局所進行膵臓癌に対する上腸間膜動脈切除術への標準化されたアプローチ

サマリー

膵管腺癌における上腸間膜血管の関与を伴う局所進行膵臓癌 (LAPC) の治療のために、上腸間膜動脈 (SMA) 切除がますます報告されています。ここでは、SMA 包囲とネオアジュバント治療に対する優れた反応を備えた LAPC における SMA 切除および再建のアプローチについて説明します。

要約

新しい集学的治療戦略により、局所進行膵臓がん (LAPC) の治癒目的の切除が可能になる可能性があります。静脈切除は日常的に行われていますが、動脈切除は、いくつかの専門センターで個別化された治療戦略の一部であり続けています。歴史的に、SMAの関与は、定義上、切除可能性を排除していました。しかし、術前治療に対する優れた反応を示した選択された患者では、動脈切除は、拡張切除および血管切除で豊富な経験を持つ大量のセンターで満足のいく結果と関連しています。技術的に可能であれば動脈の剥離がますます行われていますが、特に SMA が SMA セグメント 2 の枝とともに包まれている場合、肉眼的に完全な切除を達成するために動脈壁を温存できない場合、動脈切除は依然として必要です。通常、SMVもこれらの腫瘍に包まれており、動脈切除と静脈切除の併用が必要です。ここでは、局所進行膵管腺癌 (PDAC) の 64 歳の女性患者における術前補助療法後の SMA 切除および再建へのアプローチと、セグメント 2 での SMA の完全な包囲について説明します。この状況における重要なステップは、結腸下動脈ファーストアプローチを使用した SMA および SMV 切除の実現可能性の評価、右から SMA にアクセスするためのワイド コッハー操作の実行、および張力のない直接エンドツーエンド吻合を可能にするキャッテル ブラーシュ操作です。

概要

手術は、PDAC の治癒の可能性を秘めた唯一の治療選択肢であり続けています。しかし、患者の20%〜30%のみが先行手術の対象となり、30%がLAPCを呈し、残りの患者は遠隔転移を呈します¹。外科技術、集学的治療、周術期ケアの最近の進歩により、当初は局所進行性で切除不能と病期分類され、術前補助療法後に治癒目的の切除が再検討される腫瘍患者の数が増加しています。レトロスペクティブ データは、FOLFIRINOX ベースの導入化学療法による症例の最大 60% で、最初は切除不能な LAPC の切除に成功したことを示唆しています²。

重要なことに、R0 切除は、腫瘍病期 ^3,4 とは無関係に、PDAC 切除後の全生存期間および無病生存期間の独立した予後因子です。腫瘍のない断端を達成することを目標に、術前治療後に優れた反応を示した症例で血管切除が行われることが増えています。門脈切除を含む静脈切除は日常的になり、現在の ESMO および NCCN ガイドラインによってサポートされていますが、動脈切除は、罹患率と死亡率が最大 15% と高いため、個別の治療アプローチとして専門家センターに限定されたままです 5,6,7,8。

動脈切除は、1970年代にメモリアル・スローン・ケタリングがんセンターで、^膵頭のPDACの一括切除の一環として、ジョセフ・フォートナーによって最初に行われました6。しかし、罹患率と死亡率が高いため、この慣行はすぐに放棄されました。あるいは、腫瘍クリアランスを達成するために、動脈の売却が提案されています ^7,8。重要なことに、これは動脈切除よりも罹患率と死亡率が低いことと関連しています ^7,8,9。SMA の周りの神経線維の回転により、神経周囲浸潤を伴う PDAC で明確なマージンを達成するには、≥180° のクリアランスが必要です¹⁰。ただし、これは SMA セグメント 2 の関与の場合、技術的に不可能であることが多く、したがって、不完全な外科的根治性のリスクが高くなります。近年、PDAC における動脈切除に関する遡及的報告が増えています。この記事の目的は、動脈離脱という選択肢のない SMA 関与の選択された症例における PDAC における SMA の切除と再建への標準化されたアプローチを説明することです。

