このビデオ症例報告は、まれで研究不足のエクソン8 KIT変異を伴う十二指腸消化管間質腫瘍の独自の管理を示しています。ネオアジュバント療法により腫瘍の大きさが30%減少し、患者はより重症な膵十二指腸切除術ではなく、ロボット支援による十二指腸スリーブ切除術の候補となりました。
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この記事について
サマリー
要約
消化管間質腫瘍(GIST)は主に胃組織で発生し、十二指腸に発生するのはわずか5%です。手術が治療の基盤である一方で、大きな腫瘍や再発リスクの高い患者は標的治療の恩恵を受けることがあります。ほとんどのGISTはKIT受容体チロシンキナーゼに変異を有しており、イマチニブなどのチロシンキナーゼ阻害剤(TKIs)に応答する可能性があります。エクソン9、11、13、17の変異が最も一般的であり、そのためほとんどの遺伝パネルに含まれています。しかし、最大15%の患者はこれらのエクソンに変異がなく、TKIに対する反応にばらつきを示します。
このビデオは、アンプラ近くにある十二指腸のGISTの管理方法を示しています。腫瘍の大きさと位置を考慮すると、切除には膵十二指腸切除術(PD)が必要になる可能性が高いです。遺伝子検査は、標的治療が腫瘍負荷を軽減し、より限定的な切除を可能にする可能性を評価するために実施されました。エクソン9、11、13、17では変異は確認されませんでしたが、追加の検査により稀なエクソン8 KIT変異が確認されました。エクソン8変異は造血悪性腫瘍で報告されていますが、GISTではほとんど記載されておらず、TKIに対する感受性も不明です。インフォームドコンセントの後、イマチニブを開始し、6か月で腫瘍の大きさが30%縮小しました。その後、患者は外側十二指腸空腸吻合術を伴うロボットによる十二指腸スリーブ切除術を受けました。術後の経過は複雑さはなく、術後5日目に退院しました。患者はアジュバントイマチニブを投与され、3年経っても再発していません。
GISTにおけるエクソン8 KIT変異の稀性を考慮すると、この変異は標準的な遺伝学パネルには含まれていません。さらなる研究が必要ですが、この症例はエクソン8変異型GISTがTKIに反応し、より広範囲の外科的切除を可能にする可能性を示唆しています。
概要
消化管間質腫瘍(GIST)は消化管全体に見られるが、胃(60%)と小腸(30%)で最も一般的である。十二指腸に存在する腫瘍はわずか5%であり、外科的切除において難しい位置となることがある1,2。手術が依然としてGIST治療の主要な治療法ですが、チロシンキナーゼ阻害薬(TKIs)などの標的全身療法は、腫瘍負荷が高い患者や再発リスクが高い患者に対して検討されることがあります。予後やリスク層別における主要な病理学的要因には腫瘍の大きさ、有糸分裂率、そして近年では腫瘍の位置が示唆されており、胃腫瘍はより緩やかで腸腫瘍はより攻撃的である傾向があります。3,4。
GISTの大多数は、KIT受容体チロシンキナーゼまたは血小板由来成長因子受容体α(PDGFRA)に変異を持っています。しかし、一般的に検査されているKITエクソン9、11、13、17、またはPDGFRAエクソン12、14、18、5、6の変異を欠く者は最大15%です。腫瘍変異の状態の評価は、管理および臨床転帰に大きな影響を与える可能性があります。これには、他の研究が決定的でない場合の診断の確認や予後、標的的全身療法への反応性の予測が含まれます。これらのよく記述された変異を欠く腫瘍は一般的に「野生型GIST」と定義され、TKI療法に対してほとんど反応がないと考えられています。しかし、このGISTサブセットは単純化しすぎている可能性が高く、腫瘍はこれまで考えられていたよりも遺伝的に多様である可能性があります。最近の報告ではこの考えに異議を唱え、活性化エクソン8変異を持つ野生型GISTがイマチニブに対してin vitro反応を示し、この変異を持つ患者はイマチニブ7,8,9の投与で恩恵を受ける可能性があります。
