頸椎神経根症に対する後部内視鏡的頚椎椎間板切除術における超音波オステオトーム

サマリー

ここでは、後部内視鏡的頸椎椎間板切除術に超音波オステオトームを適用する際の技術的キーポイントを説明するプロトコルを提示します。

要約

超音波骨切り術は、新しい骨切り術システムとして、後部内視鏡的頸椎椎間板切除術 (PECD) において独自の利点を示していますが、その技術的実装は依然として困難です。蓄積された証拠により、脊椎手術におけるこのデバイスの安全性プロファイルが検証されています。メタアナリシスにより、従来の高速バリと比較して、減圧効率の向上、術中失血の減少、手術時間の短縮に優れた有効性があることが明らかになりました。特に、2 つの技術間で症状の改善率、入院期間、または術後合併症の発生率に有意差は観察されませんでした。この研究は、PECD における超音波骨筋腫ーム利用のためのビデオ文書化された技術プロトコルを提供し、頸椎神経根症患者における臨床実装の成功を実証しています。左側頸部および背中上部の痛みの 10 年の病歴を呈した 62 歳の女性患者を登録しました。彼女は左上肢のしびれと痛みを伴う最近の悪化により手術のために入院した。外科手術の所要時間は109分でした。患者は術後 1 日目に標準的な頸椎装具の助けを借りて動員されました。患者は、左頸部の痛み (術前ビジュアル アナログ スケール [VAS] スコア 6、1 に減少) および左上肢神経根症の有意な解消を示しました。術後の磁気共鳴画像法 (MRI) により、適切な神経根減圧が確認され、症状が大幅に解消され、硬膜断裂や神経障害などのデバイス関連の合併症がないことが確認されました。これらの発見は、内視鏡的頸椎手術における超音波骨切り術の技術的実現可能性と手順の信頼性を実証します。

概要

一般的な脊椎疾患である頸椎神経根症は、一般集団の 1,000 人あたり約 3.3 例が罹患しています¹。前頸椎椎間板切除術および固定術 (ACDF) は、頸椎神経根症の標準的な外科的治療の 1 つとして長い間認識されてきました²。しかし、ハードウェアの故障、偽関節症、隣接するセグメントの変性、移植片の沈下など、ACDF 後のハードウェア関連の合併症は、重大な管理上の課題をもたらします 3,4,5,6,7,8。近年、経皮的内視鏡脊椎手術は、その低侵襲性、迅速な回復、および良好な結果により急速に進歩しています 9,10,11,12。経皮的後部内視鏡技術は、頸椎神経根症の管理における ACDF の潜在的な代替手段として役立つ可能性があり、最近の研究では、さらなる臨床調査を正当化する同等の治療結果が示されています^{9、13、14、15、16}。

頸椎椎間板ヘルニアの解剖学的位置は、手術の難しさと密接に関連しています^17,18。ヘルニア材料の解剖学的位置に基づいて、A型、B型、C型の3つのサブタイプに分類できます(図1)。これらの中で、タイプ C (ヘルニアが椎間孔内に完全に位置する) は、外科的減圧に大きな課題をもたらし、神経根損傷や椎骨動脈裂傷のリスクが高くなります。ACDF と比較して、後部内視鏡的頸椎椎間板切除術 (PECD) は、狭窄神経根管の優れた減圧を提供します 17,19,20。これは、椎間孔狭窄症が、ルシュカ関節の肥大、骨棘形成、または石灰化した椎間板などの骨圧迫によって引き起こされる場合に特に顕著です²¹。

PECD 技術の鍵は、減圧プロセス中に神経根や椎骨動脈などの重要な解剖学的要素への損傷を回避しながら、圧縮された構造の適切な減圧を達成することにあります。しかし、骨の除去に標準的な手術器具(高速バー)を使用する場合、毛細血管出血により、洗浄液^22,23の内視鏡視野が覆い隠されることがよくあります。この現象は、手術のリスクを高めるだけでなく、追加の止血処置の必要性により手術時間を延長します^24,25。超音波骨切り術は、代替骨切り術器具として、効率的かつ安全な選択肢として認識されており、さまざまな脊椎外科手術でますます採用されています^24、25、26。

