T字ループを経由的に通過する脊椎針縫合による上部3分の1肩甲下裂傷の関節鏡修復の簡易技術

Summary

我々は、経皮的脊髄針縫合とT字型縫合ループ構造を組み合わせた簡易手術技術を提示し、上位3分の1肩甲下裂傷の関節鏡治療に用いています。この技術は、外科医の手術の複雑さを軽減し、患者へのダメージを軽減するという二重の臨床的利点を示し、臨床状況での有望な応用可能性を示しています。

Abstract

肩甲下損傷は関節鏡修復が必要なよく見られる肩の損傷です。この記事では、肩甲下上部損傷の修復のための簡略化された関節鏡技術について説明します。手術には肩甲下裂痕の特定、足跡の剥皮化とフレッシュ、脊髄針を用いた経皮縫合通、T字型縫合ループの構築、そして単一の側側列アンカーの設置が含まれます。この技術は、従来の縫合装置や牽引縫合を、高張力縫合糸を装着した12Gの脊髄針に置き換えます。その新規性は、縫合を通すための経皮的脊髄針とT字型の縫合ループの構築の組み合わせにあります。最後の構造は、Tループと単一の側側行アンカーで腱を固定し、挿入部位で強固な圧迫を提供します。簡略化された技術は、縫合の通過操作が容易になり、縫合の管理が便利になり、挿入部位の選択がより柔軟で、患者への侵襲が少なく、医原性損傷に対する高い誤差許容性といった明確な利点があり、臨床的状況において有望な技術となるでしょう。

Introduction

肩の前方に位置する肩甲下筋は、最大かつ最も強力な回旋筋腱板の筋肉です。これは肩の適切な機能に重要な役割を果たします^。1.主な機能である内回旋筋に加え、肩甲下筋は上腕骨頭を後方に引っ張り、上腕関節の動的かつ静的な前方安定化筋として重要な役割を果たします。研究によると、肩甲下損傷は回旋筋腱板損傷の約30%から50%を占めることが示されています^。ラフォス分類法では、肩甲下裂傷の術中の所見を5つのタイプに分類しています。タイプI病変は上3分の1の部分病変と定義されます。タイプIIは上3分の1の完全な病変です。タイプIIIは上3分の2の完全損傷です。タイプIVは腱の完全な病変ですが、頭部中心および脂肪変性はステージ3以下と分類されます。タイプVは腱の完全な病変ですが、頭部が偏心し、鼻骨突襲および脂肪変性を伴い、ステージ3以上または同等に分類^{されます。}近年の臨床的関心は、肩甲下損傷の最も頻繁に観察されるタイプである上3分の3の肩甲下損傷(ラフォスタイプIおよびタイプII)に集中^{しています。}

肩甲下3分の1裂傷の現代的管理は、関節鏡手術と開腹手術の両方で可能です。過去数十年にわたる関節鏡技術の進歩と器具の発展により、肩甲下裂傷の関節鏡治療は開腹手術と同等かそれ以上の結果をもたらし、効果的な構造修復、痛みの軽減、機能的回復、高い患者満足度を実現しました⁵。しかし、肩甲下裂傷の従来の関節鏡手術は、視覚の制限、前肩の狭い作業スペース、従来の修復装置の操作の難しさ、複数の穿刺の必要性、牽引縫合や結び目の複雑さから、専門の外科医にとっても技術的に難しい場合があります。近年、肩甲下裂傷を便利かつ効果的に修復するために多くの関節鏡技術が提案・改良されていますが、縫合パッシャーやフックなどの従来の器具や従来の縫合法の使用は依然としてかなり一般的です(^6,7,8)。手術の困難さを除き、従来の縫合手技や器具は、直径と大きさのため、特に若い外科医が狭い作業空間で複数回の穿刺を要する際に、腱組織にさらなる医因性損傷を引き起こす可能性があります。

