難治性緑内障の臨床治療のための新しいマイクロパルス経強膜毛様体光凝固システム

サマリー

この研究では、難治性緑内障の臨床管理におけるマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術 (MP-TSCPC) の新しいプロトコルを紹介します。提案された MP-TSCPC システムは、眼圧の大幅な低下、投薬依存の減少、治療関連合併症の発生率の最小化など、有意な治療効果を示しています。

要約

従来の経強膜毛様体光凝固術は、難治性緑内障に対する効果的な介入として確立されています。従来の TSCPC は治療効果を実証していますが、眼構造への潜在的な合併症に関する懸念を引き起こします。対照的に、マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術 (MP-TSCPC) は、色素上皮を選択的に標的にして房水産生を調節することにより、大きな進歩を表しています。この革新的なアプローチは、臨床的証拠の増加に裏打ちされ、合併症のリスクが軽減された忍容性の高い治療法として浮上しています。このプロトコルでは、難治性緑内障管理における眼圧低下と合併症の軽減のための市販の MP-TSCPC システムの適用について詳しく説明します。この手順には、Micropulse Pars Plana Procedure (MP3) ハンドピースを備えたレーザー システムを含む、特定の器具が必要です。治療の有効性と安全性は、出力、デューティサイクル、治療期間、および滞留時間の 4 つの重要なパラメーターによって決定され、これらが集合的に毛様体に供給される総エネルギーを決定します。この論文では、難治性緑内障治療に MP-TSCPC を実装するための方法論的枠組みを体系的にレビューします。

概要

緑内障は、進行性の視神経障害を特徴とする、世界的に不可逆的な視力喪失の主な原因です。病因は主に眼圧 (IOP) の持続的な上昇に関連しており、視神経乳頭に構造的損傷を誘発し、特徴的な視野欠損と完全な視力喪失への進行の可能性をもたらします¹。疫学的予測によると、世界の緑内障有病率は大幅に増加しており、2040 年までに 1 億人を超えると推定されており、特にアジア人に集中しています。アジア最大の緑内障負担を抱えている中国は、2020年に約2,100万人が診断され、かなりの有病率が報告されている。特に、疫学データによると、これらの症例の 25% が失明に進行しており、公衆衛生に大きな影響があることが強調されています²。眼圧の低下は依然として緑内障管理の基礎であり、疾患の進行を制御するために重要です。治療戦略には通常、投薬、レーザー治療、外科的介入が含まれます³.

難治性緑内障とは、薬物療法または従来の濾過手術による最大限の治療にもかかわらず制御に抵抗性があり、予後不良を伴う緑内障を指します。この複雑な状態は重度の視覚障害として現れ、しばしば衰弱させる眼痛として現れ、患者の生活の質に大きな影響を与えます。難治性緑内障のスペクトルには、血管新生緑内障、続発性炎症性緑内障、外傷性緑内障、および発生性緑内障など、いくつかの異なるサブタイプが含まれます ^4,5,6。レーザーベースの毛様体治療は、毛様体に選択的に損傷を与えることで眼圧 (IOP) を低下させ、それによって房水の生成を減少させ、緑内障の進行を遅らせます。従来のレーザー治療は効果的な眼圧低下を示していますが、その臨床応用は、術後の痛み、ブドウ膜炎、色素分散症候群、前房出血などの重大な合併症プロファイルによって制限されています⁷。

マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術 (MP-TSCPC) は、難治性緑内障 ^8,9 の有望な治療法として最近浮上しています。この革新的な技術は、色素沈着上皮と非色素上皮に閾値以下の細胞損傷を誘発し、どちらも房水の産生を直接減少させる可能性があります。この手順は、ONとOFFのサイクルを交互に繰り返すことを特徴とする独自のマイクロパルス送達システムを利用します:ON段階では、熱エネルギーが色素沈着した毛様体組織に蓄積され、治療的凝固閾値を達成し、その後のOFF段階では組織の冷却が可能になり、それによって隣接する非色素構造が維持されます^10,11。