ケースプレゼンテーション:
この症例は64歳の女性で、PDACの家族歴なしに非特異的な腰痛と体重減少を呈した。腹部CTスキャンにより、膵頭にPDACの疑いのある腫瘤が発見され、SMAと門脈が関与していました。ベースラインの CA19-9 は 597 IU/mL、総ビリルビンは 18 mg/dL でしたが、CEA は正常範囲内でした。肝細胞特異的造影剤を用いたMRIでは肝転移の証拠は見られず、LAPCが確認された。主要な上腹部血管の関与と ECOG ステータスがゼロであることに基づいて、集学的チームは診断の組織学的検証後に導入化学療法を推奨しました。胆道ステントを留置し、内視鏡生検によりPDACの診断が確認された。その後、FOLFIRINOXによるネオアジュバント治療が開始されました。合計で、患者は 6 サイクルの FOLFIRINOX を受け取りました。画像検査での部分的な反応とベースライン CA19-9 の >50% に基づいて、集学的腫瘍委員会は、血管切除の可能性を伴う探索を推奨することを決定しました。

プロトコル

現在のプロトコルはウィーン医科大学の倫理ガイドラインに従っており、この記事とビデオについては患者からインフォームドコンセントを得ています。

外科的探索および血管切除を伴う拡張切除の可能性に対する適切な同意は、この処置に関連するリスクと潜在的な利点について広範な議論を行った後、患者から得られます。患者は、現在、PDAC における動脈切除を支持する質の高い証拠がないことに注意する必要があります。

1. 術前管理

1. 高品質の造影三相CTスキャンを実行して、血管の解剖学的構造と関与を評価します。これには、静脈および動脈の関与の正確な位置、および特に腫瘍の下の腸間膜における再建に適した血管を評価するための矢状面および冠状 CT 面または 3D 再構成が含まれます。
2. 肝転移を除外するために、肝細胞特異的造影剤を使用して肝臓のMRIを取得します。さらに、学際的な腫瘍委員会の議論を実施します(必須)。
3. 細針生検を実施して、術前治療を開始するための組織学的診断を取得します¹¹.黄疸の場合は、総胆管に自己拡張型の金属ステントを留置します。
4. FOLFIRINOX またはゲムシタビン Nab-パクリタキセルによる術前化学療法を投与します。生化学的反応とCTスキャンでの反応が確認されたら、手術を検討してください¹²。
5. 術前の CT スキャンを確認し、最初の 2 つの空腸枝 (それぞれ SMA セグメント 2 の J1 と J2) の関与の証拠を示す場合、売却は適切なマージンを達成しません。
   注:CT画像では、ハローサインは売却の可能性を示し、包まれているが完全に特許を取得したSMA¹³を示しています。対照的に、ストリングサインは、CT画像での狭窄または分節狭窄を伴うSMAの真の浸潤を示しており、売却の可能性を排除しています。SMA包囲の場合、ほとんどの場合、上腸間膜静脈も関与しており、通常、SMAとSMVを組み合わせた切除が必要です。

2. 手術設定

1. 患者を仰臥位に置き、右腕を 90° 外転≤します。外科医は患者の右側にいて、最初の助手は左側にいます。
2. 周術期抗生物質にピペラシリン-タゾバクタムを投与します。術前に胆管ステントを留置した場合は、ピペラシリン-タゾバクタムを 5 日間継続します。術後感染症の兆候がある場合は、術中の胆汁スワブに合わせて抗生物質療法を調整します。

3. 探索段階

1. 剣状突起から臍の下まで正中開腹術を行い、重要な構造に十分な露出を得る。動脈吻合のカバーとして使用するために、熱帯状靭帯を保存します。
2. 検出可能な肝転移および腹膜癌腫症がないことを確認し、その後、骨内結腸動脈ファーストアプローチ(腸間膜アプローチ)を進めます¹⁴。
3. 大網と横結腸を頭蓋側に持ち上げ、トレイツ靭帯から右結腸間膜まで結腸間膜下約10cmの斜め切開を行い、触知可能な腫瘍境界の下の腸間膜根内のSMAとSMVを露出させます。
4. SMAが完全に露出するまで、小さな血管とリンパ管の結紮糸とクリップを使用して腸間膜の脂肪組織とリンパ組織を解剖し、血管ループで固定します。凍結切片分析のために、SMAの周りの神経叢から標本を送ります。
   注:通常、大動脈の近位SMA(セグメント1)には癌がありません。大動脈からの SMA の起点に腫瘍の関与の証拠がある場合は、探索のこの段階で動脈優先アプローチと SMA 起点の凍結切片を追加して、外科的戦略を適応させる必要があります。SMA 切除の選択された症例では、動脈売却が代替手段と見なすことができますが、SMA セグメント 2 とその起源の腸枝の関与は、偽動脈瘤または不完全な外科的根治性のリスクが高いため、売却は好ましい選択肢ではない可能性があります。
5. 静脈軸がSMVとその枝の露出によって再構築可能であることを確認してください。主要な SMV 枝の 1 つは、通常、静脈再建と腸の適切な静脈ドレナージに十分です。通常、肝十二指腸靭帯の門脈静脈再建への適合性が与えられます。
   注:多くの場合、LAPCの門脈またはその支流の狭窄による前肝性高血圧症は、海綿状転換につながります。これらの場合、門脈の再建可能性は、胆管と静脈側副血行道を分割せずに門脈への右後方アプローチによって肝門門で評価されます。次に、SMVまたはその支流¹⁵のサイズに応じて、リングで強制されたヘパリン化された8〜10 mmポリテトラフルオロエチレンGORE-TEXプロテーゼを使用して、(一時的な)腸間膜門脈シャントを配置します。再建段階の終わりに、プロテーゼを完全に取り外して端から端までの静脈吻合を行うか、再建された SMA のよじれを避けるように長さを調整することができます。