最適な腫瘍学的転帰を得るためには、リンパ節クリアランスなしのR0切除が目標となります。しかし、十二指腸の独特な解剖学構造と膵臓、胆道管、Vaterの膨大など複数の重要構造に近接していることは、十二指腸GISTの管理に大きな課題をもたらす可能性があります。大まかに、切除の選択肢としては限定的な十二指腸切除術とより広範な腹瀉術があります。この決定に寄与する要因には、腫瘍の大きさ、アンプラへの近接性、腫瘍破裂のリスクなどがあります。腫瘍学的切除を行う際のもう一つの重要な考慮点は、術後の手術罹患率を最小限に抑えることです。これは適応症があれば全身療法の再開に影響を与える可能性があります。したがって、十二指腸GISTに対して選択される手術手技は標準化されておらず、高度に個別化されています。
ケースプレゼンテーション:
73歳の男性で、特に特徴のない過去の医療および手術歴があり、症状性貧血を訴え、食道胃十二指腸鏡検査(EGD)および大腸内視鏡検査を屋外施設で受けました。大腸内視鏡検査では異常は見つかりませんでしたが、EGD中にVaterの膨大器付近に大きな潰瘍性腫瘤が確認されました。生検は行われましたが、悪性腫瘍は陰性でした。その後、追加のケアのために当施設に移されました。
診断、評価、計画:
再検査と内視鏡超音波検査を行い、低エコーで葉状の腫瘤と上位の潰瘍が認められました(図1)。腫瘤は固有筋(muscularis propria)から起始し、Vaterの膨大に対して1cm遠位に位置していました。細針吸引(FNA)生検を実施し、免疫組織化学的染色に関してGISTのマーカーであるKIT(CD117)およびDOG1で強い陽性が認められました。残念ながら、サンプリングが少なかったため有糸分裂のカウントを得ることはできませんでした。コンピュータ断層撮影(CT)の病期検査では、疾患は十二指腸に限定されており、腫瘤は4.7 x 3.3 x 2.9 cm(図2)であることが示されました。
腫瘤の大きさと位置から、発診時に外科的切除が行われた場合はPDが必要だった可能性が高いです。このため、腫瘍負担を軽減する標的治療の可能性を評価するために遺伝子検査が行われ、より限定的な切除が可能になる可能性を評価しました。初期の遺伝子検査は陰性でしたが、さらなる検査で希少なエクソン8 KIT変異が確認されました。患者との相談後、より保守的な外科的アプローチを促進するため、イマチニブを1日400mgでネオアジュバント療法を開始しました。3か月および6か月時に行われた画像診断では、それぞれ18%および30%の腫瘍サイズ減少が示されました。この反応を受けて、その後外科的治療が進められました。
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プロトコル
1. 患者の位置取りとロボットポートの設置
- 患者は脚を割れたテーブルの上で仰向けに寝かせられ、両腕を広げました。無菌準備の後、患者は標準的な方法で布をかぶせられました。
- 光学セパレーター装置は左上象限切開から挿入されました。腹膜腔への侵入後にCO2 の吸入が行われました。
- 腹膜および内臓の表面を慎重に検査し、手術管理に影響を与える転移性疾患の有無を評価しました。
- 4つのロボットポートが上腹部に設置され、2つの補助ポートが下部に配置されました(図3)。左下部象限にある12mmポートはホチキスの導入用に割り当てられました。
- ポート設置が完了すると、患者は逆トレンデレンブルグ姿勢に置かれ、その後ロボットシステムがドッキングされました。
2. 小嚢への侵入と十二指腸のコッチェリゼーション
- 肝の頭蓋後退は、柔軟な右側腹部肝リトラクターを用いて行われました。
- 小嚢へのアクセスは、胃の大きな湾曲に沿って双極電気焼灼装置を用いて行われ、胃の消化管は慎重に保存されました。
- 右結腸の肝屈曲の動員と、十二指腸を動員するための広いコーチャー法が行われました。
3. GISTおよび空腸の動員
- 私たちの場合は十二指腸の腫瘤が十二指腸の第3部分に 見えました
注:横大腸間膜に浸潤していることが確認されました。 - その後、腹膜後部から離れた腫瘤の剥離が行われました。横結腸間膜の関与により、内側化のためにさらなる郭清が必要でした(図4)。