新たな証拠は、MP-TSCPC が複数のメカニズムを通じて降圧効果を発揮することを示唆しています。観察された脈絡膜の厚さの増加は、ブドウ膜強膜の流出の強化を促進する可能性があります⁸。さらに、最近の研究では、縦方向の毛様体筋線維の収縮が強膜棘の後方および内側への変位を誘発し、その後、小柱網の構成が拡大し、従来の房水流出を促進することが提案されています ^7,8。これらの多面的なメカニズムにより、MP-TSCPC は従来の TSCPC と区別され、安全性プロファイルが向上し、潜在的に優れた眼圧低下効果が得られます。

このプロトコルは、MP-TSCPC を使用した難治性緑内障の治療法を体系的にレビューすることを目的としています。この高度な処置は、レーザー緑内障手術の専門知識を持つ訓練を受け、資格を取得した眼科専門家のみが実行する必要があることを強調することが不可欠です。

プロトコル

このプロトコルは、地元の機関の人間研究倫理委員会である南京医科大学眼科病院の臨床研究倫理委員会によって確立された倫理ガイドラインに厳密に従って開発されました。すべての参加者からインフォームドコンセントが得られました。臨床研究を管理するすべての適用される規制基準と倫理原則の遵守を確保します。

1.施術前の準備

注: 白皮症の患者は、MP-TSCPC を使用しないことを強くお勧めします。先天性/小児緑内障の患者、またはブドウ膜炎の患者など、術後炎症のリスクが高い患者には注意が必要です。

1. 患者の準備
   1. 次の選択基準を使用します: 1) 難治性緑内障治療の陽性診断。2) 年齢≥18歳。3) 署名されたインフォームドコンセント;4) 眼圧≥ 21 mmHg で、最大局所および/または全身の眼圧低下薬または標準的な緑内障濾過手術。
   2. 次の除外基準を使用してください: 1) 過去 3 か月間に行われた眼科手術。2) 目の炎症;3)白皮症;4)先天性緑内障、および小児緑内障。5) 活動性ブドウ膜炎;6) 強膜の菲薄化> 1 時計時間。
      注:強膜の菲薄化>1時計時間は、強膜の実際の厚さではなく、薄化の領域が1時計時間以上に及ぶことを示します。
   3. 患者の病歴を確認して関連情報を把握し、患者の医療記録に適切な文書を維持します。
   4. 患者と相談し、治療に関して質問できるようにします。話し合いの後、手順の準備としてインフォームドコンセント文書に署名することを確認してください。
   5. 手術前に、すべての患者に対して包括的なベースライン眼科検査を実施します。これには、病歴のレビュー、細隙灯生体顕微鏡検査、隅角鏡検査、最高矯正視力 (BCVA) の評価、眼底写真、眼圧 (IOP) 測定、光コヒーレンストモグラフィー、IOL-Master を使用した眼軸長 (AL) 測定、前房深さの評価 (ACD)、および角膜の厚さ測定。必要な手術器具と機器は、 材料表に詳しく記載されています。
2. 機器の準備
   1. 元のハンドピースを備えたレーザー システムやレーザー フット ペダルなど、必要な機器がすべて利用可能であることを確認してください。

2. 治療デザイン

1. レーザーをMicroPulseモードに設定し、次のパラメータを設定します。
   電力: 1.5 W から 2.5 W の間で設定し、2 W が最も一般的に使用される値です。
   デューティサイクル:31.3%に設定。
   治療時間: レーザー治療の合計時間は通常 100 秒から 360 秒の範囲です。
   滞留時間:プローブが同じ位置にとどまる時間。
   総エネルギー = 電力 x 持続時間 x 31.3% デューティ サイクル。
2. レーザー用途
   1. 毛様体全体に円形に分布して治療を施します。局所的な強化は、以前の緑内障の手術部位や強膜が薄くなった領域を避ける必要がある場合など、特定の臨床要件に基づいて実施される場合があります。

