食道空腸吻合術による胃全摘術後の吻合部漏出の治療のための内視鏡的真空療法

サマリー

ここでは、食道空腸吻合術による胃全摘術後の吻合部漏出の管理における内視鏡的真空療法 (EVT) のプロトコルを提示します。

要約

内視鏡的真空療法 (EVT) は、吻合部漏出の治療に効果的な代替手段を提供します。現在の漏出の治療選択肢には、保存的治療、ステント留置、または再手術が含まれます。しかし、保存的治療は回復が遅いことが多く、重症の場合は効果がないことがよくあります。ステント留置には移動や閉塞などのリスクが伴い、保存的治療とステントの両方が膿や壊死した組織滲出液を適切に排出できないことがよくあります。さらに、再手術は外科的合併症のリスクが高くなります。EVT は、継続的な陰圧を使用して、自然の開口部から膿と壊死組織の滲出液を除去します。このアプローチは、瘻孔または漏出部位での肉芽組織の形成も促進し、治癒プロセスを促進します。臨床的には、EVT は感染症、出血、吻合部狭窄などの合併症を大幅に軽減する可能性が実証されています。患者の転帰が改善されるだけでなく、追加の侵襲的処置の必要性が最小限に抑えられ、入院期間が短縮されます。結論として、EVT は複雑な消化管漏出を管理するための有望で革新的なアプローチを表しています。

概要

食道空腸吻合部漏出は、胃全摘術後の重篤で生命を脅かす可能性のある合併症です。入院期間が長くなるだけでなく、医療費も大幅に増加します ^1,2,3。胃全摘術後の吻合部漏出の発生率は、1% から 14% の範囲です ^4,5,6,7,8。

従来の治療法は、主に保存的管理、ステント留置、場合によっては外科的修復で構成されています⁹。保存的治療には通常、栄養サポート、抗炎症療法、ドレナージが含まれます。覆われたステントは、膿瘍腔を消化管内腔から隔離することができます。しかし、保存的治療とステント留置の両方で、膿や壊死組織の滲出液を効果的に排出できないことがよくあります。外科的修復は漏れ部位に直接対処しますが、外科的合併症のリスクが高くなります。対照的に、EVT は、保存的アプローチ、ステント留置術、または外科的アプローチと比較して、吻合部漏出または膿瘍腔の継続的なドレナージを提供し、治癒の促進を促進することにより、優れた有効性を実証しています^10,11。

内視鏡技術の進歩に伴い、Weidenhagen R. et al. 直腸前方切除後の吻合部漏出の治療に EVT の使用を 2008 年に初めて報告しました¹².この方法は、開放創の治癒に一般的に使用される真空補助閉鎖 (VAC) 技術から派生しています。VAC 療法では、開室スポンジ包帯を傷口に置き、粘着テープで密閉し、制御可能な大気圧以下圧力を加えます。このプロセスは、慢性浮腫を軽減し、局所血流を促進し、肉芽組織の形成を促進します¹³。EVT は、内視鏡技術と VAC 療法を組み合わせたものです。内視鏡誘導下で、瘻孔や漏出部位に正確に負圧が加えられ、感染源を減らしながら滲出液や細菌を効果的に除去します。さらに、組織細胞の増殖と遊走を刺激し、治癒を促進し、合併症のリスクを低下させます^14,15。ただし、EVT の標準プロトコルはあまり報告されていません。

複数の研究により、上部消化管漏出の管理における EVT の大きな利点が実証されています 16,17,18。Pattynama et al. EVT による術後の上部消化管吻合部漏出の治療の成功率は 74% で、38 人の患者のうち 28 人で閉鎖を達成したと報告しました¹⁶。多施設レトロスペクティブ研究では、Momblán et al. 89 件の吻合部漏出と 13 件の穿孔を含む上部消化管欠損症の 102 人の患者を評価し、84 例 (82%) で正常な閉鎖を達成しました ¹⁷。さらに、do Monte Junior らによるメタアナリシスでは、上部消化管経壁欠損に対するステント留置と比較して、EVT は漏れ閉鎖率を 21% 増加させ、死亡率を 12% 減少させ、治療期間を 14-22 日短縮し、有害事象を 24% 減少させることが実証されました¹⁸。これらの発見は、上部消化管欠損の管理における EVT の有効性を強調しています。

EVT は上部消化管漏出の標準治療となっています。その主な臨床適応症には、上部消化管の腫瘍学的切除後の吻合部漏出および医原性穿孔¹⁹ が含まれますが、禁忌には、完全な管腔閉塞または内視鏡検査ではアクセスできない病変が含まれます²⁰。この手順は、高度な内視鏡技術に精通した内視鏡医が行う必要があります。EVT では、吻合部漏出部位または関連する膿瘍腔内に特殊なポリウレタン スポンジを内視鏡で配置します。-100〜-125 mmHgの負圧は、治療中ずっと真空装置を使用して維持されます。

この研究では、吻合部漏出に対する EVT の使用を実証する代表的な症例を紹介します。74歳の男性が、食道胃がん(シーヴェルトIII.型)のため、食道空腸吻合術を伴う胃全摘術を別の病院で受けた。術後 7 日目に、コンピューター断層撮影 (CT) スキャンにより吻合部漏出が示唆されました。抗炎症療法、栄養サポート、その他の対策を含む保存的治療にもかかわらず、有意な改善は観察されませんでした。術後20日目に吻合部出血を発症し、当院に搬送されました。上部消化管X線撮影により漏出が確認され、吻合部の右下からの造影剤の血管外漏出が見られました(図1)。CTスキャンを繰り返すと、腹腔内に気腹が明らかになりました。その後、患者はEVTの予定でした。

