術中のビデオ診察は手術ケアを迅速化し、改善します。ここでは、地方病院と学術肝胆管外科医による術中ビデオ診察が、腹腔鏡胆嚢摘出術中の胆管切断の即時診断、センター間の直接手術室移送、ロボット支援によるRoux-en-Y肝空腸吻合術による損傷修復を可能にした事例を紹介します。
この記事について
サマリー
要約
胆嚢摘出術中の胆管損傷は、外科解剖学の誤認に最も多く起因します。主要な胆管損傷後の初期管理は時間的制約があり、患者の臨床経過と全体的な転後にとって極めて重要です。資源が限られた地方の手術センターで腹腔鏡下胆嚢摘出術中に総胆管切断を負った63歳の男性患者を紹介します。損傷が認識された後、術中ビデオ診察が行われ、学術紹介機関の肝胆道外科で解剖学の即時説明と直接の可視化が提供されました。この迅速な手続きにより、総胆管切断の確認を行う術中の胆管造影や、動脈解剖学が完全な状態を示すCT血管造影などの診断研究の取得が可能となりました。そのため、患者が損傷の診断と特徴付けを待つ間に長時間のベッド待機が必要になるはずの時間を避けるため、手術室への直接移送が優先されました。負傷した当日に、ロボット支援によるルー・アン・Y肝空腸吻合術による最終修復手術を受けました。本論文は、フェローシップ訓練を受けた肝胆道外科医向けに、胆管切断後の決定的な肝空腸吻合術を行うための簡潔かつ採用可能な方法を示す手術ビデオを提供します。
概要
胆嚢摘出術は、胆嚢炎および胆石症の治療に用いられる標準的な外科的手技です。胆嚢摘出術による合併症は通常まれですが、医因性胆管損傷(BDI)を含む重要なものとなります。BDIは歴史的に腹腔鏡手術で行われる場合に起こりやすい傾向がありました1,2,3ですが、過去数十年で腹腔鏡手術の経験が増えるにつれて、発症率は徐々に減少し、開腹胆嚢摘出に近いものとなっています。実際、最近の報告では腹腔鏡検査の発症率はわずか0.08%であることが示されています。これらの損傷は通常、外科医が解剖学的構造を誤認したために発生します。最も一般的には、胆管が嚢胞管と誤って認識されます。BDIを記述するためには、ストラスバーグ・ビスマス7、マクマホン8、スチュワート・ウェイ9など複数の分類体系が用いられます。
外科的修復はすべての主要なBDIにとって重要であり、軽度BDIにはしばしば必要です。外科的修復が必要なBDIは全死亡率20.8%と関連しており、これは予想される死亡率から8.8%増加しています10。また、身体的健康を超えた生活の質にも影響を及ぼし、患者に対して心理的・感情的な悪影響が報告されています11。さらに、患者と外科医双方に不利益をもたらす高額な法的訴訟につながることもあります。胆嚢摘出術中は、医原性BDIを避けるためにできる限りのことをすることが重要です。しかし、発生した場合には、世界救急外科学会(WSES)が損傷認識のタイミング(術中と術後)に基づく管理ガイドラインを発表しています13。BDIの特定時期にかかわらず、患者は肝胆道の専門知識を持つセンターで管理されることが推奨されており、たとえ患者を別の施設に移送する必要がある場合でも。これにより患者の治療結果が明らかに改善されており、主治医によるBDI修復の成功率はわずか21%であるのに対し、肝胆道外科医による手術では95%の有効率です。
すべての地域で専門の肝胆道外科医が利用できるわけではありません。特に農村部では専門医療の提供が限られています。遠隔医療はCOVID-19パンデミックを受けて普及し、医療の接続性を向上させ続けています。このようなアプローチは、患者さんの移動負担を軽減し、より幅広い医療提供者にアクセスできるように、便利で効率的なケアを提供します16。遠隔医療の利用も拡大し、外科の臨床医同士の相談も含まれています。遠隔術中相談は稀な現象ですが、外科医にリアルタイムで専門的な意見を提供します。これにより、腹腔鏡胆嚢摘出術を含むさまざまな手術のケアが改善されており、外科医は重要な胆道構造の特定支援を受けることができ、BDI17のリスクを減らすことができます。特に資源の限られた地方外科医が最もこの戦略の恩恵を受けており、78%が遠隔医療が新しいスキル習得や手術合併症時の支援を通じて診療に有益であると同意しています18。公表された文献とは明らかに異なるのは、医原性損傷が発生し、リアルタイムのビデオ評価や術中の管理決定のために専門家の相談が遠隔で求められた報告です。この症例に関連して、術中に損傷を特定し、肝胆道専門医によって修復され、迅速に修復された場合、患者はBDI後に生活の質を向上させることが示されています19,20。これは農村部の中心地では必ずしも可能とは限りません。したがって、早期発見、肝胆道の専門知識の存在、そして農村部での迅速な修復を支援する戦略の特定は、依然として重要な知識のギャップです。本症例は、このギャップを埋めるための未実現の方法として術中ビデオコンサウンテーションを支持しています。
ケースプレゼンテーション:
