食道平線筋腫のロボット除核術

サマリー

本論文は食道平線筋腫のロボット除核術の外科技術を記述しており、類似症例の参考文献となっています。

要約

食道平線筋腫は、食道のまれな良性腫瘍です。局所的な合併症に応じて、完全切除が選択される治療法です。内視鏡的郭清が不可能な場合は、低侵襲外科的摘出を行うべきです。本稿では、中3位食道平線筋腫のロボット摘出技術について説明しています。58歳の患者が嚥下困難を増やし、外来クリニックに来院しました。内視鏡検査では、上切歯から約25cmのところに粘膜下腫瘍が見つかりました。CTスキャンでは、アジゴ静脈の接合部と気管分岐部の間に直径7cmの食道腫瘍が認められました。標本から採取した生検により、単純筋腫の存在が認められました。多職種腫瘍委員会での議論の後、外科的切除が推奨されました。この手術は4本腕のロボットシステムを用いて行われました。腫瘍の核形成は食道粘膜を損傷することなく、他の術中の合併症もなく成功しました。術後の経過は特に問題なく、術後1日目から経口摂取を開始しました。傷の治癒は特に目立たなかった。患者は5日後に退院しました。組織学的検査により食道平線筋腫の診断が確認されました。本記事の目的は、食道平線筋腫の外科的摘出における最先端の技術を臓器を温存する手術として紹介することです。このアプローチは、患者に最適なケアを提供したい外科医にとって貴重なリソースとなる可能性があります。

概要

食道の平線筋腫はまれな間葉系腫瘍であり、食^道がんの約50倍の頻度です。良性であるものの、腫瘍の成長はしばしば嚥下障害のような局所的な症状^{を引き起こすこともあります}。平滑筋腫は食道で最も多い良性腫瘍で、主に臓器の中部および下部3分の1に発生します。チューブの近位部に腫瘍が見られるのは比較的稀です。³.

食道平線筋腫の診断は非常に重要です。内視鏡検査および内視鏡ガイド下超音波検査により、内腔内腫瘍の増殖が粘膜下層に限定されていることが明らかになります。CTまたはMRI(CT)画像では、均質な腔内腫瘍の外観が示され、後縦隔⁴に滑らかに上昇し定着した病変が特徴です。内視鏡検査中に行われる生検は、正確な診断のゴールドスタンダードです。

食道平線筋腫の治療は診断時に推奨され、主に嚥下障害などの局所症状の場合に適用されます。病変の大きさに応じて、技術的^{に可能な範囲}で内視鏡治療が優先されるべきです。しかし、腫瘍の内視鏡的摘出は穿孔のリスクがあり、縦隔炎、敗血症、その他の重大な健康状態を引き起こします。

食道平線筋腫の外科的切除は有効な治療法であり、主に腫瘍の大きな増殖がある場合に適用されます⁶.手術は開腹経胸椎アプローチから、胸腔鏡手術やロボット補助などの低侵襲手術で行うことができます。近年、低侵襲アプローチは臨床実践でますます採用され、現在では専門センターで日常的に実施されています^。低侵襲手術の限界は、腫瘍の大きさが10cmを超える場合や、上切歯から測定した病変部位が15cmを超えることかもしれません。胸部鏡手術と比較して、ロボット支援手術は高倍率の3D倍率と三角測量機能により手術外傷を軽減します。さまざまな企業の複数のロボットシステムが臨床現場で使用されています。

多くの胸腔内手術はロボット支援で安全に実施されており、食^道切除や肺切除^7,8。食道平筋腫のロボット支援摘出術はほとんど記載されていません。いくつかの個別報告は文献^9、10、11に見ることができます。ロボット手術は術中および術後の合併症が少なく、手術の精度が向上し、手術後の回復が早くなり、入院期間が短くなることと関連^{しています。}

本記事の目的は、食道の中間3分の1に平線筋腫を患った男性患者の症例報告を提示することです。外科的摘出はロボット補助による摘出手術で行われます。これは、ロボットによるポート配置から標本の摘出、胸部閉鎖までのステップバイステップのチュートリアルを提供します。この本は、食道平線筋腫患者に対して他の外科医が行うさらなる手術の指針として活用される可能性があります。

ケースプレゼンテーション:

本件は、6か月間嚥下障害が増加する病歴を持つ58歳の男性患者の症例を提示します。上部内視鏡検査では25cmで粘膜下腫瘍の増殖が確認されました。そのためCTスキャンが行われ、食道に7cmの腫瘍があることが判明しました。組織学的には良性の標本筋腫と診断されました。手術療法が推奨されました。

プロトコル

患者の治療はヘルシンキ宣言の原則に従って行われました。手術は患者の書面による同意のもとに行われました。さらに、患者は本記事の作成に書面で同意しています。

1. 術前手技

1. 右腹胸手術後は、二重腔チューブを用いた気管挿管を行い、左肺の単一換気を確保します。
2. 全身麻酔維持後、患者を左側姿勢に置きます。ハイハイ時には左腕を泳ぐような姿勢に置くことを必ず確認してください。
3. 手術室の無菌消毒後にカバーを敷く。