本記事では、上背部3分の1肩甲下裂傷の関節鏡修復のための簡略化された技術を提案し、経皮的脊髄針縫合法とT字型縫合ループノットレス法という2つの主要な技術を統合し、報告された技術の欠点を補います。当社の技術にはいくつかの強みがあります:前方肩の限られた作業空間での縫合通過操作が容易、縫合の管理がより便利、挿入部位の選択がより柔軟、腱への医原性損傷の減少、医原性損傷に対する高い誤差許容度、そして親しみのある観察および作業用ポータルの使用です。臨床現場で有望な技術であるはずです。

ケースプレゼンテーション: 51歳の男性患者が、負荷下で右肩の痛みと不快感を8か月間訴えました。この期間中は理学療法と薬物療法が行われましたが、症状の顕著な緩和や機能的改善は得られませんでした。

診断、評価、計画: 右肩のMRIでは、棘上腱(~ 3 cm)の断裂、肩甲下上部の3分の1の断裂(ラフォスタイプII)、腱付近に嚢胞の形成が認められました(図1)。身体検査では、右肩の動きが制限されていることが示されました(アクティブ屈曲:120°、アクティブアブダクション:160°、アクティブ外旋:35°、受動屈曲:160°、受動的外旋:170°、受動的外旋:40°)。特別試験はジョーブテスト(+)、ベアハグテスト(+)、ナポレオンテスト(+)が行われました。患者の術前平均VASスコアは6、シンプルショルダーテスト(SST)スコアは6、コンスタント・マーリー・ショルダースコアは62、カリフォルニア大学ロサンゼルス校(UCLA)のショルダースコアは18でした。過去の病歴では動脈高血圧症が示されていました。関節鏡手術が計画され、身体検査とMRI画像により上3分の1肩甲下断裂と診断されました。患者は手術に適している医学的適合性と関節鏡手術の受け入れが認められました。

Protocol

ここで述べた手続きは、華中科技大学同吉医学院聯合病院倫理委員会のガイドラインに従って実施されました。患者はインフォームドコンセントを提供しました。

1. 術前準備

1. 患者は手術の準備を整え、脱毛は現場で行われました。患者には手術前に8時間の食事と2時間の飲酒を控えるよう求められました。高血圧はコントロールされていました。
2. 標準的な関節鏡機器と以下の器具が準備されました:肩関節手術用のアームトラクションフレーム、塩水トラック、30度関節鏡、プローブフック、12ゲージ脊椎針、縫合グラッパー、ドリルオール。
3. 縫合糸および必要な消耗品はすべて提供されました(材料表)。

2. 手術準備

1. 麻酔手術リスクは、米国麻酔学会(ASA)の身体健康分類に基づく評価によって評価されました。
2. 末梢静脈に1本の大口径(14Gまたは16G)の静脈内カニューレが挿入されました。
3. 心電図、血圧、カプノグラフィー、パルスオキシメトリー、尿量、体温を継続的にモニタリングしました。
4. 全身麻酔は気管内挿管によって行われました。この場合、吸入麻酔と静脈麻酔が併用されました。
5. 手術中、収縮期血圧は95〜105 mmHgの間でコントロールされました。
6. 手術中は血液ガスとpHの確認のために血液ガス分析が行われました。手術終了時に逆麻酔と気管内チューブの抜出が行われました。
7. 手術室の準備
   1. アームトラクションフレームと塩水トラックは患者の脚側に設置されました。麻酔後、患者は標準的な左側側離骨姿勢に置かれました。腕から5kgの重りが吊るされ、右上腕は外転角度45°、前屈15°で吊り下げられました。
   2. 手術の30分前に広域スペクトル抗生物質を静脈内投与。術中出血を抑えるために、3リットルの生理食塩水バッグにノルエピネフリン(1mg)を注射しました。
   3. 主治医は患者の後ろに立っていた。最初の助手は患者のベッドサイドに立っていた。彼または彼女はアンカーの設置を手伝います。スクラブナースは主治医の右側に立っていた。