63歳の男性が、3か月間、右上腹部に放散する発作性腹痛の既往を訴えました。痛みは通常、食後数時間に起こり、特に脂っこく脂っこい食べ物を食べた時はそうでした。吐き気と時折の嘔吐を伴いました。過去の病歴には、喫煙歴(35パック年)、GERD、2型糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、高脂血症、高血圧、高コレステロール血症、冠動脈疾患、4年前の非ST値上昇心筋梗塞(血管形成術およびステント挿入を伴う)が含まれます。検査の結果、白血球数、肝機能、電解質は正常範囲内であることが判明しました。CT画像および先行超音波検査では、胆嚢炎なしの胆石症の証拠と、共通胆管の測定値が5.5mmであることが示されました。そのため、彼は地方の病院で腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けることを選びました。術中、胆嚢が炎症と収縮、前表面に網膜癒着が認められました。カロットの三角形が露出し、嚢胞管と考えられる管状構造が周囲に切り離され切り取られました。胆嚢の基部に向かって解離が進むにつれて、患者の真の嚢胞管と考えられる非常に短い構造が特定されました。外科医は総胆管の医原性切断に懸念を抱きました。
診断、評価、計画:
胆道切断が認められた手術外科医は、当院の肝胆道外科医との術中相談を求めました。ビデオ通話で、コンサルタントは胆管の解剖学を案内され、手術外科医とリアルタイムで症例について話し合いました。胆管切断の疑いを確認するために、術中の胆管造影検査が推奨されました。レディックカテーテルで胆管を切断し、不透明染料を注入しました。胆管造影では、分岐部から3cmのところに共通胆管切断の存在が確認されました(図1)。この時点で、手術医は胆嚢摘出術を完了しましたが、開腹手術は行わないよう指示されました。クリップは胆管の遠位部に装着され、近位部は開いたままにされました。腹部ドレーンの設置と患者の学術センターへの移送が推奨されました。しかし、このケースはCOVID-19パンデミック中に発生し、学術病院は最大収容者で、直接入院には3日間のベッド待ちがありました。さらに、運営中の病院が田舎に位置していたため、即時の救急車輸送が困難でした。これを踏まえ、腹部CT血管造影を行い、異常な動脈解剖学や損傷は認められませんでした。術中相談時に完全な検査が行われたため、患者は当院の学術病院の手術室に直接移送され、ロボットによるRoux-en-Y肝空腸吻合術を受けました。
プロトコル
ウェストバージニア大学人間研究保護局のプロトコルおよび連邦方針に従い、このプロトコルは非ヒト被験者研究に分類され、機関審査委員会の承認を必要としません。患者は標準的な手術同意プロセスの一環として、術中のビデオ録画についてインフォームド・コンセントを行いました。
1. 患者の位置とポートの配置
- 患者は下伏せで割れた脚台に寝かされ、両腕を広げていました。滅菌準備と外科用カーテンは標準的な方法で施されました。左上腹部に切開を行い、光学セパレーター装置で腹部への挿入が可能となりました。CO2を吸入し、腹膜腔を探検しました。この時点で、以前に設置されていた腹部ドレーンを除去しました。
- 上腹部には4つのロボットポートが設置され、下腹部には2つの補助ポートが設置されました(図2)。左下象限の12mmポートはホチキスを挿入するために使われました。
- ポートが装着されると、患者は右側を高く上げた状態で逆トレンデレンブルグ姿勢に位置付けられました。
2. 切断された胆道構造の特定とロボットのドッキング
- 肝臓は柔軟な右側腹部肝臓リトラクターで頭蓋骨的に引き込み、ロボットはドッキングされました。外科医はダ・ヴィンチ・クイのコンソールに座り、ベッドサイドの腹腔鏡助手が患者の脚の間に立っていた。
- 最近の胆嚢摘出部位が評価され、切断された胆道構造が特定されました(図3、左)。遠位胆管切断部には、前回胆嚢摘出時に2つの腹腔鏡クリップが挿入され、2-0シルクのフィギュアオブエイト縫合糸でオーバーソージされました。切断された近位管は同定され、切口端で活発な出血を起こした冷たいハサミでトリミングされました(吻合治癒のための適切な灌流を意味します)。
3. 空腸ループの分割と後回廊トンネルを通る通過
- トレイツ靭帯が特定され、近位空腸は40cm先まで追跡され、そこで空腸のループが胆管との将来吻合のために指定された区間であると特定されました。
- 腸間膜の窓は血管密封装置を用いて作成され、腸は60mmの紫色装入型子宮内膜GIAステープラーで分割されました。その後、血管密封装置を用いて腸間膜を分割し、腸間膜血管の発生を防いでいました。
- 鈍的解離を用いて横結腸間膜内に後大腸管が開けられました。その後、ルーの枝はこのトンネルを通って小嚢へと導かれ、空腸部分は緊張なく吻合部位に到達しました。
4. 端から側面へのランニング、管から粘膜への肝空腸吻合術の作成
- 焼灼ハサミを用いて、吻合部位のルー四肢に腸切開術が施されました。その後、腸切開部の空腸内膜側の角に2本の4-0 V-Loc縫合糸が固定されました。
- その後、腸切開の両側に沿って各V-Loc縫合を走らせ、両側に導管から粘膜への結尾吻合を行った。再建を容易にし、吻合創設時の開通性を確保するために、4本フレンチホッブスステントがダクト内に挿入されました。吻合が完了すると縫合糸は結ばれました(図3、右)。
5. 空腸空腸吻合術による消化器の連続性の再確立