2. ポート配置とロボットドッキング

1. 4本腕のロボットプラットフォームを使用し、8mmロボットポートと12mmアシスタントポートを用いています。
2. 最初の8mmロボットポートを肩甲骨の頂点から4cmの中央頭蓋骨に位置し、4番目の肋間空間に設置します。
3. 胸腔鏡で制御し、残りの3つの8mmロボットトロカーを6番、8番、10番肋間に配置します。
4. 12mmの補助トロカーを、最初に設置した8mmポートから内側10cmの4番目の肋間空間に設置します(図1)。その後、ロボットをドッキングします。
5. 腕1には鉗子、腕2目には双極鉗子、3番目には30°カメラ、4目には単極焼灼フックを装備してください。
6. 8 mmHgで気胸を得る。アーム1を使って肺を引っ込め、助手がガーゼ綿棒で支えます。

3. 手術

1. アジゴス脈の接合部を表示して手術を始めます。補助用トロカーをプラスチッククリップで結紮します。
2. 次に、右迷走神経を残しながら食道を動員します。食道が~10cmの長さにわたって完全に動員された後、病変の摘出を開始します。
3. モノポーラー焼灼フックで筋切開を行います。出血がある場合は、双極鉗子を使ってください。
   注:この症例では正式な筋切開術は必要ありませんでした。フックのエネルギーを部分的に使いましたが、他の手順は筋繊維の切断部の変位だけでうまくいきました。
4. 摘出中は、食道粘膜下部が無傷であることを確認してください。必要に応じて、2本目の腕とバイポーラ鉗子で牽引を行い、12mmポートからグラスパーを補助します。平線筋腫を完全に除去したら、エンドバッグに入れます。
5. 走行縫合で筋切開を閉じます。その後、食道粘膜の損傷を除外するために術中内視鏡検査を行います。内視鏡検査中に鼻胃管を挿入し、固定してください。

4. 術後のステップ

1. ロボットをドッキングから外し、12mmの切開から標本を回収します。そのためには切開部を3cmに拡大します。リブを丁寧に広げ、最初は小さなルーフックを使ってください。必要に応じて傷保護具を挿入してください。
2. 標本を採取して組織学的検査に送ります(図2D-F)。
3. 16のCharrière胸腔ドレーンを挿入して修理してください。傷の保護具を外した後、胸部を閉じます。結び目を結ぶ前に右肺を換気し、十分な再膨張を目で確認してください。
4. 皮下組織を3-0ポリフィル縫合糸で閉じます。皮膚は3-0のモノフィル縫合材で閉じます。
5. 十分な鎮痛を確保するために2%のロピバカイン注射を投与してください。

結果

手術後、患者は回復室で監督され、1晩集中治療室に移されました。翌日、鼻胃管が抜かれ、飲酒が許可されました。経口摂取量は一日を通して継続的に増加しました。検査結果は術後正常範囲内に収まり、白血球(WBC)数は7,300/μL、C反応性タンパク質(CRP)レベルは25.6 mg/Lであった。創傷治癒は異常なし。患者は術後5日目に退院しました。退院から1週間後、患者は外来クリニックに来院しました。嚥下機能は正常で、患者は不快感を感じませんでした。

標本の組織学的検査により、完全切除(R0)による食道平筋腫の診断が確認されました(図2E,F)。結果は多職種腫瘍委員会内で、また患者と徹底的に議論されました。再発の可能性が低いため、フォローアップは不要でした。

ディスカッション

食道平線筋腫の治療における最良の戦略は常に多職種による議論に基づいています。粘膜下食道腫瘍の切除のための内視鏡下粘膜下管郭清術の成功例は¹³以前に報告されています。したがって、最適な治療法は地域の能力や利用可能性にも依存します。大きな平滑筋腫は手術で安全に治療可能です。腫瘍の摘出に推奨される技術はロボット支援です。この方法の利点は、胸部鏡検査に比べて高い手技費用を上回ります。ロボット支援手術は、術中および術後の合併症が少なく、回復が早まり、入院期間が短くなることと関連しています。さらに、ロボット支援手術は外科医にとってはるかに人間工学的です。したがって、食道平線筋腫のロボット支援摘出術は外科的治療のゴールドスタンダードと見なされるべきです。悪性進行の可能性がある病変に対しては、内視鏡よりもロボティック摘出が有利です。しかし、ロボット手術の費用は内視鏡と比べて高くなることがあります。この制約は、技術の潜在的な利益と天秤を取る必要があります。

食道粘膜への偶発的な損傷は、...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アレクシスの傷保護具	応用医療	C8702
ダフィロン縫合	B. ブラウン	C0932213
ダヴィンチ・クイ	直感的	IS4001-01
エンドバッグ	母港	SL-A1
ヘム・オ・ロック・クリップ	テレフレックス	544204
PDSコード	エティコン	ZX2026
ストラタフィックス縫合	エティコン	SXMP1B425
ビクリル縫合	エティコン	VP2401