3. 術前処置

1. 患者に仰臥位で横になり、塩酸リドカイン注射による眼球後麻酔を投与し、塩酸プロパラカイン点眼薬を使用した局所麻酔を組み合わせてもらいます図 1。
   注:局所麻酔に耐えられない患者の場合、静脈内注入によって全身麻酔を導入する必要があります。気管挿管は、ラリンジアルマスク気道を使用して全身麻酔下で行うことができます。
2. 5%ポビドンヨードと滅菌ガーゼまたは綿球を使用して皮膚消毒を行います。消毒野を次のように区切る:手術眼を中心に、眼窩上隆起から2 cm上に伸び、ほうれい線の下側に、鼻の正中線を越えて内側に、側頭生え際の前縁まで横方向に伸びる。使い捨ての外科用粘着フィルムを貼って、無菌野を維持します。
3. まぶたの検鏡を眼球を完全に露出させるように配置し、滅菌注射器を使用して結膜嚢を0.5%ポビドンヨード溶液(バランス生理食塩水で10%ストックから希釈)で3分間消毒します。ヨウ素感受性患者の場合は、0.05%クロルヘキシジンで代用します。点眼中は角膜との接触を避けてください。
4. 長い後毛様体動脈の損傷を避けるために、蛍光マーカーペンを使用して、手術した目の3時と9時の位置に印を付けます図 2。

4.レーザー治療

1. 810 nmの波長で動作するダイオードレーザー光凝固システムをマイクロパルスモードで使用します。
2. レーザープローブを強膜表面に対して垂直に配置し、角膜輪部の後方1.0 mmに沿って位置合わせします。くぼみを輪部に向け、プローブを球結膜に押し付けます。潤滑と結合のために粘弾性剤を表面に塗布します(図3)。
   注意: 治療中は、長毛様体神経の損傷を防ぐために、前のろ過操作部位、および3時位置と9時位置を避けてください。
3. 9:30から2:30まで眼球の上半分にレーザープローブを使用して連続アークスキャンを実行し、それぞれ10秒間8回、合計80秒繰り返します。眼球の下半分で3時30分から8時30分まで同じ手順を実行し、上半分に使用した時間と一致します。スキャン速度を15秒で150秒で1つの眼球の150°の円弧に設定します(図4)。
   注:レーザープローブのスキャン速度は、治療効果を確保するために速すぎないようにしてください。さらに、レーザーは放出中、単一の位置で静止したままにしてはなりません。
4. 適切なフットペダルを踏んで、レーザーの放射を停止します。出力、デューティ サイクル、治療期間、治療領域のサイズなど、治療関連のパラメーターを文書化します。
5. 手術した眼球からプローブを引き抜き、続いてまぶたの検鏡を取り外します。
6. トブラマイシンとデキサメタゾンの眼軟膏を結膜嚢に塗布し、滅菌ガーゼで目に包帯を巻き、患者が治療室を出るのを手伝います。
7. レーザー光凝固システムを壁の電源から抜く前に、電源スイッチを使用してレーザー光凝固システムの電源を切ります。
8. コネクタをレーザー光凝固システムから外し、機関の方針に従って廃棄してください。

