腰椎関節固定のための側側PLIF:詳細な段階的な手術技術

サマリー

ラテラルPLIFは、神経操作を最小限に抑えつつ、より安全なケージ挿入を可能にする先進的な腰椎間固定術です。この記事では、バイステップの手順を解説し、両側アプローチの利点、最適なケージの向き、高い融合率、低い合併症リスクを強調し、従来のPLIFに代わる有望な代替案を提供します。

要約

後方腰椎間固定術(PLIF)は、変性腰椎疾患の治療に効果的な外科的アプローチとして広く認識されています。広範な神経後退の必要性や硬膜裂傷のリスクなど、古典的なPLIF技術に伴う課題に対応するため、私たちはケージ配置を最適化し、結果を向上させリスクを最小限に抑える新しいバリアント「Lateral-PLIF」を開発しました。この記事では、手術の過程について詳細かつ段階的に説明し、手術現場での利点を強調します。ここでは、腰椎変性疾患に対して行われた後方体間固定術の症例を紹介します。この技術は、中央管と椎間孔の間の移行帯を通し、外側の凹みのすぐ上に両側ケージを挿入します。この入口は、周囲の神経構造を尊重し、椎間孔根の操作を避けつつ、内側硬膜の後退を減らし、ケージの向きを良くするために戦略的に選ばれています。最後に、この技術は両側性アプローチの利点を維持しています。すなわち、直接的な両側減圧、高品質な椎間板切除術、両側からのエンドプレートクリーニング、左右交互に進行する椎間板からの漸進的な気晴らし、そして大規模な骨移植の機会です。ラテラルPLIFは、腰椎椎間固定術における安全かつ効果的な外科技術です。高い融合率、改善された機能的結果、低い合併症率により、従来のPLIFの有望な代替手段となっています。このステップバイステップの記事は、外科医にとって実践的なガイドとして機能し、比較研究におけるこの技術のより広範な採用とさらなる検証を促進します。

概要

側方後方腰椎間固定術(Lateral-PLIF)は、Capoらによって記述された革新的な外科技術であり、後方腰椎間体融合術(PLIF)と経椎間孔腰椎間固定術(TLIF)の両方の利点を組み合わせ、これらの手法に伴う制限を克服することを目的とした革新的な外科技術^です。この技術は、神経根損傷、筋肉損傷、硬膜断裂などの合併症を最小限に抑えつつ、腰椎の関節固定術を安定させることを目指しています。これらは従来の^PLIFおよびTLIF手術2,3,4,5で多いです。椎間孔への側方アプローチを用いることで、ラテラルPLIFは直接的な後方および椎間孔の減圧を行い、最適な脊椎のアライメントと荷重維持能力を確保します。これは特に変性疾患、脊椎すべり症、再発性椎間板ヘルニアに苦しむ患者にとって重要であり、減圧の安全な代替手段を提供しつつ、生体力学的に安定した融合環境を提供します。

ラテラル-PLIFの開発は、より伝統的な後方技術、特に神経学的および硬膜合併症の発生率が高いことで知られるPLIFで観察される高い合併症率を減らす必要性に動機付けられました(^6,7,8)。研究によると、PLIFは良好な減圧と固定速度を提供しますが、そのリスクはしばしばTLIFやXLIF、OLIF ^7,9のような側方アプローチなど、より安全な代替案を外科医に探求させる要因となっています。ラテラルPLIFは、神経根操作の必要性を最小限に抑え、筋肉組織を保存し、後方アプローチにより腰椎へのアクセスを容易にするという利点を組み合わせています。エビデンスはラテラル-プリフの安全性と有効性を支持しており、従来の技術と比較して神経保存や固定成功の面で患者の転帰が改善されたことが示唆されています^1。この方法は、従来の方法がリスクが高い可能性のある複雑な脊椎病変を持つ患者に特に適しています。この技術が普及するにつれて、効果的な減圧と合併症の軽減のバランスを目指す外科医にとって有望な解決策となり、脊椎手術の広い分野で実現可能な選択肢となります。

