回転可能な放射線透過性ジャクソンテーブルを使用した腹臥位低侵襲胸膜後椎体切除術

サマリー

ここでは、回転可能なジャクソン テーブルを使用した単一位置の腹臥位側後胸膜椎体切除術を紹介します。この手法は、奇形、感染症、外傷、腫瘍など、さまざまな病因に対して実行可能です。

要約

腹臥位シングルポジション脊椎手術は、前柱と後柱を同時に操作することができ、再ドレープを回避し、前弯のアライメントを改善します。低侵襲の胸膜後アプローチにより、片肺換気と横隔膜のテイクダウンに関連する潜在的な合併症を回避できます。

回転可能な放射線透過性ジャクソンテーブルを使用して、T7 から L1 までの病変に対して低侵襲の胸膜後椎体切除術を行います。患者をテープと対側ポジショナーで腹臥位に固定した後、テーブルを手術側から30°回転させます。真の前後 (AP) および側面図は、術中の C アーム透視法を使用して取得されます。5〜6cmの切開が、標的の椎骨の前方と後方の境界の間に行われます。切開部の下にある最も近い肋骨は約8〜9cm切除され、アクセスが容易になります。後胸膜腔の慎重な解剖は、頭頂胸膜を貫通することなく行われ、肋骨の腹側に沿って標的椎骨の肋骨頭まで伸びる。リブヘッドを切除し、分節血管を結紮します。隣接する椎間板レベルと前椎体が露出しています。上下の椎間板を作製し、適切な器具を用いて椎体切除術を行います。必要に応じて、椎弓根を取り外して後椎壁を露出させ、腹側硬膜を直接減圧することができます。同時経皮的椎弓根スクリューの挿入は、横方向のアプローチ中、または骨切り術が必要な場合はテーブルを水平位置に戻した後に行うことができます。創傷を閉じる前にエアリークテストが行われます。胸膜が侵害された場合は、胸腔チューブを挿入することができます。

この腹臥位低侵襲後胸膜体切除術技術は、再ドレープなしで横方向と後方への同時アプローチを可能にします。これは、後靭帯複合体を犠牲にすることなく、前方病変に対する低侵襲アプローチに特に有用です。

概要

胸部病理学へのアプローチは依然として困難です。病変には、後方ベースのアプローチ(経椎弓根切除術、肋骨横切除術、または外側腔外アプローチ)または外側ベースのアプローチ(開胸術または胸腔鏡^{アプローチ)のいずれか}でアクセスできます1。

前外側アプローチの中で、開胸術は経胸膜(TP)または後胸膜(RP)アプローチを介して行うことができます。TP と RP の主な違いは、アプローチに関連する合併症にあります。TPアプローチでは、片肺換気と胸膜侵害が必要であり、アプローチ関連の合併症、特に肺合併症と肋間神経痛の発生率が高くなり、16.7%から50%の範囲^{になります}2,3,4,5。RPアプローチは、組織の浸潤を最小限に抑え、片肺換気を回避し、それによって肺合併症を軽減します。Soda らによる直接比較で示されたように、RP アプローチは、TP アプローチと比較して、肺炎を伴う胸水の発生率が有意に低いことと関連していました (5.2% 対 20^%)6。さらに、必要に応じて、RPアプローチは、横隔膜の^{テイクダウンを必要とせず}に、胸腰部で後腹膜アプローチと組み合わせることができる^7,8。

近年、シングルポジション・デュアル・アプローチは、手術室の有効性を向上させる効果があることから注目されています。証拠として、1196人の患者を含むメタアナリシスで、フリップ患者と比較した場合、シングルポジションの患者では手術時間と入院期間の短縮が報告されました。ただし、単一位置のグループでは、褥瘡の単一位置では、腹臥位の単一位置と比較して、椎弓根スクリューの配置の合併症がより頻繁に観察されました。これは、外科医が腹臥位で後方アプローチを行う方が快適である可能性があることを示しています^9,10。

回転可能なジャクソンテーブルを利用した腹臥位の側方後胸膜アプローチには、3つの大きな利点があります。まず、胸膜浸潤の最小化: RP アプローチは胸膜侵害を減らし、それによって術後肺合併症のリスクを減らします。第二に、外科医の水平腹臥位での後方手術に精通していること:褥瘡の位置で後方手術を行うことは、外科医にとってあまり馴染みがなく、ネジ留置の合併症のリスクを高めます。第三に、手術室の効率の向上:回転可能なジャクソンテーブルを使用すると、回転した腹臥位から水平腹臥位への迅速な移行が可能で、再ドレープや再配置は必要ありません。

この研究の目的は、腹臥位の側方 RP アプローチの実現可能性を評価し、さまざまな病因を持つ一連の患者の結果を報告することです。さらに、この研究は、腹臥位RPアプローチと従来の2段階褥瘡TPアプローチと水平腹臥位アプローチを組み合わせた体切除術との間の肺合併症と手術結果を比較することを目的としています。

