方法論記事

血管新生および再神経支配腹壁同種移植のための調達

DOI：

10.3791/68418

⸱

2025年7月18日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur, 2Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d’Azur, 3Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice, 4Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Hospital Sud, University of Rennes 1, 5Department of orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur

この記事について

サマリー

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

このプロトコルでは、血管新生および再神経支配された腹壁同種移植片を採取するための段階的な手順を説明し、その解剖学的ランドマーク、技術要件、および将来の潜在的な臨床応用について詳しく説明します。

要約

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

広範で複雑な腹壁欠損、特に腸や内臓の損傷に関連する欠損は、医学的および外科的に重大な課題をもたらします。理想的な再建は、解剖学、機能、感覚、身体イメージを回復する必要があります。現在、このような複雑なシナリオでこれらの基準をすべて満たす従来の再構築方法はありません。しかし、血管新生複合同種移植(VCA)は、生涯にわたる免疫抑制を犠牲にしながらも、満足のいく解剖学的および機能的結果を提供する独自のソリューションを提供します。

2003年に初めてヒトの症例が報告されて以来、世界中で約40件の腹壁移植が行われており、そのすべてが腸内移植または多臓移植と関連しています。さまざまな技術的適応が説明されていますが、この手順は、複雑な腹壁欠損を持つ患者にとって安全で効果的であることが証明されています。今日まで、ヒトで再神経支配された腹壁同種移植は試みられていません。しかし、再神経支配は次のフロンティアであるように思われ、機能的転帰を強化し、合併症を軽減する可能性があります。

このプロトコルは、最適な結果を確保し、組織の損傷を最小限に抑えるように設計された、血管新生腹壁複合同種移植片を採取および準備するための標準化された手順を概説しています。下腹部の深部血管を介して血管新生された移植片は、張力のない再建を可能にするために、余裕のあるマージンで採取されます。また、神経支配標本を採取するために必要な具体的な手順についても詳しく説明します。処置の最後に、2つの深い下腹部動脈にカニューレを挿入し、移植片に輸送用の保存液を注入します。最終的に、このプロトコルは腹壁移植片の調達を標準化することを目的としています。これは、トランスレーショナルリサーチと臨床応用の両方にとって貴重なリソースとして意図されており、特に腹壁移植への関心が高まり続けているためです。

概要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

腸移植(ITx)または多臓器移植(MVTx)後の腹壁の閉鎖を成功させるには、レシピエントの腹腔の限られた容積、ドナーとレシピエントの間の形態学的不一致、術後の浮腫、腹部の瘢痕化、および複数の腸皮膚瘻の存在など、さまざまな要因により、再建外科医にとって大きな課題を提示します1,2,3。4、5、6。

過去数十年にわたり、腹部閉鎖のためのいくつかの技術が、複雑な腹部欠損に関連する合併症に対処するか、少なくとも軽減するために提案されてきました。これらには、合成メッシュの使用、皮膚拡張、陰圧療法、および椎弓根または遊離皮弁2,6,7,8,9,10,11,12,13が含まれます。

しかし、従来の方法が実行不可能な場合、2つの代替戦略が検討されるかもしれない:より小さな臓器を持つドナーを選択するが、これは待ち時間を増加させ、移植リストに載っている患者の死亡リスクを増加させる可能性がある（Fishbeinらは、理想的なドナー対レシピエントの体重比が0.76から1.1の間であると報告した)14 、または関連する腹壁移植を提案することである。

この概念は、2003年にLeviらによって初めて導入され、15 後にCiprianiら16による微小血管バージョンで改善されました。これは、特に腸移植または多臓移植に免疫抑制がすでに必要であることを考えると、多くの利点を備えた実行可能で安全な手順です。ただし、腹部ヘルニアや膨らみの病歴、以前の腹腔内手術、肥満など、ドナーの禁忌をスクリーニングすることが重要です。

腹壁同種移植の主な利点は、移植片の皮膚成分を通じて免疫抑制と拒絶反応をモニターできることであり、これは免疫調節剤と宿主免疫活性の目に見えるセンチネルの両方として機能します。これは、腸移植片拒絶反応の早期検出のための貴重なツールを提供し、さらに重要なことに、免疫拒絶反応とは無関係の移植片機能不全の場合に不必要な過剰免疫抑制を回避するのに役立ちます1 7,18。

その有望性にもかかわらず、腹壁同種移植は依然としてまれな外科的介入であり、世界中で約40例しか報告されていません19,20。これらのケースは、主にケースシリーズとレビュー5,15,16,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30を通じて説明されています.さらに、再神経支配された腹壁移植片の調達に関する文献は非常に限られています。今日まで、そのような処置は生きている人間の被験者31に対して行われていない。しかし、再神経支配は機能的転帰を有意に向上させることが期待されている27。この記事は、腹壁同種移植片の調達のための段階的なプロトコルを提供することを目的としています-その再神経支配バリアントの技術的詳細を含む。