本記事は、脊椎外科医向けにLateral-PLIF技術を実践的に段階的に説明し、その有効性と安全性を比較研究で検証するために、より広範な採用と利用を促進することを目的としています。ここでは、L4-L5 側側 PLIF を段階的に説明し、L4-L5 タイプIII(Wiltse分類¹⁰による変性型)および著しい管狭窄を伴うグレードI脊椎すべりに対処する方法を紹介します。

プロトコル

手術は意図された用途および標準的な臨床慣行に従って行われました。すべての手順は、フランス・リヨンのピエール・ヴェルトハイマー神経病院(ホスピス・シビル・ド・リヨン)の確立された医療ガイドラインおよび機関的プロトコルに準拠していました。承認された技術からの逸脱は一切行われませんでした。

1. 術前準備

1. 患者に全身麻酔を投与してください。その後、患者をジャクソンテーブルに伏せ、胸のボルスターとヒップパッドを装着します。
2. 患者の放射線画像と手術計画を手術室で展示してください。
3. 標準的な術前チェックリストを実行してください。
4. 透視で目標レベルを特定し、患者の背中の切開部にマーキングします。
5. 標準的な滅菌方法で患者の背中を準備し、掛けます。

2. 手術

1. 手術部位を中心に標準的な後方正中線皮膚切開を行います。
2. 腰筋膜を切開し、後部骨の部分を骨膜下で慎重に露出させます。これには隣接する2つの椎骨の椎板、後部小面、そして脚状入り領域が含まれます。
3. オステオトームを用いて上側椎骨の下側面を両側から切除し、亜全顔面切除術を行います。下部椎骨の上側部分を切除し、平らにしてペディクルスクリューの挿入を容易にします。
4. 適切な位置に多軸ペディクルスクリューを挿入し、両面透視またはCT誘導ナビゲーションで正しい位置を確認します。
5. 棘突起の基部に層間引っ張りを適用して露出を改善し、作業スペースを広げます。
6. 無菌ドレープ顕微鏡を手術現場に導入し、特定の手術段階に適した拡大と照明を用います。
   注:通常、初期の手術段階では低倍率が使用されます。
7. 隣接する棘突起を保ちつつ、正中線の靭帯構造を切除します。
8. 上椎間面の先端と内側部分を切除し、中央管と外側管の移行帯、外側凹のすぐ上にある近位椎間孔を露出させます。
9. 必要に応じて、ケリソンロンジュールを使って外側の凹みをさらに開き、通過する神経根を減圧します。追加の中心減圧が必要な場合は、部分椎弓切除術および椎弓葉切除術を行います。
10. 外側靭帯の軟膜と下の脂肪組織を除去し、神経根周辺の脂肪組織を保存することで、椎間板空間の露出を促進します。
11. 必要に応じて、双極性凝固剤および/または止血剤を用いて硬膜外出血をコントロールします。
12. 止血が達成されたら、硬膜嚢の内側と外側の椎間孔根の間の椎間板を露出させ、神経構造の縮退を最小限に抑えます。
    注意:顕微鏡の拡大率を上げ、ディスクの軸に合わせて適切な露光、切開、除去を行ってください。
13. メスの刃を使って環状に長方形の窓を作り、中央管の外側部分と椎間孔の内側部の間の移行帯に位置させます。
14. 硬膜嚢を保護するために神経根リトラクターを使用し、限定的な引っ込みだけを適用してください。
15. 専門の直線かつ斜めのオステオトーム、下垂体ロンジュール、ラスプ、キュレットを使って椎間板の部位を持ち上げたり除去したりします。
16. 片側に椎間盤牽引を6〜7mmから始めて11〜12mmまで徐々に増やし、反対側の椎間板切除術を安全かつコントロールされた方法で行います。
17. 椎間板の高さを1mmずつ交互に交互に進めて、術前計画に従って満足のいく椎間板高回復が得られるまで続けます。
18. 硬膜嚢の両側から完全なエンドプレート準備を行い、軟骨層を除去し、隣接する頭蓋骨および尾椎の骨質エンドプレートが明確に露出するまで行う。
19. 適切なサイズのインターボディケージのディスクスペースを測定してください。
    注:最も一般的に使われるケージは高さ11〜12mm、後弯角度8〜10°、長さ20〜25mmです。
20. 前椎間板のスペースと両方のケージに骨移植片を詰め込み、臨床状況に応じて局所的な骨または骨の代替品を用いてください。
    注意:骨融合を促進するために、各ケージを満たすために使われる自家骨に1.0ccの合成バイオアクティブ骨代替品が定期的に加えられています。
21. 2つのケージを車体間空間に挿入し、直線インパクターで前進させます。
22. ロッドをわずかに前弯するように輪郭を整え、ネジの頭の中に入れます。
23. 局所前弯の回復を最適化するために節節圧迫を適用します。
24. 硬膜をコラーゲンスポンジで保護し、ロッドに沿って追加の骨移植片を置き、隣接する2つの脱皮層に対抗して骨箸の同種移植をブリッジに置きます。
25. 平面透視法または術中CTスキャンでケージ、ペディクルスクリュー、ロッドの正しい配置を確認してください。
26. 切開部を標準的な方法で閉じます。