5. 術後治療

1. 医療
   1. トブラマイシンやデキサメタゾン点眼薬(0.3%トブラマイシン+0.1%デキサメタゾン)などの抗炎症薬を術後1〜2週間投与します。
      注: これらの薬は、眼の炎症を軽減し、目の充血や痛みなどの症状を軽減し、組織の癒着や過度の瘢痕形成を防ぎ、免疫反応を抑制し、術後合併症のリスクを最小限に抑えるのに役立ちます。
   2. プラノプロフェン点眼薬(0.1%)などの非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を1〜2週間投与します。
      注: これらの薬は、グルココルチコイド点眼薬 (0.1% フルオロメトロン) の補助剤として機能し、グルココルチコイドの使用量と期間を短縮し、それによって関連する副作用のリスクを低下させます。
   3. 必要に応じて、ベータ遮断薬(1%カルテオロール点眼薬)、炭酸脱水酵素阻害剤(1%ドルゾラミド)、プロスタグランジン類似体(0.005%ラタノプロスト)などの眼圧降下薬を使用してください。追跡調査中に観察された眼圧変動に応じて、短期管理または長期管理のいずれかのために、これらの薬を単独または組み合わせて処方します。プロスタグランジン類似体の術後早期使用には、同時抗炎症療法 (グルココルチコイド/NSAID) と黄斑浮腫に対する注意深い OCT 評価が必要です。
   4. 眼感染症を予防し、細菌の侵入とその後の炎症から手術部位を保護するために、レボフロキサシン点眼薬(0.5%)などの抗生物質点眼薬を術後3〜7日間投与します。
2. 合併症治療
   1. 眼圧の上昇:術後の眼圧が著しく上昇し、投薬に反応しない場合は、前房穿刺やドレナージなどの追加措置を実施して、眼圧を急速に下げ、視神経を保護します。
   2. 低眼圧:毛様体機能の過度の阻害により眼圧が低下し、房水産生の低下につながる場合は、メコバラミンなどの神経栄養薬を投与して毛様体の回復を促進し、房水産生を増加させ、眼圧を改善します。
   3. 重度の炎症:眼内炎などの重度の炎症の場合は、全身性抗生物質またはグルココルチコイドの投与を開始します。必要に応じて、硝子体内注射を投与します。
   4. 角膜浮腫: 角膜の水分補給を促進し、腫れを軽減するために、50% ブドウ糖点眼薬などの局所高張剤で軽度の角膜浮腫を管理します。視力に影響を与える重度の角膜浮腫の場合は、角膜包帯レンズなどの補助治療を使用して角膜の回復を促進します。

6. 術後の観察

注: 術後のフォローアップは、専門の検眼医と眼科医によって定期的に実施されました。フォローアップスケジュールや治療計画の変更は、個々の患者のニーズや臨床状態に基づいて必要になる場合があります。

1. フォローアップスケジュール: 術後 1 日目、1 週間、1 か月、3 か月、6 か月、および 1 年に、認定検眼医または眼科医によるフォローアップ訪問をスケジュールします。
2. 主要評価項目: フォローアップ訪問中に、次の主要評価項目を記録します。
   術後眼圧 (IOP): 非接触眼圧計を使用して、来院のたびに測定します。
   視力: 対数視力チャートを使用して評価します。
   抗緑内障薬の使用: 専門の検眼医または眼科医による薬の記録。
   術後の有害事象: 必要に応じてタイムリーな介入を確実にするために監視および記録します。

結果

新しいMP-TSCPCを評価する上記の臨床試験のデータが最近発表され、 表1に要約されています。この研究には、男性患者 2 名 (2 眼) と女性患者 8 名 (8 眼) を含む難治性緑内障患者 10 名 (10 眼) が含まれていました。コホートは、血管新生緑内障の 4 眼 (40%)、慢性閉塞隅角緑内障の 4 眼 (40%)、開放隅角緑内障の 1 眼 (10%)、続発性緑内障の 1 眼 (10%) で構成されていました。

術前平均眼圧は 37.4 ± 11.24 mmHg で、術後 1 日目に 29.7 ± 8.55 mmHg に有意に減少しました。この減少傾向は 7 日目までに 19.1 ± 3.67 mmHg まで続き、その後、1 か月で 31.5 ± 6.95 mmHg、3 か月で 36.0 ± 13.71 mmHg、6 か月で 29.63 ± 16.42 mmHg、術後 1 年で 31.50 ± 17.30 mmHg に変動しました 表 2。効果的な眼圧低下をベースラインからの ≥30% の減少または ...