- 再建された消化管解剖学は、ルーおよび胆膵臓の四肢を追跡することで確認されました。小さな腸切開は、空腸の先にホチキスで固定された末端付近およびルー肢の約50cm遠位に作られました。60mmの紫色装束用内膜膣内膜用ステープラーを用いて、左右の空腸空空腸吻合術を形成しました。
- 一般的な腸切開術は3-0 V-Loc縫合糸で閉鎖され、続いて中断された3-0シルク・レンバート縫合が行われました。3-0シルク縫合糸は、ルーの四肢周囲にできた結腸間膜欠損を閉じるためにも使用されました。
6. ドレーンの設置と腹部閉鎖
- 以前のロボット港用サイトを利用して、19本のフランス式円形チャネル排水溝が設置されました。ドレーンは空腸腸切合術の前方を流れる右上四分円に通されました。その後、吻合部の周囲にファルシフォームが置かれ、血管化されたフラップとして機能しました。その後、肝臓リトラクターを取り外しました。
- 腹部は広範囲に生理食塩水で洗浄されました。12mmの補助ポートサイトは、#1 Vicrylで腹腔鏡下ポートサイトクロージング装置を用いて閉じられました。その後、皮膚と皮下組織を洗浄し、4-0モノクリルで閉じました。
結果
患者はBDI修復のためにRoux-en-Y-肝空腸吻合術を成功裏に受けました。完成した端から側面への、管から粘膜への肝空腸吻合術吻合は 図3の右パネルに示されています。術中のビデオ診察により、直接手術室への転院が可能となり、患者は当院の三次医療センターへの長い待ち時間を回避できました。当センターでのBDI修復は、地方病院での初期胆嚢摘出術の閉鎖からわずか10時間で完了しました(図4)。術後の経過は 表1にまとめられています。彼はルー・アン・Y肝空腸吻合術を即座に合併症なく良好に耐えました。術後3日目に発熱し、静脈内抗生物質で治療されました。回復し、退院日、術後5日目に経口抗生物質に切り替えられました。2週間後にフォローアップされましたが、手術合併症は見られず、食後の痛みも解消されました。術後6か月で、残念ながら食後痛みの再発、白血球数の上昇、CTで10×5cmの肝周/被膜下膿瘍が確認されました。経皮CT誘導ドレーンと抗生物質で治療されました。2週間後に排水管を除去しましたが、それ以上の感染性後遺症はありませんでした。さらに、術後14か月で肝機能パネル(HFP)(アルカリホスファターゼ288 U/L、アラニンアミノトランスフェラーゼ[ALT] 79 U/L、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ[AST] 37 U/L)が上昇し、食後の痛みエピソードと関連していることが判明しました。内視鏡下の逆行性胆管膵造影(ERCP)と求心性空腸口へのプッシュ内視鏡検査を行い、肝空腸吻合部の吻合部に短い狭窄が認められました。これは覆われた金属製ステント置入で治療されました。3か月後の再ERCP検査で、ステントが胆管造影で見られた空気とともに自然に移動し、吻合が明晰であることが示唆され、HFPは下降傾向にありました(アルカリリン酸214 U/L、ALT 43 U/L、AST 38 U/L)。患者は術後3年以上経ち、さらなる症状や追加のステント設置はなく良好です。
図1:診断用胆管造影。 術中ビデオ診察時に撮影した胆管造影。肝臓分岐部のすぐ離れたところで導管切断を確認し、注入された造影剤の急な遮断を確認。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
図2:ロボット支援肝空腸吻合術の推奨ポート配置。 4つの肩上ロボットポート(緑と赤の点)が設置され、カメラは中央のポートに配置されました。2つの下部補助ポートが追加され、その中には腹腔鏡ホチキス挿入用の12mmポート(オレンジドット)も含まれます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
図3:ロボット支援による空腸腸吻合術中の代表画像。左: 腹部に侵入した後に確認された切断された総胆管。 右:端から側へ、乳管から粘膜まで走る空腸吻合肝吻合術を完了。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
図4:術中ビデオ診察の有無にかかわらずBDI修復のタイムライン。 術中ビデオ診察後のRoux-en-Y肝空腸吻合術によるBDI修復のタイムライン(黒)と、術中ビデオ診察なしの推定修復タイムライン(赤)。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。
| 人工診察から 完全ルー・アン・イ肝空腸吻合術 転属後、時間 | 10 |
| 技術的成果 | 端から側へ、管から粘膜への形成 空腸肝切開術。図3を参照してください |
| 滞在期間、日数 | 6 |
| JP排水の持続時間、日数 | 6 |
| 周術期合併症(90日以内) | 術後3日目に細菌血症があり、7日間の抗生物質投与が必要でした |
| 再手術の必要性 | 全くありません |
| 高度な手続き介入の必要性 | *CTガイドドレーン設置(術後6ヶ月間)10×5 cmの周肝採集 *肝空腸吻合術吻合における短節狭窄のための覆膜ステント挿入(術後14か月);再検査ERCP時の吻合開通し(術後17か月) |