4.切除期

1. SMAおよびSMV再建の実現可能性を確認した後、小嚢に入り、十二指腸の動員と左腎静脈の露出を伴う拡張コッヘル操作を実行します。次に、大動脈¹⁶ からの起点にある近位 SMA (セグメント S1) への右動脈ファースト アプローチを進めます。
2. SMAの起点近くの上腸間膜神経叢を横断し、標本を凍結切片分析に送ります。
3. その後、胆嚢摘出術と肝十二指腸靭帯の解剖で切除を続けます。
4. リンパ節8、9、12のリンパ節(日本胃がん学会による)を、バイポーラ鉗子、単極電気焼灼、またはシーリング装置を使用して、肝動脈および腹腔動脈に沿って行います。
5. 総肝動脈と腹腔幹を血管ループで固定します。総胆管を分割し、門脈を血管ループで固定します。
   注:継続的な抗生物質治療が必要な場合は、術後に総胆管からの微生物スワブに基づいて抗生物質療法を調整します。
6. 右胃、胃十二指腸、および右胃上層動脈を結紮します。正確な腫瘍の位置に応じて、リニアステープラーを使用して幽門後十二指腸または幽門前庭部を横断します。
7. (残りの)胃を左上象限に配置して、上膵臓縁の露出を改善します。
8. Treitz靭帯の左側まで、辺縁血管の下の中間疝痛血管で横結腸間膜を切断します。
9. 2番目の空腸ループを横断し、1番目と2番目の空腸枝を含む腸間膜を切除します。
10. SMVとSMAを除くすべての腸間膜組織を、SMAの左側にあるループセグメントからトレイツの靭帯に向かって完全に分割します。すべての動脈および静脈支流とリンパ管をクリップまたは結紮します。
11. 膵臓下縁を解剖し、膵臓の首をトンネルし、その後メスで膵臓を分割します。凍結切片分析のために切断マージンを提出します。
12. 脾静脈を特定し、血管ループで固定します。合流点で腫瘍浸潤の場合は、脾静脈を分割します。左側門脈圧亢進症の証拠がある場合は、脾静脈から左腎静脈への端から側の吻合によって脾腎シャントを作成し、左側門脈圧を緩和し、胃、膵臓、脾臓の静脈ドレナージを確保します¹⁷.
13. 脾動脈をループさせ、膵臓の上縁にある脾動脈に沿ってリンパ節郭清を行います。
14. 腹腔体幹とSMAの間のすべての組織(尾側のSMA、前方の門脈、頭蓋側の腹腔幹の間の三角形組織¹⁸)を完全に解剖して、大動脈セグメントが完全に露出するようにします。現在、標本は腸間膜動脈、SMV、および門脈にのみ付着しています。