- トレイツの靭帯は電気焼灼で患者の右側から分離されました。空腸は患者の右上腹部に移動しました。
- 腸系膜の窓は双極電気焼灼装置で開けられました。近位空腸は60mm紫色のEndo GIAステープラーカートリッジで切断されました。空腸間膜はさらに膵臓のレベルまで解剖されました。
4. GIST切除および標本の摘出
- 十二指腸の動員手術が完了し、脱血管した十二指腸と腫瘤の切除が可能となり、追加の60mmパープルステープル荷重を用いました。
- 標本は15mmの内視鏡バッグに入れられました。抽出を可能にするために、臍上ポートの切開部を延長しました。標本は体外で定着し、評価のため病理に運ばれました。
- 拡張された抜歯部位にシーラントゲルポートが設置され、腹部は再び膨張されました。
5。 胆嚢摘出術および十二指腸空腸吻合の創設
- トップダウンの胆嚢摘出術が行われ、フック電気焼灼術を用いて胆嚢を肝床から動員し、周囲の組織をすべて除去し、胆嚢に入る2つの構造物が特定されるまで(「安全性の重要な視点」)。嚢胞性動脈は切断され、その後双極性焼灼装置で分割されました。
- ロボットハサミを用いて嚢胞管に横切開が行われました。
- フォガティカテーテルは切断された嚢胞管を通じて十二指腸に挿入され、Vaterの無傷のアンクラを確認しました。
- 十二指腸の腸系膜部分に腸切開術が、空腸にもう一つが作られました。60mmの紫色の負荷を用いて、左右にステープルで縫合した十二指腸空腸吻合術が子宮内膜GIAホチキスで行われました。
- ここでは、フォガティカテーテルがVaterの膨大を直接通り、新十二指腸腔を通って総腸切開術を経由して様子が確認されました。
- 胆道解剖学が完全なものであることが確認された後、フォガティカテーテルを除去し胆嚢摘出術を完了しました。近位嚢胞管に2つの内視鏡クリップ、1つが横切開の遠位に装着されました。クリップ間のダクトの切断が完了しました。
- 一般的な腸切開は2層で閉鎖されていました。内側層には3-0 V-Loc走行縫合糸、3-0 シルク・レンバート縫合で腸切開縫線を結合させました。
- 十二指腸のステープルラインは3-0シルク・レンバート縫合糸で埋め合わせられました。
6. ドレーンの設置と腹部閉鎖
- 腹部は数リットルの生理食塩水で徹底的に洗浄され、適切な止血が行われているか確認されました。
- 右上象限には19フレンチブレイク排水管が設置され、十二指腸空腸吻合の後方を流れていました。
- その時、ロボットはドッキングから外れていました。腹腔鏡下のポート部位閉鎖装置を用いて、#1 Vicrylフィギュア・オブ・エイト縫合糸で12mm左下象限ポートを固定し、その後腹部の空気除去術を施しました。
- 拡張された中間線標本採取部位は#1 PDSのフィギュア・オブ・エイト縫合糸で閉鎖されました。
- 皮膚および皮下層は洗浄され、その後4-0モノクリル縫合糸で閉じられました。
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結果
患者は術後直後の回復期間に特に顕著な回復はありませんでした。新たにできた十二指腸空咽吻合のために、鼻胃管を挿入して胃減圧のために手術室に入院しました。このチューブは術後初日に抜かれ、透明な液体食を耐えられましたが、術後3日目には通常の食事に進めました。彼の手術用ドレーンの出力は低く、血血質は低かった。最終的に術後4日目に摘出されました。術後5日目に退院し、追加の在宅理学療法や作業療法の必要性はありませんでした(表1)。退院後2週間で術後再診を受けましたが、合併症や回復の懸念は見られませんでした。
患者の最終手術病理結果では、GISTは4.3 x 4.0 x 2.1 cmで、有糸分裂指数は1 x 5 mm2 で、すべてのマージンが陰性でした。病理学的分類はAJCCがん病期ガイドライン12に基づくypT2Nxでした。手術後1か月でアジュバントの再開が行われました。この期間中に疲労が悪化したにもかかわらず、補助療法は1...