プロトコル

プロトコルは、南充中央病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1. 準備

1. CT、消化管X線撮影、または内視鏡検査によって漏出と膿瘍のサイズを評価します。
2. 患者と十分にコミュニケーションを取り、患者のインフォームドコンセントを取得します。
3. EVTドレナージデバイス(EVTDD):
   1. FDA承認の医療グレードのオープンセルポリウレタンエーテルフォームを選択してください。漏れまたは膿瘍の空洞のサイズと構成に応じて、フォームを正確に成形します。ドレナージチューブとして6.0 Fr / 18胃チューブを使用します。
   2. フォームをチューブの先端にしっかりと巻き付け、3-0 ポリプロピレン縫合糸で所定の位置に固定し、すべての排水側の穴を完全に覆うようにします。最後に、チューブの端を負圧ドレナージシステムに接続して、効果的なドレナージを確立します(図2)。

2. EVTDDの配置

1. 患者に全身麻酔を施します。
2. 内視鏡に注油した後、口から食道に挿入し、膿瘍腔に向かって進めます。膿瘍が完全に除去され、生理食塩水の流出が透明になるまで、吻合部の漏出または膿瘍腔を生理食塩水で洗浄します。洗浄に使用される生理食塩水の量は、吻合部の漏出のサイズまたは膿瘍腔の容積によって異なります。
3. 経鼻空腸栄養チューブを内視鏡ガイド下に置きます(図3)。
4. 内視鏡鉗子を使用して縫合糸をつかみ、チューブとスポンジの先端を固定します。次に、スポンジを漏れキャビティに押し込みます(図4)。
5. 内視鏡検査の指導下で、スポンジが膿瘍腔に入ったか付着したことを確認します。
6. EVTDD チューブと経鼻空腸栄養チューブを同じ鼻腔から排出します。
7. ドレナージチューブを負圧ドレナージ装置に接続します。
8. 負圧を-100〜-125mmHgの適切な範囲に調整します。治療中は、圧力の安定性と排水機能を4〜8時間ごとにチェックしてください。
9. ドレナージチューブと経鼻空腸栄養チューブをテーピングで患者の鼻に固定します。

3. EVTDDの交換

1. EVTDDは、5〜7日ごとに交換し、最初に吻合部の漏出部位から取り外し、次に患者から取り外します。
2. EVTDD交換の際は、内視鏡検査で漏出部位の治癒状態を観察します。
3. 上記のように新しいEVTDDを配置します。
4. 汚染されたスポンジや液体は、適切な廃棄のためにオートクレーブで安全なバイオハザードバッグに入れてください。

4.術後のケア

1. ドレナージチューブを詰まらせないでください。排水内容物の量、色、性質を記録します。
2. 腹痛、発熱、出血などの合併症を適切に管理します。

5. 術後のフォローアップ

1. 治療効果を綿密に評価し、必要に応じて陰圧を調整します。CT、造影胃腸X線撮影、または内視鏡検査を使用して、漏れの治癒を評価します。

結果

この代表的なケースでは、患者は EVTDD 置換術を 3 回受けました。EVTDD 配置の平均処置時間は 37 分で、施設での総入院期間は 21 日でした。EVT 処置中または手術後に合併症は観察されませんでした。

最初のEVT処置中に、内視鏡検査により、食道空腸吻合部で1cm×1.5cmの漏出が明らかになり、黄白色の化膿性コーティングに囲まれ、縫合糸と血管クリップが目に見えることが明らかになりました(図5)。EVTDDは手術中に適切に配置され、十分なドレナージが確保されました(図6)。術後、EVT ドレナージは効果的に機能し、患者の両側腹部ドレナージ チューブから少量の化膿性液体が排出され、障害は受けられませんでした。2回目のEVT処置中に、内視鏡検査の結果、漏出が縮小し、端の周囲に軽度の粘膜出血が観察されたことが明らかになりました(図7)。患者の腹部ドレナージチューブからの毎日のドレナージ量は、0 m...

ディスカッション

EVT は吻合部漏出の治療において重要な役割を果たし、合併症を大幅に軽減し、患者の予後を改善します²¹。治療プロセスには、主に 3 つのステップが含まれます。まず、CT スキャン、消化管 X 線撮影、または内視鏡検査を使用して、術前に漏出部位と関連する膿瘍空洞を特定します。処置中、EVTDD は直接内視鏡視覚下で漏出部位に配置されます。最後に、ドレナージチューブの外端は負圧装置に接続され、負圧装置は一定の負圧²²を維持するように調整される。手順を成功させるための最も重要なステップは、スポンジの位置決め技術でした。内視鏡ガイダンスにより、治療用スポンジが正確に配置され、欠損を完全に覆い、効果的な真空療法が確立されます。

この低侵襲 EVT は従来の治療法の限界を克服し、研究と臨床応用の重要な焦点となっています。抗感染療法や経皮的ドレナージなどの従来の保守的アプローチは、感染の制御や組織治癒の促進にあまり効果的ではないことが...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨て外部吸引接続チューブ	ヘナトゥオレンベスト医療機器株式会社	タイプII-2.0
使い捨て負圧排水装置	ヘナトゥオレンベスト医療機器株式会社	タイプII-1–2000ミリリットル
排水管	揚州ファーウェイ医療機器有限公司	6.0 mm (Fr18)
内視鏡	オリンポス	GIF-H170
内視鏡鉗子	常州九虹医療機器有限公司	JHY-FB-23-160-O-O
経鼻空腸栄養チューブ	フレゼニウスカビAG	CH/FR 15,100 CM
オープンセルポリウレタンスポンジ	広東明治バイオテクノロジー株式会社	MJ-03B4
ポリプロピレン非吸収性縫合糸	エティコン	8522H