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症例報告

スタンフォードB型大動脈解離のための血管内ステントグラフト移植後の全内臓虚血ガイド付きレスキューのIVUSの症例報告

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DOI:

10.3791/68544

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2025年10月17日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, Guilin Hospital of the Second Xiangya Hospital, 2Department of Vascular Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

このプロトコルは、スタンフォード B 型解離における TEVAR 後の内臓虚血を引き起こす大動脈内膜腸重積症の IVUS ガイド下レスキューについて説明しています。

要約

この症例は、スタンフォード大学B型大動脈解離患者における胸部血管内大動脈修復術(TEVAR)後の大動脈内膜腸重積症(AII)によって引き起こされる全内臓虚血の診断と管理を報告および分析し、正確な救助における血管内超音波(IVUS)の使用を調査することを目的としています。高血圧の47歳男性が急性の胸痛と背中の痛みを呈した。コンピューター断層撮影血管造影 (CTA) によりスタンフォード B 型大動脈解離が確認され、患者は TEVAR を受けました。術後 3 日目に、患者は腹部膨満、低酸素血症、および肝機能および腎機能の重度の低下 (ALT 4485 U/L、AST 4051 U/L、クレアチニン 259.3 μmol/L) を発症し、全内臓虚血を示しました。造影剤誘発性腎症を回避するために、再介入に IVUS を使用して、AII によって引き起こされる重度の遠位真内腔圧迫を明確に診断しました (真/偽内腔比 6:1)。IVUS のガイダンスの下、2 つの裸のステントが無事に埋め込まれ、三葉バルーン拡張が行われて真の内腔の開存性が回復しました。介入後、内臓虚血の症状は徐々に解消し、早期の追跡調査CTAにより、すべての内臓動脈が真の内腔を通して灌流されていることが確認されました。3 か月の追跡調査で、患者の肝機能と腎機能は正常に戻り (ALT 15 U/L、クレアチニン 86.1 μmol/L)、日常生活を再開しました。この症例は、造影剤の使用を減らし、血管の解剖学的構造を正確に評価し、ステント展開をガイドする上での IVUS の重要な役割を確認し、TEVAR 後の複雑な合併症の診断と管理に実際的な参考資料を提供します。

概要

この症例報告の主な目的は、スタンフォード B 型大動脈解離の TEVAR 後の AII 誘発性内臓全虚血の診断とガイド付き治療における血管内超音波の価値を実証し、複雑な血管内プロトコルの最適化における血管内超音波の潜在的な役割を強調することです。TEVAR はスタンフォード B 型大動脈解離の標準治療となっており、開腹手術と比較して低侵襲で周術期の罹患率が低いという利点があります1。ただし、AII などのまれな合併症が発生する可能性があり、迅速に対処しないと死亡率が高く、生命を脅かす内臓虚血につながる可能性があります 2,3。疫学データによると、B 型解離の TEVAR 手術後に AII が発生する確率は約 1.28%3 であり、ほとんどの症例は孤立したケーススタディまたは小規模なシリーズとして報告されています。その微妙な臨床症状と多臓器不全への急速な進行の可能性により、早期の認識が困難になり、多くの場合、介入の遅れや予後不良につながります2。この症例は、IVUS ガイダンスを使用して内臓全虚血患者の救助に成功したことを詳述し、この壊滅的な合併症の管理における重大な知識のギャップに対処することで、限られた文献に追加されます。

代替のイメージングモダリティと比較して、IVUSはそのようなシナリオでいくつかの重要な利点を提供します。まず、大動脈内腔の高解像度断面イメージングを提供し、ヨード造影剤に依存せずに真/偽の内腔の解剖学的構造と内膜フラップのダイナミクスを明確に描写するため、既存の腎障害または多臓器機能障害のある患者に重大なリスクである造影剤誘発性腎症を回避します4,5.一方、米国血管外科学会 (SVS) のガイドラインでは、CT の画質が悪い場合、または造影剤を減らす必要がある場合は、ランディング ゾーン6 を評価するために IVUS を推奨する必要があると推奨しています (推奨レベル: グレード 1;証拠の質: A)。第二に、IVUS はリアルタイムの手順ガイダンスを可能にし、正確なステント留置とステント拡張の評価を可能にし、これは血管造影の視覚化が制限されている複雑な解剖学的構造において特に価値があります7。