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ディスカッション
ここでは、十二指腸GISTがアンプラの近くにある患者の独自の管理例を紹介します。所見時には腫瘤は切除可能であったが、より限定的な十二指腸スリーブ切除ではなく、多臓内臓切除とPDが必要だった可能性が高い。さらに、生検病理や標準遺伝学パネルで有糸分裂指数を特定できなかったことから、典型的な予後やリスク層別化も成功せず、陰性の結果が得られました。追加の検査により、TKIの有効性がほとんど不明な希少なエクソン8 KIT変異が明らかになりました 7,8。最終的に、ネオアジュバントイマチニブで腫瘍大きさが30%減少し、ロボット支援による十二指腸スリーブ切除術と外側十二指腸空腸吻合術によるR0切除を合併症なく行いました。彼は1年間の補助イマチニブを処方され、手術から再発なしで3年以上経ちました。同封されているのは、手術の重要な部分を示すビデオです。
この事例は、ネオアジュバントおよびアジュバントTKIの役割に関す...
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開示事項
著者には開示すべき利益相反はありません。
謝辞
図3 はBioRenderで作成されました。セスティート, M. (2025) https://BioRender.com/ x13h100
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| #1 ビクリル縫合 | メドトロニック | CL-64-M | |
| 0 ビクリルタイ | エティコン | J646H | |
| 2-0シルク縫合糸 - 8インチにカット | エティコン | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6インチ×3 | コロビディエン | VLOCM0604 | |
| 4-0 モノクリル | エティコン | Y496G | |
| RB1で4-0 プロリーン | エティコン | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6インチ×2 | コロビディエン | VLOCM0024 | |
| 5-0ポリジオキサノンRB-2を5インチにカット | エティコン | Z148-H | |
| バンド付きバッグ 28インチ x 36インチ | マッケソン | 13628 | スタールフィールドにおける非滅菌機器のカバー |
| BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL アプリケーター(滅菌溶液付き) | BD(ベクトン・ディッキンソン・アンド・カンパニー) | 930815 | 滅菌クロルヘキシジン製剤 |
| ブレードレス光学トロカー、サイズ5mm、長さ100mmです | コロビディエン | ONB5STF | |
| ブレードレストロカー、サイズ12mm、長さ100mm | コロビディエン | NONB12STF | |
| ブレードレストロカー、サイズ15mm、長さ100mm。 | コロビディエン | NB15STF | |
| ブレードレストロカー、サイズ5mm、長さ100mm。 | コロビディエン | NONB5STF | |
| BLAKE シリコーンドレイン、サイズ19 FR、丸型 | エティコン | 2232 | 腹部ドレーン |
| カディエール | 直感的な外科 | 471049 | |
| 腹腔鏡レンズを清掃し保護する | マッケソン | 21345 | |
| 同軸アンビリカルケーブル | メドトロニック | 203CXC | |
| ダ・ヴィンチXIアームドレープ | 直感的な外科 | 470015 | ロボットアーム用の無菌ドレープ |
| ダ・ヴィンチXI柱のドレープ | 直感的な外科 | 470341 | ベッドサイドロボット用の無菌ドレープ |
| ダ・ヴィンチXIユニバーサルシール 5-12mm | 直感的な外科 | 470500 | ロボットトロカーシール |
| エンドキャッチゴールドの使い捨て標本袋 | コロビディエン | 173050G | 腹腔鏡標本袋 |
| エンドウ浮遊球電極 | メドトロニック | 122011 | 単極電気焼灼装置 |
| エンド GIA ウルトラ・ユニバーサルホチキス | コロビディエン | EGIAUXL | 腹腔鏡ホチキス |
| 内視鏡手術の綿棒検査 | コロビディエン | 173019 | 綿棒液を拭き、鈍的解剖を補助します |