| 術後数ヶ月 | 36 |
| 死亡率 | 該当なし |
表1:Roux-en-Y-肝空腸吻合術後の患者転帰。
ディスカッション
ここでは、資源が限られた地方の施設で、胆石症のための定期的な腹腔鏡下胆嚢摘出術中に医原性総胆管切断を経験した患者の症例を紹介します。もし病院に肝胆管の専門知識があれば、この術中に発見された主要なBDI(ストラスバーグ分類に基づく)に対して、Roux-en-Y肝空腸吻合術による直接修復または再建が適応されていたでしょう。手術病院にはBDIの修復を支援する肝胆道外科医がいませんでした。この場合、WSESのガイドラインでは、0-48時間13分以内にドレーンの設置と肝胆道経験のある別のセンターへの紹介を推奨しています。しかし、このケースはCOVID-19パンデミック中に発生したため、病院のベッドの空き状況は乏しかった。患者は三次医療機関への入院までに数日待つか、高度な消化器機能がなければ限られた資源で手術施設で治療を受けるかのどちらかでしょう。幸いにも、遠隔医療がこのケースの流れを変えました。
再建の結果に関しては、肝空腸吻合術吻合術の作成には多くの考慮点があり、個別に、そして外科医の経験に基づいてアプローチを行うべきです。私たちはバーブド縫合を用いて連続吻合を行いました。いくつかの縫合タイプ(例:V-locやポリジオキサノン[PDS])が記載されていますが、結果を直接比較した文献は不足しています。私たちは、吻合創設時に縫合糸により多くの張力を維持できるため、バーブド縫合を好みます。誤って「バックウォール」を起こして閉塞のリスクを減らすため、特にダクトが小さい場合は縫合時に4枚のフレンチプラスチックステントを挿入することにしました。ある研究では、ステントを使用した場合、吻合性狭窄の発生率に差は見られませんでしたが、管内ステントを用いた場合の結果をよりよく理解するためにさらなる研究が必要です。もう一つの代替方法として、吻合創設時に中断縫合技術を行う方法があります。複数の最近のランダム化試験および1つのメタアナリシスでは、胆汁漏れ、胆道狭窄、胆管炎、肝膿瘍を含む全体的な胆管合併症に差は示されていません(22,23,24)。しかし、中断縫合が行われると、統計的に有意な材料費と手術時間の増加が一貫して報告されています。
文献における吻合狭窄の発生率は比較的一般的で、多くが20%と報告されていますが、最高で69%と報告されています25。17件の研究を対象としたメタアナリシスでは、併発する血管損傷(OR 4.96; p = 0.001)、修復後の胆汁漏れ(OR 8.03; p = 0.003)、および専門医による修復(OR 11.29; p < 0.0001)が吻合性狭窄の予測因子であることが示されました。興味深いことに、膵十二指腸切除術を受けた患者では、複数の研究で管のサイズが小さいものが吻合狭窄の予測性であることが示されています。241本の手術動画を分析した後ろ向きコホート研究では、≤10mmの乳管大きさは、より大きな管よりも狭窄や胆管炎を発症する可能性が12倍高いことが分かりました(p = 0.018)21。103名の患者を対象とした別の回顧的研究では、管径<6mmが≥6.0mmよりも狭窄しやすいことが示されました(25.9% 対1.3%、p < 0.01)27。残念ながら、患者は腹痛と肝酵素上昇を伴う短節狭窄と診断され、覆われた金属ステント置入を伴うERCPが必要となりました。吻合は、肝機能の改善と内視鏡によるフォローアップ評価で明らかでした。再発の証拠はなく、臨床および生化学的にモニタリングされています。
電話やラジオの発明により、臨床医が遠隔の同僚や患者に医療アドバイスを提供できるようになって以来、遠隔医療はさまざまな形で存在してきました。それ以来、幅広いモダリティを含むように拡大しました。患者にとっての遠隔医療の利点としては、遠隔地にいる臨床医へのアクセス、感染症の拡散防止、出張、育児、失業に伴う費用の削減が含まれます。遠隔医療の用途は限られています。しかし、場合によっては対面ケアの欠如が原因でもあります。制限はあったものの、COVID-19パンデミックの間に遠隔医療は急増しました。この傾向は特に外科専門分野でも見られ、あるレビューでは外科専門分野で遠隔医療の利用に関する論文が多用され、発表されていたことが結論づけられています。特に、遠隔医療は術後のクリニックに簡単にアクセスできない遠隔の手術患者に便利です。