プロトコル

本研究は、Chang Gung Medical Foundationの治験審査委員会(IRB No. 202400604B0)により承認されました。インフォームドコンセントは、この研究に関与した患者から得られました。

1. 術前体位準備

1. 術前コミュニケーション
   1. 腹臥位手術には、脊椎外科医と麻酔科医の間で術前のコミュニケーションを行うことが不可欠です。このためには、指定された時間、患者を術中に 30°-40° 回転させて配置します。
2. アプローチサイドの意思決定
   1. 胸部セグメント(T8-T11)の場合は、大動脈の動員を避けるために右側アプローチを使用します。逆に、胸腰椎セグメント(T11-L2)の場合は、左後腹膜前腰筋アプローチに接続する可能性があるため、左側アプローチを使用します。
      注:ただし、アプローチ側の選択は、病変の側性によって異なる場合があります。
3. ジャクソンテーブルのパッド配置
   1. 胸膜後アプローチには、特定のパッド位置の規制はありません。手術野を遮らないように注意してください(図1)。
      注:組み合わせた後腹膜アプローチが必要な場合は、アプローチ側のヒップパッドが大腿上部まで下向きになっていることを確認し、腹臥位のときに肋骨から腸骨稜まで完全に露出するようにします。
4. 患者のポジショニング
   1. みずほジャクソンモジュラーテーブルシステムは、すべての腹臥位手術にご利用いただけます。全身麻酔の導入後、回転可能な放射線透過性のジャクソンテーブルに患者をうつ伏せに置きます。
5. ラテラルポジショナーの配置
   1. 対側に2つの放射線透過性の横方向のポジショナーを配置し、回転中に肋骨と大腿骨転子領域を支え、グラフト配置時のバックストップとして機能します。
   2. 非放射線透過性のポジショナーを使用する場合は、S2-alar-iliac (S2AI) ネジを配置するためのオブチュレーター斜めビューのティアドロップなど、術中の透視ビューを妨げないようにしてください。
      注:現在、これらの手術が行われている研究所にいる患者には、体重制限はありません。ケースシリーズで最も肥満の患者の体重は108.7kgでした。外科医は、皮膚の褥瘡や擦り傷を防ぐために、患者とポジショナーの間にファットパッドクッションを追加する場合があります。
6. 安定化のためのテーピング
   1. 患者をさらに安定させるために、脚、腕、頭にテープを貼ります。過度の張力を避け、テーブルの回転中にポジショニングクッション内で支えられたままになるように、ヘッドをテーブルに慎重にテープで固定します(図2)。
7. 患者の手動回転
   1. 患者がしっかりと位置付けられたら、アプローチ側から患者を手動で30°〜40°回転させます。胸椎または胸腰椎の処置では、手動で約30°回転させます(図3)。
      注: 組み合わせた後腹膜アプローチを計画している場合、約 40° の回転により、腰椎下部レベル (L3-L5) の前腰筋廊下へのアクセスが最適化されます。
8. 手術レベルのマーキング
   1. Cアームの下の真の側面図とAPビューの下で、外側および後方の手術レベルをマークします。
   2. 胸部または胸腰椎のセグメントの場合、皮膚切開部を最も近い肋骨の中央に目標レベルまで配置し、その後、自家移植片として採取します。通常、4〜5cmの切開は、1レベルまたは2レベルの椎間板切除術に適しています(図4)。
      注:真の横方向のビューは、エンドプレートとペディクルが平行であることによって特徴付けられますが、真のAPビューは、ペディクルを対称的に二等分する棘突起によって定義されます。
9. Cアームの位置決め
   1. マーキング後、患者を滅菌してドレープし、横方向と後方の手術廊下を露出させます。Cアームを実際のAPビューに配置し、所定の位置に固定します(図5)。必要に応じて、Cアームを回転させて真の側面図を実現します。
   2. 回転したうつ伏せの患者で真のAPと側面図の再配置を容易にするために、特定のCアームの回転角度を文書化します。