| エクソフィンスキン接着剤 | マッケソン | EX71010 | スキングルー |
| 有窓型双極性障害 | 直感的な外科 | 471205 | |
| ファーストエントリーアクセスシステム、5×100mm。 | 応用医療 | CTF03 | |
| ガーメント圧縮 中型、ふくらはぎ | ジマー・バイオメット | VG501M | 深部静脈血栓症予防のための子牛への逐次圧迫装置 |
| Gelpoint リトラクタースリーブイントロデューサー | 応用医療 | CNGL2 | |
| Gelseal Alexas mini スリーブ 10mm、12mm | 応用医療 | CNGL3 | |
| フック電気焼灼 | 直感的な外科 | 470183 | |
| ジャクソン・プラットバルブリザーバー 100cc | マッケソン | SU1301305 | 排水吸引バルブ貯水池 |
| 腹腔鏡下ブレード電極、6.5インチ | コロビデン | E14506 | 腹腔鏡電気焼灼刃 |
| 腹腔鏡クリップアプライアー 10mm | コロビディエン | 176657 | 腹腔鏡クリップアプリアー |
| 腹腔鏡クリップアプライアー 5mm | コロビディエン | 176630 | 腹腔鏡クリップアプリアー |
| 腹腔鏡下電極 フラットLフック | コロビディエン | E3774-36C | 腹腔鏡的電気焼灼フック |
| メリーランド州、カーブドジョー | コロビディエン | LF1944 | |
| 開腹スポンジ、4インチ×18インチ、X線およびRF検出可能 | メドトロニック | L041804P01C1 | |
| 大型ニードルドライバー | 直感的な外科 | 471006 | |
| 大型縫合針ドライバー | 直感的な外科 | 471296 | |
| メリーランド双極性障害 | 直感的な外科 | 471172 | |
| モノポーラー曲面シザーチップカバーアクセサリー | 直感的な外科 | 400180 | |
| 単極曲面シザーズ | 直感的な外科 | 470179 | |
| 光学オブチュレーター、8mm、ブレードレス | 直感的な外科 | 470359 | ロボットトロカー設置用のオブチュレーター |
| または流体加温ドレープ | メドライン | SDREC44 | |
| 空気清煙排出管セット | ストライカー | 620050350 | 煙除去チューブ |
| プログラープ | 直感的な外科 | 471093 | |
| スキンホチキス | コロビディエン | 8886803712 | スキンホチキス |
| 小さな掴み間 | 直感的な外科 | 471400 | |
| スモークMGMT EXTノズル4インチ電極用 | メドトロニック | VSMEN4 | 煙を除去する電気焼灼鉛筆 |
| スモークペンシル、エッジ電極付き 10フィート | メドトロニック | VSMP10 | 電気焼灼用の電極 |
| ステープラーリロード、60mm、補強 | コロビディエン | SIGTRSB60AXT | |
| ステップインフレーション/アクセスニードル、100mm | コロビディエン | S100000 | 腹腔鏡的鈍先アクセス針 |
| 無菌手術レギンス 31インチ 幅 X 48インチ 長 | マッケソン | 89408 | |
| 無菌テーブルドレープ、4フィート | グレイライン・メディカル | 418HDS | |
| 吸引灌漑システム、バッテリー駆動 | マッケソン | 250070520 | |
| 吸引チューブハンドル、バルブチップ ヤンカウアー | マッケソン | K86 | ヤンカウアー吸引ハンドル |
| 吸引チューブ 20フィート、9/32インチ | マッケソン | N720A | 吸引チューブ |
| 外科用ガウン | マッケソン | 41734 | |
| 手術用ユーティリティドレープにテープを貼った | メドライン | DYNJP2405 | 滅菌フィールド用のドレープ |
| SURGICEL 吸収型止血剤 | エティコン | 1952年代 | 止血セルロース |
| ティップアップ グラスパー | 直感的な外科 | 471344 | |
| へその紐テープ | エティコン | W276 | |
| ベキューループシリコーン | マッケソン | 31145660 | 血管・膵臓頸部の引っ込みのための血管ループ |
| 容器シーラー延長 | 直感的な外科 | 480422 |
参考文献
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