遠隔医療のもう一つの手法である術中診察は、手術ではあまり利用されません。ここで示したケースでは、術中のビデオ診察が、当院の肝胆道外科医が直接切除された胆管を可視化し、リアルタイムで管理の提案を行うことを可能にしました。胆管造影でBDIが確認された後、最適な管理のためには学術センターへの迅速な転院が必要であることが明らかになりました。コンサルタントは開腹手術への切り替えを勧めず、腹部内汚染を抑えるために腹部ドレーンを設置するよう手術医に勧めました。この決定は、ロボットアプローチで肝空腸吻合による再建を行うためでした。手術室移植を待つ間、血管損傷の可能性を除外するためにCT血管造影が推奨されました。これらの推奨を総合すると、患者は手術室への直接移送(OR)の候補者となり、このプロセスは重症患者の罹患率や死亡率を低減することが長く知られてきました。迅速な紹介が非常に重要でした。BDI後の三次医療センターへの遅い紹介は、より悪い結果の独立した予後因子となるためです。あるいは、手術終了後に相談が遅れていた場合、最初の焦点は損傷の確認と特徴付けに置かれていたでしょう。入院までに数日待つことになり、ERCPや介入医による経皮的経肝胆管造影検査も遅延の一因となったでしょう。これは、腹部内の継続的な汚染と術後の炎症により、早期再建が望ましい時期外に患者を置いていたことでしょう。総じて、この事例は術中診察によるテレメディシンの比較的新しい利用の価値を示しています。私たちの知る限り、リアルタイムの術中治療が報告されたのは他に1例のみであり、こうした困難な状況下での患者ケア改善の可能性が未実現であることを示唆しています。33。
最後に、このBDIが発生した農村部が事件において重要な役割を果たしました。この調査はウェストバージニア州で行われ、2020年のアメリカ合衆国国勢調査では人口の55.4%が農村部に住んでいると報告されており、34番目に農村部が多い州となっています。ウェストバージニア州の55郡のうち51郡は医療専門職不足地域(HPSA)または医療的にサービス不足地域(MUA)とされており、患者は医療を受けるために長距離を移動しなければならない35郡です。したがって、肝胆道の専門知識を持つ施設や外科医が患者に地域的に対応できなかったのは驚くことではありません。この限られた医療アクセスも、ウェストバージニア州が最も不健康な州の一つである理由の一つと考えられます。これらの要因が組み合わさり、ウェストバージニア州民は併存症の負担が高く、医療を受ける可能性が低いという難しい立場に置かれています。多要素的な問題であり多くの解決策を必要としますが、遠隔医療は迅速なケアアクセスとピアコンサルテーションを提供することで、患者や地域の医師の負担を軽減できます。今回のケースで起きたように。ある研究では、専門医が遠隔でテレロボットで大腸直腸手術を行ったところ、地域外科医に高度な手術技術の訓練を提供し、手術合併症が発生した場合の即時管理アドバイスを提供する効果的な方法であると結論づけられました。これにより、地域病院36で行われる外科的信頼性と手術の幅広さがさらに高まりました。同様の戦略をより広く実施すれば、すべての農村地域に利益をもたらす可能性が高いです。
この症例は、異なる農村部の外科医間で優れたコミュニケーションが、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に胆管切断の完全な発見と修復に迅速につながりました。特に術中のビデオ診察を中心に、遠隔医療の利点を強調しています。ここでの相談により、COVID-19パンデミックのために手術室への直接移送が可能となった手術中の迅速な手術「検査」が可能となりました。このケースはまた、術中診察が幅広い外科専門医にアクセスできない地方病院にとって特に有益であることを強調しています。この独自の一連の出来事と複数病院の専門職連携が組み合わさり、患者のBDIの効率的な修復につながりました。
開示事項
著者には開示すべき利益相反はありません。
謝辞
図2 はBioRenderで作成されました。セスティート。(2025年)https://BioRender.com/r46u530
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| #1 ビクリル縫合 | メドトロニック | CL-64-M | |
| 0 ビクリルタイ | エティコン | J646H | |
| 2-0シルク縫合糸 - 8インチにカット | エティコン | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6インチ×3 | コロビディエン | VLOCM0604 | |
| 4-0 モノクリル | エティコン | Y496G | |
| RB1で4-0 プロリーン | エティコン | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6インチ×2本 | コロビディエン | VLOCM0024 | |
| 5-0ポリジオキサノンRB-2を5インチにカット | エティコン | Z148-H | |
| バンド付きバッグ 28インチ x 36インチ | マッケソン | 13628 | スタールフィールドにおける非滅菌機器のカバー |
| BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL アプリケーター(滅菌溶液付き) | BD(ベクトン・ディッキンソン・アンド・カンパニー) | 930815 | 滅菌クロルヘキシジン製剤 |
| ブレードレス光学トロカー、サイズ5mm、長さ100mmです | コロビディエン | ONB5STF | |
| ブレードレストロカー、サイズ12mm、長さ100mm | コロビディエン | NONB12STF | |