超音波オステオトームは、高周波超音波振動を生成して、微小振動によって骨組織を切断します^27,28。その結果、高速バーの層ごとの研削と比較して、超音波骨切り術の骨切りモードは、大きな骨セグメントを切断する際により高い効率を示します²⁵。軟部組織と骨組織の異なる物理的特性(弾性、硬度など)により、超音波オステオトームは軟部組織に対して比較的弱い効果を発揮します^24,25。したがって、特定の手順ステップでは、超音波オステオトームは高速バーよりも優れた安全性を提供します。さらに、超音波骨メスは、高速バリよりも追加の利点を提供します。骨除去プロセス中、超音波振動によって誘発されるキャビテーション効果により、切断領域内のヘモグロビンの凝固と変性が促進され、それによって止血が達成されます 23,28,29,30。現在、PECD における超音波骨メスの応用に関する研究は非常に限られています。したがって、この研究は、この技術の体系的な運用スキームを確立することを目的としています。

プロトコル

プロトコルは、地元の病院の倫理委員会のガイドラインに従います。倫理委員会はプロトコルを承認しました。患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

注: 62 歳の女性患者が研究に含まれ、過去 10 日間で悪化し、左上肢のしびれと痛みを伴う左側頸部および背中の痛みの 10 年間の病歴のために治療のために入院しました。身体検査所見は次のとおりです: (1) 頸椎の左側屈と伸展が制限されている。(2) 左腕神経叢ストレッチテストおよびスパーリングテスト陽性。(3) 4/5 と等級付けされた左上腕三頭筋の筋力。(4)左上肢のしびれと痛み、主に左手の中指に広がる。(5) ビジュアル アナログ スケール (VAS) スコア 6。MRI 画像は、左 C7 神経根の圧迫 (図 2A) と左 C7 椎間孔の狭窄 (図 2B) を示しています。患者は以前に症状が再発して3か月間保存的外来治療を受けており、外科的介入を選択しました。研究で使用された手術器具および機器は、材料表に記載されています。

1. 内視鏡による減圧処置

1. 体の位置
   1. 患者を手術台にうつ伏せに置き、両上肢を前方に伸ばします。この位置決めにより、頸神経根が弛緩した状態に保たれます³¹。
2. 穿刺の局在化と麻酔
   1. 経皮的穿刺点を頸椎 7 の左側の外側下端に投影し、C 6 椎弓板の下縁、C7 椎弓板の上縁、および隣接する椎間関節によって形成される V 点として知られる頸椎 6/7 椎間窓の外縁をターゲットにします。
   2. 定期的に手術部位を消毒し、滅菌タオルをドレープし、穿刺部位に 0.5% リドカイン 10 mL を注入します。
3. 穿刺とカニューレ挿入
   1. リアルタイムX線イメージング下で、18 Gの経皮的穿刺針を計画された軌道に沿って挿入し、皮膚の侵入点からターゲットのV点まで前進させます(図3A)。
   2. X線透視下で穿刺針の位置を確認し、手術用メスを用いて経皮的穿刺部位の皮膚と深部筋膜を1.2cm切開します。
   3. 作業カニューレ(外径1.2 cm、内径1 cm)がスムーズに入るまで、穿刺針に沿ってさまざまなサイズの拡張器を徐々に挿入します(図3B)。内視鏡下での手術を開始する前に、作業カニューレの斜角先端が頸椎板の骨表面に接触していることを確認してください。

