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方法論記事

回旋筋腱板断裂に対するリップストップ技術を用いた関節鏡内側結び目結び縫合橋修復術

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DOI:

10.3791/68388

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2026年1月13日

 , 
1Sports Medicine Service, Beijing Jishuitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, 2Peking University Fourth School of Clinical Medicine, 3Beijing Research Institute of Traumatology and Orthopedics

この記事について

サマリー

このプロトコルは、内側結び目を結ぶ縫合橋修復とリップストップ構成を組み合わせた最適化された回旋筋腱板修復技術を提示し、カフの治癒を促進し再断裂のリスクを最小限に抑えることを目的としています。

要約

回旋筋腱板の断裂は、肩の外科医がよく経験する怪我の一つです。関節鏡による縫合橋修復は優れた生体力学的特性を示し、有望な臨床結果を得ていますが、腱再断裂は依然として根強い課題です。この問題に対処するため、既存の修理技術を最適化するためにいくつかの改良を加えました。その一例が縫合橋修復に内側結び目を組み込むことで、隙間形成を減らし、防水修復を可能にすることで腱骨の治癒を促進します。もう一つの重要な改良は、内側列にリップストップ構成を用いることで、縫合糸の切り欠きを減らし、縫合糸と腱の接合部の抵抗を強化し、タイプII再断裂のリスクを低減できます。そこで、内側結び目結び、縫合・ブリッジ修復、リップストップ構成を一つの構造に統合した新しいハイブリッド修復技術を提案します。さらに、この新しい修復技術は、必要な縫合通路や縫合アンカーの数を減らす利点があり、修復作業を効率化します。まとめると、この方法は回旋筋腱板損傷の治療において実用的かつ効果的な代替手段であり、術後の再裂傷の発生率低下に寄与する可能性があります。

概要

回旋筋腱板断裂は肩外科医が最も多く遭遇する病変であり、1、2、3、4歳の年齢で発症率が増加します。関節鏡による縫合橋修復は、断裂したカフ腱を近位上腕骨5,6,7の大結節部の解剖学的足跡に再接着する際に広く採用されている技術となっています。この技術は優れた生体力学的特性を示すだけでなく、従来の単列および二列修復(7,8,8,9,10,11,12)よりも高い治癒率を達成します。

縫合橋修復は、内側のローノットの有無に基づいてさらに分類できます。過去の研究では、内側結び目を含めることでフットプリント接触面積と界面圧力が大幅に増加し、荷重から破壊強度が増加し、結び目のない構成と比べて安定性と剛性が向上することが示されています(13,14,15)。これらの利点にもかかわらず、再断裂は依然として一般的な合併症であり、主に内側結び目結び縫合橋修復5,7,16で内側部位(タイプ2再断裂)で発生しています。

腱と縫合の接合部が修復構造の中で最も弱い部分であるため、縫合切りはタイプ2再断裂17,18,19に大きく寄与すると考えられています。機能的結果の悪さと、タイプ2再裂に伴う再手術の複雑さを踏まえ、現在の内側結び目を結ぶ縫合橋修復の最適化が緊急に求められています5,20。リップストップ構成は、縫合糸の切り欠きを軽減し、縫合-腱界面の完全性を向上させる可能性を示しました 21,22,23。これを踏まえ、リップストップ構成を内側結び目結び縫合橋修復に組み込む新しい外科技術を提案します。この技術は、小規模から大きな伸縮可能な回旋筋腱板断裂や腱の質に問題がある患者の腱の治癒を促進し、再断裂のリスクを減らすことを目的としています。

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プロトコル

患者からインフォームド・コンセントを得て出版し、手術プロトコルは当病院の機関審査委員会(No. K2022-077-00)によって承認されました。

注:対象および除外基準は以下の通りです。
対象となる基準には、(i) 症状を伴う全層回旋筋腱板断裂が含まれます。(ii) 保存的治療に失敗したこと。(iii) ダブルロー修理。(iv) 完全修理。
除外基準には以下が含まれます:(i) 修復不可能な回旋筋腱板断裂。(ii) 部分厚みのある回旋筋腱板断裂。(iii) グータリエ等級>3。(iv) 下顎関節の関節炎性変化。(v) 神経学的関与。