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プロトコル

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

フランス・ニースにある医学部解剖学研究室は、この研究に用いた標本と材料を寛大に提供してくれました。この研究は、フランス国家倫理委員会(承認番号83.2024)によって承認され、ヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。

腹壁の同種移植片は、ほぼ五角形で、剣状突起から恥骨結合まで伸びています。これには、1つのブロックに、皮膚と皮下組織、腹直筋の両方、腹直筋、腹直筋、腹横筋の一部、深部筋膜、横筋膜、および頭頂腹膜筋膜が含まれます。移植片は、両側の深部下腹部血管によって血管新生され、外部腸骨血管からの起点で近位に横断されます。

1. 術前図(図1)

  1. 患者を手術台の上に仰臥位に置き、腕を体と並べます。目を保護し、ツボの適切なパッドを確保します。
  2. ダーモグラフィーペンシルを使用して、胸骨の剣状突起から始まる線をマークすることにより、上境界を描きます。両側の胸郭の下縁に沿って、上前腸骨棘の側方2〜3 cmに位置する垂直線に達するまで、線を横方向に延長します。
  3. 上前腸骨棘の2〜3 cm外側に配置された垂直線を使用して、横方向の境界を定義します。この点から、鼠径靭帯の約7〜10cm下にある大腿動脈の脈拍に合うように下向きに線を引きます。
  4. 大腿動脈パルスから両側の恥骨脊椎に向かって線を伸ばし、その頂点が鼠径靭帯の下にある三角形を形成することにより、下境界を描きます。図面の両側を正中線に沿って接続し、恥骨結合で終わります。

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図1:術前図。 連続した青い線は、腹壁同種移植の外科的皮膚切開を表しています。(1)剣状突起、(2)下部肋骨縁、(3)前上腸骨棘、(4)鼠径靭帯、(5)恥骨結合。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

2.上部の切開(図2)

  1. 冷たいメスの刃を使用して、前にマークされた線に沿って両側の肋骨下皮膚切開を行います。
  2. 電気焼灼装置を使用して、筋肉筋膜に到達するまで皮下組織を通して切開を続けます。
  3. 腹直筋の上にある筋膜を切開して、筋肉体を露出させます。
  4. 腹直筋の肋骨挿入部を電気焼灼で横断します。
  5. 上腹部血管を特定し、それらを結紮し、切片化します。
  6. 動員された各直筋の後ろで、深部筋腱膜、横筋膜、および頭頂腹膜筋膜を連続して切開します。
  7. 横方向に、外側の斜めの筋肉を解剖し、半月線を特定します。

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図2:上部の切開。 腹部同種移植片の上部剥離により、腹壁の筋肉を視覚化できます。(1)左腹直筋、(2)右腹直筋、(3)白線、(4)深部筋腱膜。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

3. 横方向の切開(図3)

  1. 事前に確立された横方向のデザインに従って、コールドブレードで皮膚切開を行います。
  2. 電気焼灼装置を使用して皮下組織を切開し、外部斜筋の腱膜層に到達するまで続けます。
  3. 半月線を特定し、次に、半月線の外側約2〜3cmにある外斜筋の腱膜に垂直切開を行います。
  4. 胸腰神経の損傷を避けるために、半月線から外側に2〜3cmの距離を維持しながら、外側の斜めの筋肉を切開し、次に内側の斜筋を切開します。
  5. 内腹斜筋と腹横筋の間の開裂面を特定します。
  6. 腹筋の内側の斜筋と横方向の腹筋の間を走る胸腰神経の位置を特定し、できるだけ横方向に慎重に解剖します。
  7. 胸腰神経が保護されたら、腹横筋を切開し、続いて横筋膜を切開し、最後に頭頂腹膜筋膜を切開します。

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図3:胸腰神経の側方切開と同定。 側方解剖では、内腹斜筋と腹横筋の間を走る胸腰神経が見られます。同種移植片は頭蓋から尾側に隆起します。(1)右胸腰神経N°1、(2)右胸腰神経N°2、(3)右胸腰神経N°3、(4)右胸腰神経N°4、(5)左胸腰神経N°1、(6)左胸腰神経N°2、(7)左胸腰神経N°3、(8)左胸腰神経N°4、(9)右内斜筋、(10)左内斜筋、 (11)右外斜筋、(12)左外斜筋、(13)右腹直筋、(14)左腹直筋、(15)頭頂腹膜筋。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

4.頭蓋から尾側への同種移植片の放出

  1. 同種移植片の頭蓋から尾側への放出を開始し、下縁によってドナー体に付着したままにします。
  2. 腹直筋の深部表面にある深い下腹部茎を特定します。

5.下部切開と椎弓根解剖(図4、 図5、および 図6)