2.超音波骨切り術

1. V点付近の椎板と椎間関節の切除(V点形成術)
   1. 組織鉗子を使用して骨表面から残存する軟部組織を剥がし、椎板と外側の腫瘤を特定します。Vポイントを露出させます(図4A)。
   2. 超音波オステオトームを40kHzおよび150Wに設定します。
   3. V点を中心に、超音波オステオトームを使用して、上椎間板の一部、下椎間板、および椎間関節の一部を徐々に切除します(図4B)。
      注:層ごとの骨除去に高速バリを使用する場合と比較して、超音波オステオトームは神経根の周りの骨を切除するのにより効率的で安全です。
   4. 椎弓板と椎間関節の切除を続けて、椎間窓を拡大します。この手順中に、脊柱管が開きます。
2. 神経根の腋窩領域の露出
   1. 組織鉗子を使用して、フィールド内の靭帯と硬膜外組織を優しく洗浄します(図4C)。次に、層間窓の下の脊柱管内の解剖学的構造を評価します。
   2. 骨切除の方向を調整して、神経根の腋窩領域を露出させます(図4D)。
3. 神経根管の拡張
   1. 超音波オステオトームを使用して、C7神経根の下の内側茎のごく一部を切除し、腋窩領域の外科的作業スペースを拡大します(図4E)。
      注:外側にある椎骨動脈の損傷を避けるために、内側椎弓根のごく一部のみを切除します。
   2. 神経根の腹側石灰化突起を取り除き、神経根の腹側減圧を実現します(図4F)。
   3. 神経根の背側棘を切除して、背側減圧を実現します(図4G)。
      注: 超音波オステオトームの振動方向は動作中にその長軸と一直線に並んでいるため、骨切除中にオステオトームの側面と神経根が長時間直接接触することは、神経に熱損傷を引き起こす可能性があるため避ける必要があります。
   4. 圧縮された神経根の減圧が成功したことを確認し、C7神経根の適切な可動性を確保します(図4H)。

3. 術後の管理

1. 特別な状況が別段の指示がない限り、歩行時に首の装具を着用するように患者に指示し、術後2〜3時間から始めます。
2. 術後鎮痛のためにフルルビプロフェンアキセチル50mgを1日1回静脈内投与し、2日間継続します。
3. 術後は首の活動を制限し、患者は首の装具を 1 週間着用します。

結果

患者の左 C7 神経根は、正常かつ適切に減圧されました。内視鏡的視覚化により、神経根を圧迫する腹側ヘルニアが効果的に除去され、神経根の背側側で椎弓部分切除術、顔面切除術、および骨棘除去が達成されました。最終的に、圧迫された神経根が十分な運動空間を達成したことが確認されました。術後の MRI 画像では、術前の所見とは対照的に、左側の C7 レベルで十分な椎間孔減圧が示されました (図 5A、B)。術後のCT画像では、左C7椎間孔の拡大(図6A、A*)と減圧された左C7神経根管(図6B、B*)が示されました。3次元CT再構成により、椎間関節の1/2未満が除去されていることが明らかになりました(図6C、D)...

ディスカッション

ACDFと比較して、PECDは狭窄性神経根管においてより効果的な減圧を達成し、実行可能な低侵襲代替手段となります17,20,32,33。超音波骨切り術は、新しい骨切り術パワー システムとして、PECD 17,23,24 中の骨除去のための信頼できるツールとして機能します。多くの研究により、脊椎手術における超音波オステオトームの安全性が確認されています 17,23,24。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.5%リドカイン	北京潮薬株式会社	H37022768	局所麻酔
拡張カニューレ	北京天綺医療技術有限公司、北京	ZJ289019	カニュレーション
フルビプロフェン アクセチル	山東華魯製薬有限公司	H20041508	術後の痛みのために
灌漑スリーブ	北京素邁医療技術有限公司	OS1SPT19	超音波オステオトームの制限された動作範囲
ジョイマックス内視鏡システム	ジョイマックス	FS7347171O	テッシーズ
穿刺針	北京天綺医療技術有限公司、北京	ZJ289033	パンク
超音波オステオトーム	北京素邁医療技術有限公司	OT1SPT19	骨切断