1. 手術

  1. 患者の位置とポータル設置
    1. 全身鎮痛と腕神経叢ブロックの後、患者を外側デキュービトゥス姿勢に置きます。必要な関節鏡下門を特定し、マークしてください(図1A)。
    2. 患者を無菌的にカーテンをかけます。6kgの重りを使い、影響を受けた肩を牽引します(図1B)。
  2. 診断的関節鏡
    1. 関節鏡を後門から亀上上鉤関節に挿入します。
    2. 回旋筋腱板間間を通じて前門を作り、すべての関節内構造を包括的に検査します。この段階で上腕二頭筋腱切開術または腱結術を行い、必要に応じて肩甲骨下筋を修復してください。
    3. 関節鏡を肩峰下腔に切り替えてください。前外側門と後外側門を作ってください。
    4. 肩峰下滑液包切除術および肩峰形成術を行います。裂痕縁を除劇して裂痕パターンを特定します(図2A)。
    5. 縫合リトリーバーを使って断裂したカフ腱を一時的に縮小してください。腱の解放の必要性を評価し、最適な固定方法を選択してください。(図2B)
  3. 内側縫合アンカーの設置
    1. 骨床を準備し、大結節の関節縁に2本の二重縫合アンカー(4.5mm BRアンカー)を挿入します。
    2. 最初のアンカーは、前門を通る上腕二頭筋溝近くの大結節の前内側側に置きます。
    3. 2つ目のアンカーは1つ目のアンカーより1.5cm後方に後方に後方の門を通って設置します(図3)。
  4. 縫合通過
    1. 左/右のカーブ縫合フック(45°カーブの縫合フック)を使い、最初のアンカーから紫色の縫合肢と縞模様の縫合肢を同時に、棘上部の前部(筋肉尾接合部から約2〜3mm外側)を通して通します。
    2. 最初のアンカーから前方から後方へ、紫色および縞模様の縫合糸の他の端を前回の刺上腱の後方の断裂箇所を順次通り通します。縫合肢が断裂腱の前半分に均等に広がるようにしてください。
    3. 第2のアンカーから縫合肢を前アンカーの縫合肢と同様に、棘上を通します。縫合肢が断裂腱の後半分に均等に広がるようにしてください(図4参照)。
  5. 縫合管理
    1. ストライプ縫合糸の両端を前外側の門から最初のアンカーから引き抜き、スライドノットで固定します。結び目は最初のアンカーから後方ストライプ縫合肢の貫通点に位置します。
    2. 紫色の縫合糸の両端を2つ目のアンカーから引き抜き、スライドノットで結び、結び目を2つ目のアンカーの前方の紫色縫合肢の貫通点に置きます。
  6. 側結びなし縫合アンカー配置
    1. 大結節の外側皮質にパイロットホールを開け、最初の内側アンカーに合わせます。
    2. 最初の内側アンカーから紫色の縫合肢2本と縞模様の縫合肢1本、さらに2番目の内側アンカーから紫縫合肢1本を結び目のないアンカーのアイレット(4.75mm結びなしBRアンカー)に通します。
    3. 縫合糸の適切な張力を確保し、結び目のないアンカーを準備された穴に差し込みます。
    4. 前の手順を繰り返して、2つ目の結び目のないアンカーを設置します(図5)。

2. 術後プロトコル

  1. リハビリテーション
    1. 術後6週間、肩をスリングで固定します。
    2. 手術後3週間で受動的可動域を開始し、6週間後に能動可動域へと進行します。
    3. 手術後12週間から筋力強化運動を始めましょう。
  2. 続編
    1. 定期的なフォローアップ訪問により、医療チームは患者の回復状況を追跡し、リハビリテーションに関する指導を提供できます。
    2. 術後3か月、6か月、12か月目の肩の機能を評価し、12か月後のフォローアップで腱の治癒状況を評価するためのMRI検査を行います。
      注:術後1年MRIでは、Sugayaタイプ1、2、3が腱の治癒と定義され、Sugayaタイプ4および5は再断裂24とみなされました。MRIは2名の筋骨格系放射線科医によって独立して評価され、不一致は合意により解決されました。

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結果

右肩に中型の回旋筋腱板断裂を負った65歳の女性患者が、20年以上の臨床経験を持つ上級肩外科医による関節鏡下回旋筋腱板修復術を受けました。1年後の追跡調査では、視覚アナログスケール(VAS)の痛みスコアが術前6から0に有意に改善しました。アメリカ肩肘外科医のスコア(ASES)は53.33から91.67へ大幅に上昇しました。患者は肩の可動域を完全に回復し、前方仰角165度、外旋60度、内旋が健康側と同等のT10レベルに達しました(図7)。術後1年追跡時のMRIでは、腱板の完全治癒が確認されました(図8)。術後合併症は認められませんでした。

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ディスカッション

近年、さまざまな縫合橋修復技術の開発により、回旋筋腱板損傷5,6,7,11,12の治療が大幅に進歩しました。臨床的成功にもかかわらず、腱骨の治癒促進や再断裂率の低下には依然として課題が残っています。治癒を成功させるために重要な要素は、関節の防水シールを確保することで、これによりマトリックスメタロプロテイナーゼや炎症性サイトカイン(治癒に有害とされる物質)が滑液や滑液包から腱・骨界面に浸潤するのを防ぐことができます(26,27)。他の研究では、内側結び方の方が結び目なしの技術に比べてより効果的な防水シールを提供することが示されています...

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開示事項

著者らは、本論文で報告された研究に影響を与えた可能性のある競合する財政的利害関係や個人的な関係は既知のものではないと述べています。

謝辞

特に、図解の図解を担当してくれた慧宇氏に感謝いたします。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
4.5mm HEALIX ADVANCE BR アンカーデプイ・ミテク222296メディアアンカー 
4.75mm ヒーリックスアドバンス BRアンカーデプイ・ミテク222330ラテラルアンカー
スペクトラムI縫合フック、45°左カーブ騙された97.14115
スペクトラムI縫合フック、45°右カーブ騙された97.14215
縫合レトリバーアースレックスAR-13971W

参考文献

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