ロボット支援肺切除術は、消失肺症候群の管理において安全かつ効果的であり、罹患率が低く回復も早いです。
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この記事について
サマリー
要約
消失肺症候群(VLS)は、血胸の30%以上を占める巨大な水疱性肺疾患のまれで重度の一種であり、気胸と誤診されやすい現象です。喫煙が主な原因ですが、エーラス・ダンロス症候群やα-1抗トリプシン欠乏症などの他の要因もこの状態に関連しています。重度のVLS症例においては、肺切除術を含む外科的治療がゴールドスタンダードとして機能しています。本症例報告は、ロボット支援による左肺切除術の効果と、VLS治療におけるロボット支援左肺切除術の利点を強調することを目的としています。保存的治療では症状が改善しなかったため、ロボット支援肺切除術が実施され、従来の開胸開胸術やビデオ補助胸部鏡手術(VATS)よりも正確な解離と迅速な回復を実現しました。左胸部へのアクセスには4つのロボットポートと補助ポートが使われました。下肺靭帯を切断し、次に肺門を分割し、続いて下肺静脈と左主気管支を順に分割して安全に肺摘出術を完了させました。エアリークテストは陰性で、試料はアシスタントポートから取り出されました。術後の回復は特に問題なく、患者は術後3日目に退院しました。このロボット支援手術は5切開アプローチによるより小さな切開、視覚化の向上、罹患率の低減を提供し、VLSの管理において有望な選択肢となっています。このプロトコルは、VLSのためのロボット支援肺切除技術とその効果を示すことを目的としています。それにもかかわらず、長期的な転帰を評価し、この稀な状態の治療における低侵襲技術の役割を確認するためにはさらなる研究が必要です。
概要
消失肺症候群(VLS)は、血胸の30%以上を占める巨大な水腫が特徴の、まれで十分に理解されていない重度の水疱性肺疾患の形態です。これらの巨大な水疱の主な原因は喫煙とされていますが、エーラス・ダンロス症候群やアルファ1-アンチトリプシン欠損症などの他の要因も病理に関連しています。VLSで見られる特徴的な巨大水腫は気胸と誤診されやすいです。胸部X線は適切な診断に役立ちますが、VLS 3,4でよく見られる薄い中隔や肺の虚脱パターンを正確に可視化するためには、高解像度CT(HRCT)が推奨されています。
外科的管理は重大な水疱性疾患のゴールドスタンダードであり、現在の文献では開胸切開術とビデオ補助胸腔鏡手術(VATS)の両方が記述されています1,2,5。良性疾患に対する肺炎切除術は悪性適応症に比べて罹患率と死亡率が高いにもかかわらず、良性疾患患者の転帰は洗練された手術技術と綿密な患者選択により特に良好になることがあります 6,7,8。消滅性肺症候群患者における肺切除術の閾値は、伝統的に術前の強制呼気量(1秒間内FEV1)が2リットルを超えることでした。しかし、これは絶対的な排除基準とは考えるべきではありません。最近の証拠は、FEV1 ≤ 2 Lの患者でも肺切除術が安全に実施可能であることを示しています。機能的可行性は、術後予測値(ppo)値を用いて最もよく評価されます。多くのガイドラインでは、安全な肺切除術の最低閾値として、ppo FEV1および肺の一酸化炭素拡散能力(DLCO≥)を推奨しています。39。ロボット支援手術はVATSに劣らず、低侵襲肺切除技術として有望な存在として台頭しています。また、罹患率の低減、回復時間の短縮、正確な組織剥離、開胸切開への転換率の低さといった利点があります。
ケースプレゼンテーション
41歳の元健康なアフリカ系アメリカ人男性で、現在喫煙者でしたが、酸素を必要とする運動中に進行性呼吸困難を訴えました。患者は喫煙歴以外に肺疾患の重要な過去歴や家族歴は否定しました。
胸部X線では左肺容量が著しく減少し、右肺が過膨張していることが判明しました(図1)。縦隔は右傾の動きを示しました。胸部のCTによるさらなる評価では、左肺がほぼ完全に崩壊し、右胸の心臓境界が認められました。VLSはしばしば単一葉を含みますが、この症例では左肺全体が完全に関与していることが示されました。明らかな腫瘤や固結、気管支拡張症の兆候はありませんでした。右心カテーテル挿入では右心圧がわずかに上昇することが示されました。肺機能検査(PFT)では、全肺活量の低下と強制的な肺活量の低下という制限的なパターンが明らかになりました。FEV1は予測値の31%を占め、DLCOは35%を占めていました。定量的な灌流スキャンでは左肺の灌流率が2.5%であることが示され、VLSの診断をさらに支持しました。
