかな圧力をかけてください。
   2. 灌漑中の抵抗または逆流を観察します。ダクトの障害物を示している可能性のある抵抗を確認してください。逆流は、不適切なカニューレの配置または閉塞を示唆している可能性があります。
   3. 点からカニューレを取り外します。
6. 評価と繰り返し。
   1. 灌漑後、粘液の変位や眼の不快感症状の改善の兆候を観察します。
   2. 細隙灯を使用して、下部涙骨半月板に沿って涙点に向かって移動する小さな粒子を観察することにより、涙の流れを評価します。
   3. 患者が喉の奥(頭を後ろに傾けている)または鼻(頭を前に傾けている)に洗浄液を検出した場合は、涙系が特許を取得していることを確認してください。
   4. 患者が洗浄中に痛みを感じる場合は、鼻涙管の遠位閉塞が疑われます。.生理食塩水を局所麻酔薬に置き換えて、涙嚢を麻痺させます。灌漑を続けて、障害物を取り除くよう試みます。
7. 反対側で手順を繰り返します(該当する場合)
   1. もう一方の眼に治療が必要な場合は、反対側の下部盲点についても同じ手順に従って手順を繰り返します。
8. 施術後のケア
   1. きれいなティッシュを使用して、目から余分な分泌物や粘液を取り除きます。
   2. 不快感、発赤、または重大な分泌物の兆候がないか患者を監視します。.
   3. 必要に応じて、冷湿布や防腐剤を含まない人工涙液の使用など、処置後の指示を提供します。

図1:カニューレの位置決め (A,B) カニューレを下部穿刺の垂直小管に挿入し、次にカニューレを水平小管に回転させる。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

4. 術後検査

1. 処置後、治療した眼の前部を検査して、角膜、球結膜、眼瞼結膜、点、またはまぶたに外傷が発生していないことを確認します。
2. 清潔なティッシュまたは滅菌綿棒で目から余分な分泌物や粘液を取り除きます。
3. 不快感や合併症の兆候がないか患者を監視します(例:.、腫れ、発赤、または重大な分泌物)。
4. 必要に応じて、冷湿布や防腐剤を含まない人工涙液の使用など、施術後の指示を患者に提供します。

結果

患者様(患者様1)は当初、施術直後から鼻のかゆみが100%改善したと報告しました。彼女の3か月のフォローアップで、彼女は前回の訪問以来、そう痒症がないと報告しました。診察の結果、両側下角膜染色、球状静脈注射、乳頭が解消した。4か月後、患者は両眼の内側のかゆみの再発でクリニックに戻りました。彼女の両側の下角膜染色、球状静脈注射、乳頭が再び現れました。患者 1 は別の鼻涙洗浄を要求しましたが、これは再び適応外で行われ、合併症はありませんでした。

10週間後の次の診察では、患者は最後の洗浄後2か月間そう痒症がないと報告しましたが、彼女のかゆみは過去2週間で再発していました。彼女の要求に応じて鼻涙洗浄が繰り返し行われ、その時点で彼女は両眼の0.05%シクロスポリンを1日2回から両眼の0.5%リフィテグラストに切り替えました。彼女の4か月のフォローアップで、患者1はまれで、最小限の煩わしさの鼻の...

ディスカッション

鼻腔洗浄は、鼻腔管システムを洗浄するように設計された手順であり、鼻腔に副鼻腔すすぎを使用するのに似ています。私たちは、涙液ドレナージシステムからアレルゲンと炎症性バイオマーカーを取り除く可能性があると仮定しています。さらに、鼻泣院は、涙液のドレナージを妨げる可能性のある粘液やダクリ石を取り除くことにより、涙液のターンオーバーを促進することを目的としています。本質的に、鼻涙洗浄は、一般的に行われる涙点閉塞の手順とは逆の役割を果たします。その潜在的な治療上の利点と、主に診断手順である拡張および灌漑との違いを考慮して、この手順を定義するために鼻涙洗浄という用語を提案します。

涙点プラグは、水性涙液欠乏症に関連するドライアイ疾患の管理において長い間基礎とな^{ってきました8。}涙液ドレナージを減らすことにより、これらのデバイスは伝統的に眼表面での涙液保持を強化し、涙液量を増加させると信じられてきました⁹。その従来の使用にもかかわらず、...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ブラントフィルニードル	BDの	305180	18グラム
涙カニューレ	BVIビジテック	585068	25 G x 1/2インチ
ルアーロック使い捨てシリンジ	メドライン	SYR105010	5ミリリットル
ニトリル手袋(SensiCare Ice)	メドライン	MD26803	ニトリル手袋
ポリライニング滅菌フィールド	ブッセ	697	18フィート x 26インチ、有窓
生理食塩水の弾丸	ハドソンRCI	200-59	5 mL滅菌