| ブレードレストロカー、サイズ15mm、長さ100mm。 | コロビディエン | NB15STF | |
| ブレードレストロカー、サイズ5mm、長さ100mm。 | コロビディエン | NONB5STF | |
| BLAKE シリコーンドレイン、サイズ19 FR、丸型 | エティコン | 2232 | 腹部ドレーン |
| カディエール | 直感的な外科 | 471049 | |
| 腹腔鏡レンズを清掃し保護する | マッケソン | 21345 | |
| 同軸アンビリカルケーブル | メドトロニック | 203CXC | |
| ダ・ヴィンチXIアームドレープ | 直感的な外科 | 470015 | ロボットアーム用の無菌ドレープ |
| ダ・ヴィンチXI柱のドレープ | 直感的な外科 | 470341 | ベッドサイドロボット用の無菌ドレープ |
| ダ・ヴィンチXIユニバーサルシール 5-12mm | 直感的な外科 | 470500 | ロボットトロカーシール |
| エンドウ浮遊球電極 | メドトロニック | 122011 | 単極電気焼灼装置 |
| エンド GIA ウルトラ・ユニバーサルホチキス | コロビディエン | EGIAUXL | 腹腔鏡ホチキス |
| 内視鏡手術の綿棒検査 | コロビディエン | 173019 | 綿棒液を拭き、鈍的解剖を補助します |
| エクソフィンスキン接着剤 | マッケソン | EX71010 | スキングルー |
| 有窓型双極性障害 | 直感的な外科 | 471205 | |
| ファーストエントリーアクセスシステム、5×100mm。 | 応用医療 | CTF03 | |
| ガーメント圧縮 中型、ふくらはぎ | ジマー・バイオメット | VG501M | 深部静脈血栓症予防のための子牛への逐次圧迫装置 |
| フック電気焼灼 | 直感的な外科 | 470183 | |
| ジャクソン・プラットバルブリザーバー 100cc | マッケソン | SU1301305 | 排水吸引バルブ貯水池 |
| 腹腔鏡下ブレード電極、6.5インチ | コロビデン | E14506 | 腹腔鏡電気焼灼刃 |
| 腹腔鏡クリップアプリアー 10mm | コロビディエン | 176657 | 腹腔鏡クリップアプリアー |
| 腹腔鏡クリップアプリアー 5mm | コロビディエン | 176630 | 腹腔鏡クリップアプリアー |
| 腹腔鏡下電極 フラットLフック | コロビディエン | E3774-36C | 腹腔鏡的電気焼灼フック |
| メリーランド州、カーブドジョー | コロビディエン | LF1944 | |
| 開腹スポンジ、4インチ×18インチ、X線およびRF検出可能 | メドトロニック | L041804P01C1 | |
| 大型ニードルドライバー | 直感的な外科 | 471006 | |
| 大型縫合針ドライバー | 直感的な外科 | 471296 | |
| メリーランド双極性障害 | 直感的な外科 | 471172 | |
| モノポーラー曲面シザーチップカバーアクセサリー | 直感的な外科 | 400180 | |
| 単極曲面シザーズ | 直感的な外科 | 470179 | |
| 光学オブチュレーター、8mm、ブレードレス | 直感的な外科 | 470359 | ロボットトロカー設置用のオブチュレーター |
| または流体加温ドレープ | メドライン | SDREC44 | |
| 空気清煙排出管セット | ストライカー | 620050350 | 煙除去チューブ |
| プログラープ | 直感的な外科 | 471093 | |
| スキンホチキス | コロビディエン | 8886803712 | スキンホチキス |
| 小さな掴み間 | 直感的な外科 | 471400 | |
| 4インチ電極用のスモークMGMT EXTノズル | メドトロニック | VSMEN4 | 煙を除去する電気焼灼鉛筆 |
| スモークペンシル、エッジ電極付き 10フィート | メドトロニック | VSMP10 | 電気焼灼用の電極 |
| ステープラーリロード、60mm、補強 | コロビディエン | SIGTRSB60AXT | |
| ステップインフレーション/アクセスニードル、100mm | コロビディエン | S100000 | 腹腔鏡的鈍先アクセス針 |
| 無菌手術レギンス 31インチ 幅 X 48インチ 長 | マッケソン | 89408 | |
| 無菌テーブルドレープ、4フィート | グレイライン・メディカル | 418HDS | |
| 吸引灌漑システム、バッテリー駆動 | マッケソン | 250070520 | |
| 吸引チューブハンドル、バルブチップ ヤンカウアー | マッケソン | K86 | ヤンカウアー吸引ハンドル |
| 吸引チューブ 20フィート、9/32インチ | マッケソン | N720A | 吸引チューブ |
| 外科用ガウン | マッケソン | 41734 | |
| 手術用ユーティリティドレープにテープを貼った | メドライン | DYNJP2405 | 滅菌フィールド用のドレープ |
| SURGICEL 吸収型止血剤 | エティコン | 1952年代 | 止血セルロース |
| ティップアップ グラスパー | 直感的な外科 | 471344 | |
| ベキューループシリコーン | マッケソン | 31145660 | 血管・膵臓頸部の引っ込みのための血管ループ |
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参考文献
- Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
- Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
- Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
- Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
- Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
- Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
- Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
- McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
- Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
- Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
- Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
- Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
- WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
- Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
- Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
- Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
- Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
- Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
- Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
- Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
- Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
- Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
- Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
- Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
- Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
- Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
- Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
- The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
- Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
- Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
- Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
- de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
- Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
- State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
- West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
- Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).
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