患者の症状の重症度と保存的管理(補助酸素療法および肺リハビリテーション)の失敗を考慮し、外科的介入が検討されました。ロボット支援による左肺切除術を進める決定がなされました。
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プロトコル
データの使用および公開に関する書面によるインフォームドコンセントと、手続き上の同意も取得されました。
1. 術前準備
- 患者を右側デキュビタス姿勢に置き、左腕を前方90度に上げて適切なクッションで支えます。
2. 外科的アプローチ
- 左胸にアクセスするために第8肋間隙に4つのロボットポートを設置します。1つは前腋線、1つは腋中間線、1つは後腋線、そして後腋線から約5cm後方です。
- 横隔膜のすぐ上、腋下線の第9肋間隙に補助ポートを設置します。
- 標準的な方法でロボットをドッキングし、無菌フィールドを維持し、カメラを第8肋間の腋下中央線のポートから挿入します。
- カメラを挿入したら、他の機器も以下のように挿入します。
- 湾曲した双極切除器を第8肋間隙の前腋線のポートに挿入します。
- 第8肋間隙の後腋線のポートに直線の掴み具を挿入します。
- 最後に、残りのポート部分にチップアップグラスパーを挿入します。
- すべての器具が整ったら、必要に応じて癒着融解術を行い、肺を胸壁から適切に動員させます。
- 下肺靭帯を下肺静脈に至るところから切り離し始めます。曲面の双極切断器を使って解剖を行い、必要に応じて電気焼灼を施してください。
- 下肺静脈を解放するために解離を続けてください。
- 後大裂に入る際に後門(左大気管支を含む)および左大肺動脈(LMPA)も含めて解離を続けます。
- この解離を反時計回りに上門まで持っていきましょう。
- 肺を下側に引っ込めて上肺門を露出させ、LMPAの後方側と大動脈肺の窓へのアクセスを可能にします。反回喉頭神経を傷つけないように注意してください。
- 次に、肺を後方に引き戻し、しっかりと巻いたX線検出可能なガーゼスポンジを使って前門を露出させます。
- 同様に、左上肺静脈(LSPV)を切り離し、血管ループで囲みます。先端上向きのグラースパーでこの血管の後ろに窓を鈍く作り、ループの一端をグラスパーの顎に通し、両端を掴んで血管を囲むループを作ります。
- この容器を活性化させて白色装填ロボットホチキスで切断し、LMPAの前面を露出させます。
- LMPAの前方解剖を行い、先ほど大きな血管を回すための長くて鈍い器具であるため、チップアップ型のグラースパーで囲みます。その後、ホワイトロードホチキスを通し、切らずに閉じながら患者の血行動態を観察します。
- 麻酔科の同僚と連絡を取りながらモニターがバイタルサインを示す様子を観察し、低血圧、不整脈、酸素飽和度の低下なしに血行動態が適切であることを確認します。次に、このホワイトロードホチキスを作動させてLMPAを分割します。
- 次に下肺静脈をホワイトロードホチキスで分割します。静脈血による肺の腫れを防ぐために、この順番で進めてください。
- 慎重に解剖し、左主気管支を露出させてください。その後、術中気管支鏡検査中にグリーンロードホチープで左主気管支をクランプし、できるだけ短い気管支断端を確保します。
- 空気漏れの検査を行いましょう。空気漏れ検査が陰性の場合、大動脈肺窓の組織を使って血管化脂肪ペディクルを採取し、4-0断線縫合で気管支断固形を補強します。
- 標本採取バッグを使い、ポート切開を~5cmまで延長して補助ポートの位置から標本を取り出し、無外傷で標本を脱出できるようにします。
- ロボットをドッキング解除し、0-PDSや0-Vicryl縫合糸などの大きな吸収性縫合糸で脱出ポートを閉じます。その後、4-0モノクリル縫合糸のような小さな吸収性縫合糸で皮膚を閉じます。皮膚の残りのポート部分は、4-0モノクリル縫合糸などの小さな吸収性縫合糸で閉じます。
注:これで消失型肺症候群に対するロボット支援左肺切除術を終了します。 - 症例終了時に、1,000mLの生理食塩水を使ったトイレ気管支鏡検査を行います。
- 心臓と右肺のコントロールされた位置を調整し、出血の有無を監視するために、定期的にバランス型胸ドレーンを設置してください。チューブが吸引状態に置かれないようにしてください。
- 手術終了時に手術室スタッフに正確な計数を確認し、器具数が正しいか確認してください。
- すべてのシャープは指定されたシャープ容器に必ず捨ててください。
- 標本が指定された検体容器内で適切に取り扱われ、病理検査室に送られることを確認してください。