1980年から2021年にかけて約87件のAIIが報告され、TEVARに関連する症例はさらにまれでした(約1.28%)3,8。ほとんどは症例報告であり、大規模なサンプルコホート研究が欠けていました。大多数は、術中の特定と開腹手術への変換に焦点を当てていました 2,3。現在の知識のギャップには、標準化された診断基準、介入の最適なタイミング、血管内管理の技術的アプローチに関するコンセンサスの欠如が含まれます。既存のレビューとレジストリデータは、これらの高リスク症例の転帰を改善するための画像指導戦略に関するより多くの証拠の必要性を強調しています6。

本症例は、適用性の重要な基準を示すため、同様のシナリオを評価する読者にとって臨床的に関連しています:制御されていない高血圧(大動脈解離とAIIの主要な危険因子)、胸腹部大動脈を含む広範な解離、および内臓虚血の徴候を伴うTEVAR後の悪化(腹痛、肝臓/腎臓バイオマーカーの上昇など)。これらの特徴は、以前に報告された AII の危険因子と一致しており、そのような集団におけるカスタマイズされた画像診断と介入の重要性を強調しています 3,6。

ケースプレゼンテーション:

体格指数 (BMI) が 33.1 kg/m² (体重 90 kg、身長 165 cm) の 47 歳のアジア人男性が、大量の発汗を伴う突然の重度かつ持続的な胸痛と背中の痛みの 6 時間の病歴で救急外来を受診しました。彼には、不特定の降圧薬を不規則に使用し、コントロールされていない高血圧の 5 年間の病歴がありました。彼の記録された最高血圧は180/115 mmHgでした。喫煙、飲酒、または以前の外科的介入の履歴はありませんでした。入院時の身体検査の結果、体温は36.8°C、脈拍は90拍/分、呼吸数は24呼吸/分、血圧は174/135mmHg、室内空気の酸素飽和度は99%でした。身体検査では、軽度の心窩部圧痛のみが判明し、発熱、腹部膨満、吐き気、嘔吐などの他の陽性徴候はありませんでした。入院時の最初の臨床検査では、正常な肝機能および腎機能が示されました:アラニントランスアミナーゼ(ALT)37 U / L(基準範囲9-50 U / L)、アスパラギン酸トランスアミナーゼ(AST)24 U / L(基準範囲15-40 U / L)、およびクレアチニン(CREA)82.9μmol / L(基準範囲57-111μmol / L)。

コンピューター断層撮影血管造影 (CTA) により、スタンフォード B 型大動脈解離が確認され、一次入り裂傷は下行大動脈 (左鎖骨下動脈の遠位 3 cm) から右総腸骨動脈まで伸びていました (図 1A-B)。大動脈と腸骨動脈は、広範囲の線状低密度内膜皮弁と複数の裂傷を伴う二重内腔の外観を示しました。真の内腔は小さく、偽の内腔は大きかったです。腹腔動脈、上腸間膜動脈、下腸間膜動脈、および両側腎動脈は、真の内腔によって供給されました。

入院後 5 日目に、大動脈ステントグラフトが展開され、最初の成功が見られました (図 2A-C)。TEVAR 後の血管造影により、真の内腔と比較して、偽内腔を介した内臓動脈の造影剤充填が遅れていることが明らかになりました。残念ながら、この血管造影の詳細は当時無視されていました。患者は全身麻酔から回復すると一過性の腹痛を経験した。しかし、術後 3 日目までに、患者は腹部膨満、低酸素血症、および重度の肝/腎機能障害の検査証拠を発症しました (ALT 4485 U/L、AST 4051 U/L、クレアチニン 259.3 μmol/L)。