  1. コールドブレードを使用して、下部の事前に確立されたデザインに沿って皮膚を切開します。
  2. 大腿部の腿筋腱膜面に到達するまで、電気メスで皮下解剖を続けます。
  3. 大伏在静脈を特定します。結紮してカットします。外側大腿皮神経の位置を特定し、それを横断します。
  4. 移植片標本に含める必要がある腓筋膜を切開します。
  5. 鼠径靭帯の下にある2つの三角形の筋膜皮膚フラップを、大腿骨血管が露出するまで持ち上げます。
  6. 両側で、大腿動脈と静脈をそれらの側副枝(表在性下上腹部および表在性回旋腸骨血管)とともに慎重に解剖します。外腸骨動脈と静脈に向かって解剖を続け、深い下腹部と深い回旋腸骨血管を特定して保存します。下腹部の深部をシリコンループでループして保護します。心臓が鼓動しているドナーでは、処置全体を通して動脈の拍動が維持されていることを確認し、同種移植片の皮膚の端が灌流の指標として出血することを確認します。
  7. 深い回旋腸骨血管の損傷を避けるために、腸骨筋の上の筋膜を取り除くことにより、鼠径靭帯の上の解剖を続けます。
  8. 電気メスを使用して、腹部直筋を恥骨の挿入部から切り離し、下腹部深部血管の完全性を維持するように注意します。
  9. 鼠径管の内容物を結紮して横断します:男性では精索と腸骨鼠径神経、または女性の子宮と腸骨鼠径神経の丸い靭帯。
  10. 深部回旋腸骨血管、表在性回旋腸骨血管、および表在性下腹部血管を外部腸骨血管と大腿骨血管の起点で結紮して切断することにより、解剖を完了します。2つの深い下腹部血管茎が腹壁同種移植片とドナーの体の両方に付着したままであることを確認してください。

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図4:同種移植片の血管新生。 この正面図は、識別する必要のあるすべての血管(動脈と静脈)と神経を露出させています。背景の腹腔内には、腹部の臓器が見えます。(1)右胸腰神経N°1、(2)右胸腰神経N°2、(3)右胸腰神経N°3、(4)右胸腰神経N°4、(5)左胸腰神経N°1、(6)左胸腰神経N°2、(7)左胸腰神経N°3、(8)左胸腰神経N°4、(9)右外腸骨動脈、(10)左外腸骨動脈、 (11)右深部下腹部、(12)左深部下腹部、(13)右深部下腹部、(14)左深部下腹部、(15)右外腸骨静脈、(16)左外腸骨静脈、(17)右深部回旋腸骨動脈、(18)左深部回旋腸骨動脈、(19)右表在性回旋腸骨動脈、(20)右表在性上腹部下動脈、 (21) 左表在性上腹部下動脈と左表在性回旋腸骨動脈の総幹を有する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図5:同種移植片の血管新生(左側)。 この左側の図では、4つの胸腰神経を見ることができます。また、その場合、左表在性上腹部下動脈と左表在性回旋腸骨動脈との間には共通の体幹があります。(1)左胸腰神経N°1、(2)左胸腰神経N°2、(3)左胸腰神経N°3、(4)左胸腰神経N°4、(5)左外腸骨動脈、(6)左深部下腹部動脈、(7)左深部下腹部静脈、(8)左外腸骨静脈、(9)左深部回旋腸骨動脈、(10)左表在性上腹部下動脈および左表在性回旋腸骨動脈の総幹。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図6:同種移植片の血管新生(右側)。 この右側の図では、4つの胸腰神経が見えます。ここでは、右表在性上腹部下動脈と右表在性回旋腸骨動脈が大腿動脈とは別に始まります。(1)右胸腰神経N°1、(2)右胸腰神経N°2、(3)右胸腰神経N°3、(4)右胸腰神経N°4、(5)右外腸骨動脈、(6)右深部上腹部下静脈、(7)右深部上腹部下静脈、(8)右外腸骨静脈、(9)右深回状腸骨動脈、(10)右表在性回旋腸骨動脈、 (11) 右表在性上腹部下動脈を有する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

6.移植片の離乳とコンディショニング(図7)

  1. 腹部内臓が除去されている間、腹部壁の同種移植片を深い下腹部血管にペディクルしたままにします。この間、冷たい生理食塩水で満たされた滅菌洗面器に移植片を置きます。
  2. 腹部内臓を完全に切除した後、両側の深い下腹部血管(通常は片側に1本の動脈と2本の静脈)を特定してマークを付けます。外部腸骨血管から血管の起源で血管を慎重に解剖し、結紮します。血管を横断してグラフトを解放します。
  3. ストップコックを備えた血管カニューレを使用して、各深部下腹部大動脈をカテーテル化します。カニューレを結紮糸で動脈内腔に固定します。
  4. カニューレに灌漑セットを取り付け、4°Cに冷却したウィスコンシン大学(UW)の保存溶液1〜3Lでグラフトを洗い流します。 廃液が透明になるまで、低圧(<100mmHg)で約100mL/minの流量を維持します。このステップにより、移植前の移植片の最適な冷却と保存が保証されます。