ディスカッション

このプロトコルは、医学的に難治性の緑内障管理における MP-TSCPC 適用の方法論を確立し、術前の準備から初期介入の実行までの周術期のワークフローを詳述します。典型的な治療セッションのパラメーターも紹介されています。パラメーターの決定とその後の治療セッションの過程を通じて、このプロトコルのすべてのステップが正しく守られていること、および患者がオペレーターとコミュニケーションを取り、最適な治療計画が確実に守られているように注意することが重要です。

外科医は、出力、デューティ サイクル、治療時間、滞留時間という 4 つの主要なレーザー パラメーターを慎重に制御しなければならず、これらが集合的に組織に吸収されるエネルギー量を決定します。これらのパラメータを調整して、レーザーへの組織曝露を調節できます。総エネルギー供給が不十分だと治療効果が不十分になる可能性があり、エネルギーが過剰になると過剰な光凝固を引き起こし、不可逆的な重度の視覚障害につながる可能性があります。眼圧 (IOP) は、治療範囲を定義する上で重要な役割を...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
まぶたのレトラクター	南京ベデンメディカル株式会社	NA	眼球を完全に露出させる
ゴニオスコープ	フォルクオプティカル株式会社	CS002	前房の角度を評価します。
IOLマスター	カールツァイスメディテック	モデル700	眼軸長、前房深さ、角膜曲率を正確に測定します。
レーザープローブ	イリデックス	LP-3001	レーザーエネルギーを標的組織に供給します。
レボフロキサシン点眼薬	参天	NA	術後の感染を防ぐための抗生物質点眼薬。
蓋検鏡	カテナ	SPC-3001	まぶたを開いたままにして、手術部位を露出させます。
リドカイン注射	大塚製薬株式会社	NA	眼球後麻酔の投与に使用されます
マイクロパルスレーザーシステム	イリデックス	MP3-1001	例:Iridex MicroPulse P3、毛様体光凝固に使用されます。
非接触眼圧計	トプコン	CT-800A	術前眼圧 (IOP) を測定します。
眼科用A/B超音波スキャナー	Suowei電子技術株式会社	SW-2100	眼の構造を正確に測定し、目と眼窩を詳細に画像化することで、目の状態を診断します。
光コヒーレンストモグラフィー(OCT)	カールツァイスメディテック	CIRRUS5000	網膜層の詳細な分析のための非侵襲的イメージング。
ポビドンヨウ素溶液	ジャンプカン	NA	術前の眼の消毒に使用されます(通常、濃度は5%)。
プロパラカイン点眼薬	アルコン	NA	術前麻酔のための局所麻酔薬。
細隙灯顕微鏡	カンファ	SLM-2ER型	術前の眼科検査に使用されます。
鏡面顕微鏡	トミー	EM-3000型	角膜内皮細胞密度と形態の評価
滅菌綿棒	メドライン	SW-8001	消毒や洗浄に使用します。
滅菌手袋	ハリヤードの健康	GLV-7001	無菌技術を確保するために外科チームが着用します。
滅菌外科用ドレープ	3メートル	DRN-5001	無菌の手術野を維持します。
サージカルテープ	3メートル	タップ-5001	アイドレープを固定するために使用します。
トブラマイシンとデキサメタゾンの点眼薬	ノバルティス	NA	術後の炎症を軽減するためのステロイド点眼薬。
トプコン非散瞳網膜カメラ	トプコン	NW-400型	マルチモーダルイメージング機能を備えたレーザー走査型検眼鏡。
超音波生体顕微鏡検査(UBM)	エレックス	UBM-5001	毛様体領域の詳細な画像を提供します。
視力チャート	ライヒェルト	VT-1001型	術前の視力を評価するために使用されます。