造影剤誘発性腎症を避けるために、再介入には PV.035 デジタル IVUS カテーテルが使用されました。再介入中に、IVUS は遠位 AII と偽内腔によってひどく圧迫された真の内腔を明らかにしました (図 3A-B)。IVUSのガイダンスの下で、2つの裸のステントを展開して、近位ステントグラフトに接続し、遠位崩壊した真の内腔を拡張しました(図3C)。裸のステントを展開した後、裸のステントは十分に拡張せず (図 3D)、トリローブ バルーンによって拡張されました (図 3E)。介入後、内臓虚血は徐々に回復し、大動脈CTAの術後レビューでは、すべての臓器が真の内腔によって供給されていることが示されました(図4A-D)。患者は安定した状態で退院した。3か月の追跡調査で、肝機能と腎機能は正常化し(ALT 15 U/L、CREA 86.1 μmol / L)、日常生活を再開しました(表1)。

診断、評価、計画: スタンフォード B 型大動脈解離の初期診断は、臨床症状と CTA 所見に基づいて確立されました。術前のCTAは、下行大動脈から右総腸骨動脈までの二重内腔徴候を明確に示し、真の内腔が腹腔動脈、上腸間膜動脈、および両側腎動脈に供給し、診断を確定しました。術中血管造影は最初のステントグラフト展開をガイドしましたが、造影剤への依存と潜在的な灌流欠損の過小評価によって制限されました7。

術後大動脈内膜腸重積症の診断は、術後 3 日目の臨床的悪化によって促され、腹部膨満、低酸素血症、および肝臓 (ALT 4485 U/L) および腎臓 (クレアチニン 259.3 μmol/L) バイオマーカーの著しい上昇を特徴とします - 内臓虚血の典型的な兆候3.IVUS は、腎障害患者の造影剤誘発性腎症を回避し、内腔ダイナミクスの高解像度断面イメージングを提供するため、確定診断に緊急に採用されました4。IVUSは、重度の真内腔圧迫(真/偽内腔比1:3)を伴う遠位AIIを明らかにし、内膜剥離と遠位移動が内臓灌流不良の原因であることを確認しました3(図3B)。

鑑別診断では、枝動脈閉塞 (腹腔動脈または腎動脈狭窄など)、ステントグラフトの移動、I/III 型エンドリーク、または遠位ステントグラフト誘発性の新規侵入断裂など、TEVAR 後の内臓虚血の他の潜在的な原因が考慮されました。ただし、これらは IVUS 所見 (ステントの位置異常またはエンドリークなし) および CTA フォローアップ (孤立した枝閉塞なし) によって除外されました。

治療計画は、腎臓のリスクを最小限に抑えながら、根本的な AII に対処するように調整されました。裸のステントは内臓の枝を閉塞することなく構造的なサポートを提供するため、近位ステントグラフトを遠位の崩壊した真の内腔に再接続するために、IVUS ガイド下裸のステント留置が選択されました。最適ではないステント壁の並置はステント血栓症の既知の危険因子であるため、最適なステント拡張を確保するために、トリローブバルーンによる展開後のバルーン拡張が実行されました9。このアプローチにより、患者の急性腎障害を考慮すると重要な造影剤の繰り返し使用が回避されました。IVUS カテーテル挿入中の血管損傷、ステントの位置不正、遠位塞栓術など、介入の潜在的な合併症は、慎重な処置技術とリアルタイムの IVUS モニタリングによって軽減されました。処置上の合併症は発生せず、介入後の画像検査により、真の内腔灌流が回復したことが確認されました。

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プロトコル

このプロジェクトは、中南大学第二湘雅病院桂林病院の医療技術倫理委員会によって承認されました。研究目的での臨床データおよび画像の使用の許可を含む、介入前に患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