3. 手術技術

1. 標準的な関節鏡下ポータルの設置
   1. 定期的な消毒とドレープの後、標準的な後方観測門(内側約1〜2cm、後外側肩端より下)が設置されました。
   2. 前方手術門はアウトサイドイン技術で作られ、肩甲下腱のすぐ上に配置されています。前方手術門の適切な位置は脊髄針で確認されました。
2. 肩甲下損傷の評価
   1. 30度の関節鏡は標準的な後門口から挿入され、下顎関節を観察しました(図2A)。
   2. プローブフックを用いて肩甲下腱の上部3分の1に完全な断裂があるかどうかを確認しました(図2B)。
3. 回旋筋腱板間隔の清掃、足跡の脱毛、そしてフレッシュ
   1. 標準的な関節鏡下門を確立し、上3分の1肩甲下裂傷の存在を確認した後、高周波装置(アブレーションモード:レベル7、凝固モード:レベル3)を用いて肩甲下間を洗浄し、肩甲下フットプリントの骨床を下結節に露出させました(図3A)。
   2. シェーバー(動作モード:往復運動モード、1700 rpm)が肩甲下の足跡を剥奪し、残存する肩甲下肌を新鮮にするために使用されました(図3B)。
      注意:無線周波数やシェーバー装置を使用する際は、オペレーターは常に視野内および既知の解剖学的領域内で操作する必要があります。特に角核突起の内側の部分には注意が必要です。
4. 脊髄針の準備、および肩甲下腱を通過する経皮的脊髄針縫合の過程
   1. 後門は観測用ポータルとして、前方ポータルは操作用ポータルとして使用されました。12Gの脊髄針が準備され、高張力縫合糸(#2 Violet 1/2 Circle、テーパーポイント針、22 mm; 図4A)。
   2. 脊髄針は前門の下部に垂直方向に皮皮的に挿入され、肩甲下裂傷の下部を貫通しました。関節内端は関節鏡下で掴み、縫合用具を使って前門を通って引き抜きました(図4B-G、図5A-D)。
   3. 脊椎針は関節包の外側から引き戻され、針の挿入角度を調整し、同じ経皮的入口から脊椎針を再挿入して肩甲下裂傷の上部を貫通しました(図4H-I、図5E)。
   4. 脊髄針は慎重に抜かれ、プローブで縫合糸を管理し、上部腱を通る小さなループ状のセグメントを残しました。この時点で、縫合糸の自由端は両端が関節の外側にありました(図4J、 図5F)。
   5. 前門のループから縫合グラースパーを挿入し、両側の自由縫合端を引き抜き、裂け目上部と下部をまたぐT字型の縫合線構造を構築しました(図4K-L、図5G-H)。
      注意:経皮的脊椎針挿入を行う際は、皮膚の挿入点を低すぎたり内側に置いたりしてはならず、血管や神経を損傷させないようにしてください。鋭い針先のため、縫合糸を傷つけないよう特に注意してください。損傷すると術中または術後の縫合不良につながる可能性があります。
5. 単一側列アンカー埋め込み
   1. ドリルウルは、下の結節部の肩甲下足跡内にアンカーの深さと直径に合った骨のトンネルを作るために使われました。ドリルの穴の角度は、フットプリント領域内で45°の角度であるべきです。アンカーの位置や角度が埋め込み後に満足できない場合は、元のアンカーを取り外して同じトンネル内に再移植することは推奨されません。新たな着床部位を選択する必要があります。
   2. 単一の側列アンカーは、自由縫合端の両方で事前に装填された状態で、破れた肩甲下筋のフットプリント領域に設置され、完全に固定されるまで続きます(図5I、図6A-B)。
   3. 最終的な構造は、T字型の縫合ループと結び目のない側側列アンカーで構成され、肩甲下腱を挿入部位に押し付けます(図5J、 図6C)。アンカーインプラントの過程では、肩甲下腱を足跡部分にしっかりと圧迫するために縫合糸を締め付け、ねじれや絡まり、損傷を防ぐために縫合の管理も行ってください。
6. 肩甲下裂傷の満足のいく修復を確認して
   1. 標準的な後方観察門と前方観察門を用いて、プローブフックを用いて肩甲下腱が足跡部分にしっかりと圧迫されているか、肩甲下腱の緊張が満足のいく回復しているかを確認します(図7)。