5.血管の切除と再建

1. 小腸、腸間膜、および右側半結腸を広く動員して、Cattel-Braasch法を実行します。後で張力のない血管端から端までの吻合を行うために、露出と可動性を損なうことなくねじれを避けるために、中尾腹膜ストリップを 1 つだけ残します。
2. SMAを大動脈からの起源の近く、腫瘍の下にクランプします。クランプの前に、患者の体重に応じて1000〜2500 IUのヘパリンを全身投与します。
3. SMVを腸間膜と門脈にクランプします。海綿状変換、および腸間膜門脈シャントを使用する場合、このステップは不要です。
4. 静脈を横断し、その後の静脈の狭窄を避けるために、成長因子を含むモノフィラメント非吸収性6-0ランニング縫合糸を使用して静脈吻合を行います。サイズが一致しない場合は、縫合糸を結ぶ前にSMVからの流入を解放して、静脈吻合部の適切な拡張を確保します。
   注:海綿状形質転換および腸間膜門脈シャントを使用する場合、後者の2つのステップは不要です。小腸と腸間膜の広範な動員により、通常、緊張することなく直接端から端までの吻合が可能になります。
   1. 正しい回転を確保し、SMV がねじれないように細心の注意を払ってください。または、切断前に静脈の腹側表面にペンで印を付けて、正しい向きを確認します。
5. 非吸収性モノフィル 6-0 縫合糸による直接エンドツーエンド吻合を使用して SMA を再構築します。後壁にはパラシュート技術を使用し、前壁には非吸収性モノフィラメント 6-0 ランニングまたは断続縫合糸を使用して再建を行います。
6. 静脈クランプを解放します。動脈クランプを解放します。
7. その後、前述^の19のように単一ループ再構成を進める。通常、SMA 切除および再建の文脈では、計画的な膵臓全摘術は行いません。
8. 動脈吻合部を熱帯状パッチまたは大網皮弁で包み、潜在的な膵臓分泌物から保護します。血管吻合の後ろにロビンソンドレーンを配置し、肝空腸吻合術と膵空腸吻合術に2つのEasy-Flowドレーンを配置します。

6. 術後段階

1. 術後の経過に応じて、患者を集中治療室に1〜2日間留めておきます。
2. 疑わしいドレーン液の場合、術後 6 時間から低分子量ヘパリン (LMWH) による予防的抗凝固療法を開始します。静脈プロテーゼまたは複雑な静脈再建の場合は、体重に合わせて LMWH を投与し、入院中に開始された非ビタミン K 拮抗薬で抗凝固療法を開始します。
3. アスピリンによる生涯抗血小板療法を開始します。定期的な術後抗生物質療法を行わないでください。
4. 術^後1 日目に液体経口食物の摂取を開始します。術^{後 1} 日目に補助を受けて患者を動員します。
5. 術後の経過が平穏であっても、^{1 週間} 以内に定期的に CT 血管造影を実施します。
6. 術後合併症の兆候がある場合は、早期診断措置を開始します。
7. PDAC 切除後の標準的なアプローチに基づいて、最初の 2 年間は 3 か月ごと、その後は手術後 5 年まで 6 か月ごとに CT スキャン、腫瘍マーカー、臨床検査を含む腫瘍学的フォローアップを実施します。

結果

症例は64歳の女性で、SMAの包みを伴う膵頭の局所進行性PDACと診断されました(図1)。手術は 7 時間 35 分続き、推定失血量は 950 mL でした。術中位置を 図 2 に示します。幽門切除膵十二指腸切除術は、SMA と SMV の切除と再建とともに行われました。術後の経過は平穏でした。手術初日に低分子ヘパリンによる予防的抗凝固療法を開始し、術後4週間継続しました。生涯にわたる抗血小板療法が開始されました。ドレーンは、9日目と12日目にドレーン液に膵臓酵素が含まれていないことを確認した後、除去されました。経口食物摂取は 1 日目に開始されました。経鼻胃管は患者の抜管とともに抜去されました。ICUで2日後、患者は通常病棟に移送された。術後期間に、患者は膵臓切除術後の下痢を発症しました。ただし、これはオピオイド誘導体と適切な膵臓酵素補充療法を使用して制御できます。術後の残りの滞在は平穏で、患者は関連する罹患率なしに退院することができました。術後に行わ...

ディスカッション

この記事では、術前補助療法後の LAPC における SMA 切除および再建に対するウィーン医科大学でのアプローチについて説明します。PDAC 手術における動脈切除には、高品質の術前診断、手術候補者の慎重な選択、および切除戦略の術前計画が不可欠です。ただし、画像および生化学的反応で疾患が安定している場合は、CT スキャンがネオアジュバント治療後の腫瘍量を評価する際に信頼性が低いことがよく知られているため、調査を行います²⁰。

PDAC の動脈切除は、高い罹患率と死亡率と関連しています。その他に加えて、重要なステップには、吻合部のねじれ、即時塞栓術、および吻合部の過度の張力が含まれます。その他の合併症には、小腸の低灌流、切除が必要、血行再建術が不可能な場合、その後の短腸症候群が含まれます。

いくつかの点に言及する必要があります。まず、PDAC²¹ における動脈切除を支持...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
コンピュータ断層撮影	キヤノンの医療システム
MRI検査	ジーメンス
フォルフィリノックス	アドコック・イングラム
ピペラシリン	ファイザー
タゾバクタム	ファイザー
低分子量ヘパリン	メルク