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結果
ロボット支援による左肺切除術は成功裏に実施されました。患者は術後経過を特に問題なく過ごしました。感染、出血、漏れの兆候がないか厳重に監視され、すべての指標は安定していた。術後初日に胸腔ドレーンを抜き、食事を進めました。術後3日目にニコチンパッチと禁煙カウンセリングを受けて自宅退院しました。最終病理では偶発的悪性腫瘍は陰性でした。
術後の胸部X線では、術前で右側の縦隔が湾曲した縦隔に対し、縦隔が正中線まで徐々に回復していることが示されました( 図2参照)。 図3 は、術後1日目に胸腔ドレーンを抜かれる前に縦隔がさらに正中線まで回復した様子を示しています。 図4 は胸腔ドレーン除去後の術後2日目の胸部X線を示して...
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ディスカッション
肺切除術を含む外科的介入は、重度の症状を伴うVLS疾患で医療的管理に抵抗性のある患者に限定されます。従来、肺切除術は開胸開胸術と胸腔検査(VATS)によって行われてきました。しかし、ロボット支援手術は従来の技術に比べて、切開が小さく、視覚化が改善され、組織取り扱いの精度が高いという利点があります。これらの利点は特に管理VLS 6,10で役立っています。肺切除術のリスクプロファイルは、通常、この管理コースは広範な水疱病および著しい実質損傷の患者に限定されますが、この患者で見られたように、ロボット技術はこれを軽減する役割を果たします。ただし、患者選択は慎重なプロセスであるべきだとは維持されます 7,8。この患者に関しては、1年後のフォローアップ診察での印象的な結果がこの介入の必要性を強調しています。
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開示事項
著者には利益相反を主張するものはありません。
謝辞
このプロジェクトへのご支援に感謝いたします。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 3-0 ビクリル縫合 | エティコン(ジョンソン&ジョンソン) | J683H | |
| 30度8mm内視鏡 | 直感的な外科 | 470057(8mm、30度) | |
| 4-0モノクリル縫合 | エティコン(ジョンソン&ジョンソン) | Y494G | |
| 4-0 ビクリル吸収性縫合糸 | エティコン(ジョンソン&ジョンソン) | J214H | |
| アームドレープ | 直感的な外科 | 470015 | |
| カディエール鉗子 | 直感的な外科 | 471049 | |
| CO?インフレーションチューブ(ロボット胸部チューブ) | 直感的な外科 | 470380 | |
| 曲面双極性ディセクター | 直感的な外科 | 471344 | |
| ダ・ヴィンチ・シー手術システム(ロボットカートおよびコンソール) | 直感的な外科 | モデルIS4000 | |
| DERMABOND アドバンスド 局所用皮膚接着剤 | エティコン(ジョンソン&ジョンソン) | DNX12 | |
| 開孔型双極鉗子 | 直感的な外科 | 471205 | |
| メガスチュアカットニードルドライバー | 直感的な外科 | 471309 | |
| レイテック シガースポンジ(X線検出可能) | カーディナル・ヘルス | 23250-407 | |
| 標本抽出バッグ(ラージ/XL) | メドトロニック(エンドウ・キャッチ&トレード) | 173050 | |
| SureForm 45 カーブドチップステープラー(緑色) | 直感的な外科 | 480545 (48345G) | |
| SureForm 45 カーブドチップステープラー(白) | 直感的な外科 | 480545(48345W) | |
| ティップアップフェネルテッドグラスパー | 直感的な外科 | 470347 | |
| へその紐テープ | デロイヤル | 30-409 | |
| ホワイト・ベッセル・ループ–大きい | テレフレックス | 34-6010 |
参考文献
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- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
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