1. 再介入前の準備

  1. 臨床適応症: スタンフォード B 型大動脈解離の初期 TEVAR 後に、真の内腔虚脱および内臓虚血が疑われました。
  2. 画像レビュー: 以前の CTA と術中血管造影を分析して、残存する偽内腔の流れと真の内腔圧迫を特定しました。
  3. デバイスの準備: IVUS カテーテル、裸のステント、および三葉バルーンを準備しました。
  4. 腎臓の保護:血管造影に使用される造影剤の量が減りました。IVUS の使用は、手順のガイダンスに好まれました。
  5. 再介入前の診断と評価: CTA は、大動脈解離の解剖学的構造を特定するための高い感度と特異性を考慮して、スタンフォード B 型大動脈解離の主要な術前診断モダリティとして主要な診断ツールとして選択されました。CTA を使用して、解離の範囲、侵入裂傷の位置、内臓動脈 (腹腔動脈、上腸間膜動脈、両側腎動脈) の灌流状態などの主要な解剖学的特徴を確認しました 6。術中血管造影法を使用して最初のステントグラフト展開をガイドし、真の内腔とステント位置をリアルタイムで視覚化できるようになりました。しかし、その限界 (ヨード造影剤への依存、微妙な灌流障害の過小評価の可能性) が指摘され、その後の再介入のための IVUS の使用が促されました7。

2. IVUSガイド下の再介入

  1. 大腿骨アクセス: 局所麻酔は 1% リドカイン (5-10 mL) で投与されました。大腿動脈はセルディンガー法を使用して穿刺されました。超音波ガイド下経皮的穿刺を 21G マイクロ穿刺針で行い、続いて 0.035 インチのガイドワイヤーを挿入し、5 F 拡張器で順次拡張して 6 F シース (内径: 2.0 mm、材質: ポリウレタン) を導入しました。処置後の止血を促進するために、展開前の血管閉鎖装置が配置されました。
  2. 手術中、心拍数、血圧、血中酸素飽和度、呼吸数などを含む患者のバイタルサインの変化が監視されました。術中抗凝固計画: ヘパリン (用量: 4000IU) の静脈内注射を投与して、250-300 秒の活性化凝固時間 (ACT) を達成しました。手術後、ヘパリンの効果は自然に治まったため、逆転薬は使用しませんでした。
  3. 真のルーメンナビゲーション: 0.035 インチのガイドワイヤーとシングルカーブカテーテルを、透視下で上行大動脈まで前進させました。真の内腔位置はIVUSイメージングで確認され、ガイドワイヤーの先端が真の内腔内で視覚化され、誤った内腔の侵入を回避しました。
  4. 大動脈の病理の IVUS 評価: IVUS カテーテルを展開して、遠位真内腔の崩壊 (真/偽内腔比 6:1) を視覚化しました。この比率は、真内腔と偽内腔の断面積 (CSA) を比較することによって計算されました。CSA は、IVUS 画像上の内腔境界を手動でトレースすることによって測定され、比率は >3:1 で重度の圧迫を示します。真の内腔を圧迫する持続的な偽内腔灌流の原因が特定されました。
  5. ベアステント展開
    1. 最初のステント展開: 裸のステントは、超剛性ガイドワイヤーを介して送達されました。ステントは近位ステントグラフトに配置され、前のステントグラフトと 3 cm 重なり合いました。ステントは透視ガイド下で展開されました。IVUS カテーテルを透視下で交換し (ガイドワイヤーの位置を維持し)、ステントの遠位端が崩壊した真の内腔に残っていることを確認し、2 番目の裸のステントの必要性を示しました。
    2. 2 回目のステント展開: 別の裸のステントを前の裸のステントに送達し、最初のステントと 3 cm 重なりました。ステントは完全に展開され、遠位真の内腔が開かれました。
  6. ステント後の最適化: ステント内でトライローブ バルーンを 8-10 気圧まで膨らませて、裸のステントと真の内腔の完全な並置と拡張を確保しました。
  7. 最終検証: IVUS カテーテルは、真の内腔拡張状態、2 つの裸ステントの位置、および内臓動脈再灌流状況を確認するためのアクセスを維持するために、同じガイドワイヤーを使用して交換されました。結果を検証するために、限定的な造影血管造影が実施されました (腎機能が許す場合)。