3. 術後ケア

1. 術後1日目から歩き始め、退院前に立ったX線撮影を行います。
2. 術後1日目は、快適さと可動性を高めるために経口鎮痛薬に切り替えてください。
3. 術後3日目に退院させ、3か月後にフォローアップを行います。

結果

Capoらの研究結果によると、ラテラルPLIF技術は痛みの緩和や機能回復の促進だけでなく、神経学的欠損の大幅な改善にも顕著な効果を示している¹。この手術は短期的にも長期的にも非常に低い合併症率であり、骨融合の成功率も非常に高いとされています。

Capoらが解析した104人の患者コホートでは、96.1%が腰痛を訴え、70.2%が神経根痛を経験し、22%が運動障害を示し、31.7%が感覚障害を有していました。追跡評価では有望な結果が示され、58%が腰痛の有意な緩和を経験し、82%が根根痛の改善を報告しました。運動機能は60.8%の患者で完全に回復し、30.4%が改善し、わずか8.7%で変化が見られませんでした。感覚障害は66.7%の症例で改善し、括約筋機能障害は4.8%から1.9%に減少しました。患者満足度は依然として高く、2年目で84.6%、4年目で80%に達し、症状の悪化例^{は報告され}ませんでした。

ディスカッション

ラテラル-PLIF技術は、標準手順を修正し、満足のいく減圧を実現しつつ、軽度の神経構造の後退、ケージの設置の容易さ、そしてより高い^{固定速度を実現}することで、後方腰椎間固定術(PLIF)に新しいアプローチを導入します。

この技術の重要な特徴は両側アプローチで、同時に体間を気をそらし、ケージ挿入を簡素化し、最適な安定性とアライメントを実現します。棘突起摘出、部分椎板切開術、両側椎間孔切開術を取り入れることで、中心部および椎間孔の徹底的な減圧を確実にし、片側および両側の病理に効果的に対処します。

ポリエーテルケトン(PEEK)またはチタンケージの使用と、ケージの内外および脱皮された後部の桿部周辺に詰め込んだ自家骨のモルセル化骨と組み合わせることで、安定性がさらに強化され、融合が^{促進されます。}これらの強化により、1年目で95%の融合率を誇り、機能的改善も6、

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
グラスボーン	ノラカー	https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/	合成骨および生物活性骨の代替品
Icotec	グローバルS	https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/	椎間炭素チタンコーティングケージ
レガシー	メドトロニック	https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf	ネジ+ロッド
オステオプル	OST	https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf	骨同種移植
パス	メディクレア	https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf	ネジ+ロッド
ティヴァト700	ツァイス	https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton	顕微鏡
VITOM 3D	カール・ストルツ	https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026	内視鏡
ジーム・ビジョンFD	ツィーム・イメージング	https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/	X線透視法