4. 手術の完了

1. ドレナージチューブが傷口の近くに置かれ、無菌ドレッシングが敷かれました。肩は誘拐枕を用いたスリング固定装置で保護されていました。
2. 廃棄物は適切にラベルの付いた容器に処理されました。シャープは指定されたシャープ容器に直接入れ、他の人が触る場所には置いてはいけません。
   注:医療廃棄物は中華人民共和国の地方、省、国の規制に従って管理されています。このガイドは、医療廃棄物の安全な取り扱いに関する広く受け入れられているWHOガイドラインに基づいており、分類、収集、保管、輸送、処分を明記しています。

5. 術後リハビリテーション

1. 回旋筋腱板手術後のリハビリテーションは長期化しながらも重要なプロセスであり、完全な活動復帰には6〜12ヶ月かかることが多いです。肩は6週間、スリング固定装置とアブダクションピローで固定されました。
2. 手術後2週間で、前屈曲と外旋のための受動的および補助的能動運動を開始し、痛みの誘発を避けました。6週間後、患者は可動域を全回復し肩甲骨の安定性を向上させることを目指して可動運動に進みました。12週目には回旋筋腱板と肩甲骨安定筋の強化運動が導入されました。個人の機能回復に基づき、6か月後にはスポーツや重労働への完全復帰が認められました。

Results

手術時間は30分で、推定出血量は10mLでした。手術から2日後、MRIでは肩甲下筋近くの嚢胞が完全に切除され、肩甲下筋と棘上筋の双方の緊張回復が満足のいく状態であることが示されました(図8)。手術後9か月で、患者は満足のいく可動域回復(能動屈曲:0-160°、能動内旋:L1レベル、能動外旋:0-45°; 図9)。機能スコアは有意に改善し、術後結果は以下の通りでした:VASスコアは1、単純肩試験(SST)スコアは11、コンスタント・マーリー肩スコアは91、カリフォルニア大学ロサンゼルス校(UCLA)の肩スコアは33でした。

本症例は、上位肩甲骨下腱修復および嚢胞切除における簡略化された関節鏡技術の有効性を示しています。手術時間が30分で、出血量が10mLと最小限であるこ...

Discussion

肩甲下損傷は回旋筋腱板損傷の一般的な形態であり、しばしば関節鏡修復が必要です。歴史的に、肩甲下筋は^肩関節の忘れられた腱として最初は無視され^{ていました。}過去20年間で、肩甲下筋腱ユニットの重要性が認識されるようになりました。肩の主な内回旋筋として機能し、下顎関節の横方向力結合の唯一の前方安定筋です。この構造の外科的修復は、上顎関節の生体力学と^{機能的完全}性を維持するために極めて重要です。ラフォスタイプIおよびタイプIIの肩甲下損傷は、肩甲下損傷の中で最もよく見られるタイプです。従来の関節鏡手術では、これらの裂傷を修復するために縫合パサーやフックを用いる^{ことが多いです。}しかし、これらの器具は大きなサイズとかさばりであるため、扱いが難しく、特に従来の縫合法で複数回の穿刺が必要な場合、腱組織に意図しない損傷を与える恐れがあるため懸念があります。これらの制約を克服するため...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
高張力縫合(オルソコード縫合)	デピュイ・ミテク		高張力縫合(#2 バイオレット W/ MO-7 1/2 円、テーパーポイント針、22 mm)
横列アンカー	スター・スポーツ・メディシン	AK7-D1	ラテラルローアンカー(タップスクリューPK)
高周波	ボンス	MC405
シェーバー	スター・スポーツ・メディシン	BB01SS