3. 手続き後の管理

  1. 血行動態の安定化: 必要に応じて血管作動薬を使用して平均動脈圧 (MAP) を 70-90 mmHg に維持しました。
  2. 多臓器機能モニタリング: 肝臓 (ALT/AST) および腎臓 (クレアチニン) 機能のバイオマーカーは、正常化するまで毎日追跡されました。
  3. 長期追跡調査: CTA は、大動脈リモデリングとステントの完全性を評価するために、1、3、および 12 か月で予定されました。
  4. 処置上のエンドポイント: 主要評価項目は、介入直後の IVUS で 95% の真の内腔開存性≥でした。次の場合、手順は終了しました。真の内腔拡張がIVUSによって確認された。内臓動脈に閉塞が残っていないこと。処置上の合併症(血管破裂、重度の解離など)はありません。

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結果

AII は、TEVAR のまれではあるが壊滅的な合併症を表しています。特にリスクの高い患者では、真の内腔の完全性に関する術後の監視が最も重要です。IVUS ガイド付き戦略は、特に腎障害患者において、そのような症例を管理するための安全かつ効果的なアプローチを提供します。早期の画像診断とカスタマイズされた介入により、転帰が大幅に改善されます。

この場合、IVUS ガイド下の再介入は、造影剤誘発性腎症を回避しながら内臓灌流を回復する上で重要であることが証明されました。患者の術前 CTA (図 1A-B) により、広範な真の内腔圧迫を伴うスタンフォード B 型解離が確認されました。TEVAR 後の血管造影 (図 2A-C) では、真の内腔崩壊が無視されたことによる内臓灌流の遅...

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ディスカッション

AII は、周囲の内膜剥離と遠位移動を特徴とし、依然としてまれではあるが生命を脅かす TEVAR 合併症です。私たちの症例は、IVUS ガイド下介入が真の内腔崩壊を解決しただけでなく、腎障害患者の造影剤関連のリスクを軽減しながら内臓灌流を回復させたことを示しています。これは、複雑な大動脈病変におけるIVUSの優位性を強調する新たな証拠と一致しています5,7。AII の病因には、脆弱な大動脈組織におけるステントの展開による機械的ストレス、偽の内腔拡張を助長する血行動態の不均衡、および内因性血管の脆弱性が関与している可能性があります 2,3。AIIの早期認識は重要です。主な診断手がかりは次のとおりです。1) 術中徴候: 枝灌流の遅延、突然の血行動態の不安定性、または不規則なステント形態。2) イメージングマーカー: 真の内腔の閉塞、内膜の折り...

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開示事項

著者は利益相反を宣言しません。

謝辞

この原稿の作成にご協力いただいたChang Shu教授とQuanming Li教授、およびこの症例報告に協力してくれた部門のすべての医療スタッフに感謝したいと思います。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
大動脈ステントグラフトライフテック参照:TAA3024B200ステントのサイズと長さは、近位直径 30 mm、遠位直径 20 mm、長さ 200 mm です
ベアステント杭州Wei-Qiang医療技術有限公司DM-TB-2828100;DM-TB-2626100ステントのサイズと長さは?DM-TB-2828100--近位直径28mm、遠位直径28mm、長さ100mm
DM-TB-2626100--近位直径26mm、遠位直径26mm、長さ100mm
トライローブバルーンW.L.ゴア&株式会社アソシエイツBCL2645-
Vision PV .035 デジタルIVUSカテーテルボルケーノ株式会社参照:88901-

参考文献

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