2.手術手技

1. ワークフロー
   1. 腹臥位手術の場合は、回転した腹臥位での椎体間固定のための後胸膜アプローチから始め、続いて水平位置での椎弓根スクリューの配置を行います。
2. 外科医の人間工学
   1. 患者の腹側で手術します。
      注:外科医は、外科的廊下の露出中に立っており、側方手術の残りの部分で座っていることができます。
3. 肋骨解剖
   1. 約30°回転した腹臥位で、皮膚を切開します。次に、肋骨の円周方向の骨膜下解剖をできるだけ背側で行います。
   2. 肋骨カッターとロンゲールを利用して、肋骨を肋骨下神経血管束と頭頂胸膜から肋骨を剥離した後、肋骨の部分切除を行います。
4. 胸膜後発達
   1. Uribe et ^al.11 で説明されているように、胸腔内筋膜と頭頂胸膜の間の胸膜後腔を慎重に発達させます。
   2. その後の処置中に偶発的な頭頂胸膜裂傷のリスクを最小限に抑えるために、標的椎間板の上下で寛大な後胸膜鈍的解剖を行います。.
5. リブヘッドの取り外しとリトラクターのドッキング
   1. 後胸膜腔の発達後、テーブルに取り付けられた斜めの側方椎体間固定術 (OLIF) リトラクターをドッキングして、頭頂胸膜を腹側に引っ込めます。次に、必要に応じて、標的の椎間板と椎弓根の近くのリブヘッドを取り外して、手術野を露出させます(図6)。
6. ディスクの準備
   1. 手術廊下を完全に露出させた後、ナイフによる弁輪切開術と椎間板シェーバーとロンゲールによる椎間板切除術により、対象の椎体の上下に椎間板を準備します。
7. コーペクトミーとケージ留置
   1. 椎間板の準備後、骨切り、ロンジャー、高速バリで椎体を慎重に取り外します。直接減圧が示されている場合は、同側の椎弓根を取り外して、後縦靭帯 (PLL) と腹側硬膜を直接視覚化できるようにします。
   2. 手術用顕微鏡下で直接減圧を行います。大きな角度の再調整が必要な場合は、前縦靭帯(ALL)を切断します。
      注意: ALLが解放されている場合は、ケージが前方に配置されすぎないようにし、PLLが解放されている場合は、ケージが後方に配置されすぎないように注意してください。
8. エアリークテスト
   1. 30°回転した腹臥位で胸膜後膜処置を完了した後、注射器を使用して傷口に滅菌水を満たし、胸膜の完全性をテストします。
   2. 傷口がいっぱいになったら、アンブの袋詰めを始めます。内臓胸膜が侵害されると、水面に気泡が現れ、胸部チューブの配置が必要になります。
9. ポストアーアプローチ
   1. エアリークテスト後、ドレープを戻さずにテーブルを水平位置に回転させます。
      注:この位置は、椎弓根スクリュー挿入(開腹または経皮的)、減圧、骨切り術、セメント増強、内視鏡手術などの後方ベースの手順を実行するために、外科医にとってより馴染み深いものです。

結果

コホート人口統計
2022年4月から2025年1月までに、27人の患者が連続してシングルポジション腹臥位後胸膜(RP)身体切除術を受けました。このコホートは、褥瘡の位置で従来の 2 段階の経胸膜 (TP) アプローチの身体切除術と腹臥位の後方アプローチを組み合わせた 54 人の患者と比較されました。RP群の平均年齢は62.3歳で、男性がコホートの63%を占めていました。平均ボディマス指数(BMI)は26で、チャールソン併存疾患指数は平均3.2でした。患者の適応症は、奇形(30%)、感染症(37%)、外傷(19%)、腫瘍(15%)など、多様な病因を示しました。前述のすべてのパラメータにおいて、RP群とTP群の間に有意差は観察されませんでした。詳細については、 表1を参照してください。

手術室の効率化
手術室の効率に関しては、RP群では、1回の麻酔セッションで前方と後方の両方の処置を受けた患者が有意に多かった(1ステージA+P:88.9% vs. 37.0%、p < ...

ディスカッション

この研究は、シングルポジションの腹臥位側後胸膜切除術の詳細なプロトコルを示しています。手術中は、椎間板の除去と骨の端板の保存のバランスが癒合を達成し、ケージの沈下を防ぐために重要であるため、椎間板の準備に特に注意を払う必要があります¹²。さらに、空気漏れ検査中に偶発的な胸膜侵害が認められた場合は、Hemovacの代わりに、より大きな直径とより大きな陰圧を持つ胸腔チューブを配置する必要があります。.

手術室の効率に関しては、RP群はTP群と比較して、1回の麻酔セッションで前眼と後方の両方の処置(A + P)を受ける患者が有意に多かった(88.9%対37.0%、p<0.001)。外科医は、回転した腹臥位で胸膜後手術を使用する場合、1段階のA + P手順を実行する傾向が強かった。1段階のA+P処置を受けた症例では、RP群とTP群の間で手術時間に有意差は認められなかった(443分対394分、p = 0.054)。ただし、TPグループでは手術が長くなる可能性が高いため、この結果...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
大腿骨ストラット同種移植片および肋骨自家移植片	該当なし	該当なし
上腕骨支柱と海綿同種移植片	該当なし	該当なし
オベリスク椎体置換術	ウルリッヒ	CS 2920-17	拡張可能なケージ
オベリスク椎体置換術	ウルリッヒ	CS 2920-20	拡張可能なケージ
オベリスク椎体置換術	ウルリッヒ	CS 2920-23	拡張可能なケージ
T2成層圏	メドトロニック	436013D	拡張可能なケージ
脛骨海綿同種移植片、肋骨自家移植片および脛骨支柱同種移植片	該当なし	該当なし
脛骨支柱同種移植片および海綿脛骨同種移植片	該当なし	該当なし
脛骨ストラット同種移植片および肋骨自家移植片	該当なし	該当なし
脛骨支柱同種移植片、大腿骨頭海綿同種移植片および肋骨自家移植片	該当なし	該当なし
脛骨支柱と海綿同種移植片	該当なし	該当なし
尺骨支柱同種移植片および局所骨自家移植片	該当なし	該当なし