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図7:遊離腹部同種移植片。 左の画像は遊離同種移植片の深部を示し、右の画像は遊離同種移植片の表層を示しています。この腹壁同種移植は、保存液を受け取り、輸送する準備が整いました。(1)左胸腰神経N°1、(2)左胸腰神経N°2左、(3)左胸腰神経N°3、(4)左胸腰神経N°4左、(5)右胸腰神経N°1、(6)右胸腰神経N°2、(7)右胸腰神経N°3、(8)右胸腰神経N°4、(9)左深部下腹部、 (10)右深部下腹部、(11)左深部下腹部静脈、(12)右深部下腹部静脈、(13)左深回旋腸骨動脈、(14)右深回旋腸骨動脈、(15)左表在性上腹部下動脈と左表在性回旋腸骨動脈の総幹、(16)右表在性回旋腸骨動脈、(17)右表在性上腹部下動脈、 (18)左腹直筋、(19)右腹直筋、(20)弓状線。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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結果

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

この研究のために解剖されたドナーの体は、身長 1.69 m の女性被験者で、標準的な体の形態を示していました。収穫された腹壁同種移植片は、高さ40cm、幅21cmで、厚さは43mmと比較的均一でした。

両側に、良好な口径(直径約1mm)の4つの胸腰神経が成功裏に分離されました。これらの神経は、内腹斜筋と横腹筋の間の解剖面内で横方向に解剖され、平均使用可能な長さは68 mmで、潜在的な神経凝固を可能にするのに十分でした。

腹壁同種移植片に供給するすべての主要な動脈血管は、深部下腹部動脈、深部回旋腸骨動脈、表在性下上腹部動脈、および表在性回旋腸骨動脈を両側から容易に特定できました。特に左側では、表在性下腹部動脈と表在性回旋腸骨動脈が、長さ約11mmの共通の体幹を介して大腿動脈から出ています。

深部下腹部動脈は、起点で約2mmの口径を示し、フラップを貫通する前の長さは約78mmでした(表1

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ディスカッション

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現在の文献によると、腹壁同種移植は、複雑な臓器移植の設定で効果的な再建オプションであることが証明されています。この外科的技術の現在の適応症は、腹腔内臓器移植中に腹壁再建の従来の方法が実行できない場合に限定されています。これらには、腹部手術の繰り返しによる多発性瘢痕化および線維性腹部、複数の腸皮膚瘻またはストーマの存在、ドナーとレシピエントの間の著しい形態学的不一致、以前の切除による腸の長さの短縮、および重度の術後腸浮腫などの状況が含まれます19、32.何人かの著者は、特にその免疫学的特性を調査するために、動物モデルで腹壁同種移植片を研究してきました33,34 35,36,37,38。

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開示事項

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

著者は、宣言する利益相反を持っていません。

謝辞

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

著者らは、惜しみなく科学に体を寄付し、解剖学的研究を可能にした個人に心から感謝したいと思います。このような研究から得られた知見は、科学的知見を大幅に進歩させ、患者ケアを向上させる可能性を秘めています。ですから、これらの寄付者とその家族は、私たちの深い感謝に値します。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
11.5インチミディアムプレミアムSurgiclip II自動縫合血管クリップアプライヤーコビディエン
2-0シルク縫合糸 
アドソン鉗子MPMの〒106-2112A
バイポーラ凝固鉗子オルセン20-1320I
四肢灌流用Custodiol HTK溶液エッセンシャルファーマシューティカルズ株式会社適応外使用
嚢胞/膀胱灌漑セット バクスター・ヘルスケア・コーポレーション
使い捨てメス #15スクラー
DLP 3mm血管カニューレブラントチップメドトロニック株式会社
細針焼灼コルメディカ
鉗子拡張器WPIの15910
点滴活栓
マイクロハサミWPIの504492
モノポーラジアテルミーバレーラボ
振動のこぎりGPCメディカル
生理食塩水0,9%ゲンデポS0600-101
滅菌エスマーチ包帯 
滅菌外科用マーキングペン基本的な健康212PR
斜視はさみサーテックス102-4109
縫合糸 エチロン 4.0エチコン1667グラム
シリンジ 10 mLアジレント9301-6474
滅菌調達用ビニール袋3個、滅菌結束バンド3個
ティッシュ鉗子MPMの106-0511
ベッセルループデロイヤル30-711

参考文献

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