内視鏡治療に抵抗性の尿管狭窄に対するロボット支援舌粘膜移植片オンレイ再建

サマリー

尿管狭窄はしばしば泌尿器疾患や治療後に現れ、内視鏡検査が第一選択の治療となります。難治性の場合、ロボット支援による舌粘膜移植片オンレイ再建を詳細な技術と初期結果とともに報告します。このアプローチは上尿路の通行性を回復し、手術の外傷や複雑さを減らすことを目的としています。

要約

本研究は、内視鏡治療に抵抗性の尿管狭窄患者におけるロボット支援舌粘膜移植オンレー(RLUR)の詳細な技術と初期経験を記述します。術前評価には排泄相を伴う造影CT、尿管鏡検査、尿管造影が含まれていました。術後のフォローアップには、病歴聴取、臨床検査、腎機能測定、尿路エコーグラフィー評価が用いられました。狭窄の再発は、再建部位の上方に流出閉塞を伴う画像検査で証明された尿管狭窄の存在と定義されました。2017年以降、15人の患者がRLURを受けており、中央値年齢は53歳、狭窄の中央値長は3.0cmでした。狭窄は尿管の上部3分の1(n=7)、3分の1中間(n=7)、下部3分の1(n=1)に位置し、中央値は3回の既往介入でした。7名の患者は移植片増強吻合を受け、8名は「クラシック」なグラフトオンレーを受けました。中央値手術時間は215分で、術中合併症はなく、術後3a級合併症が2件(13%)ありました。中央値21か月の追跡期間で、13名(87%)で手術成功率が認められ、推定2年間の再発なし生存率は83%でした。これらの結果は、RLURが難治性尿管狭窄に対する安全かつ効果的な選択肢であることを支持しています。

概要

尿管狭窄は、尿管区画が異常に狭窄し、その上流尿路の流出を遮ることを特徴とします。狭窄は、開腹手術や内視鏡手術、結石、外傷、放射線治療など、さまざまな病因から生じること^{があります。}臨床症状や症状は様々ですが、治療しなければ進行性の水腎症や最終的に同側腎の機能喪失を引き起こす可能性があります^2,3。上部尿路の尿流は、腎造瘻管やJJ尿管ステントを通じた尿路排出によって一時的に回復できますが、尿管狭窄の決定的な治療は再建泌尿器科医にとって特有の課題^{となります。}

尿管狭窄の内視鏡的切開や拡張が、この法の侵襲が最小限であるため、第一選択治療としてしばしば試みられます^6,7。一部の患者は内視鏡治療に失敗し、さらなる再建が必要になることもあります^。その他の再建選択肢の中で、ロボット支援による粘膜移植片を用いた人工粘膜移植片の再建は、2015年にZhaoらによって初めて報告され^{、その後さらに}広く普及^{しています。}尿道再建術では、舌粘膜が頬粘膜の代替として提案されており、両移植片は同様に^{移植材として}推奨されています。舌粘膜は尿管再建において移植片としても用いられる可能性があると仮説されています。

現在の治療アルゴリズムにおいては、RLURは複数回の内視鏡治療に失敗し、尿管再移植や他の移植片(例:虫垂)による再建に適さない患者に対して、低侵襲再建の選択肢として機能する可能性があります¹³。このロボットアプローチは、将来の泌尿器科診療における移植片ベースの尿管再建の普及を促進し、より標準化されたプロトコルに基づく尿管再建技術の選択の証拠を提供する可能性があります。

本研究の目的は、内視鏡治療に失敗し、狭窄長(必要な移植片長)が8cm以下の尿管狭窄に対するロボット支援舌粘膜移植移植術尿管再建(RLUR)の手術技術と初期経験を記述することです。この手術により、再建手術中の患者の外傷を軽減し、難治性尿管狭窄の選択肢が増えることが期待されています。

プロトコル

2017年からは、少なくとも1回の内視鏡治療に失敗した尿管狭窄を持つ成人(≥18歳)患者にもこの技術が提供されることが決定されました。尿管下部3分の1の狭窄(外科医が判断した大腰筋ヒッチ修復可能)および8cmを超える狭窄は除外され、その場合は片側舌粘膜移植(LMG)採取が不可能とされました。口腔内に健康なLMGの採取ができない疾患を持つ患者や、影響を受けた側の腎臓機能障害を持つ患者も除外しました。患者は書面によるインフォームド・コンセントを提供し、本研究はヘント大学病院の倫理委員会によって承認されました(UZG 2016/1364)。データ締切は2025年3月でした。本研究で使用される試薬および機器は 材料表に記載されています。

1. 術前管理

注意:臨床歴に基づく尿管狭窄の疑いがある場合(内視鏡的尿管・腎臓手術、腎結石症、放射線治療、尿管外傷の既往、鈍い腰痛や尿路感染症(尿路感染症、例:腎盂腎炎)などの症状がある場合は、以下のプロトコルに従ってください:

1. 腎超音波検査(超音波)を行い、水腎症の有無を確認します。
2. 造影外漏出、腎臓水腫、近位尿管拡張、尿路腫などの所見を特定するために、コンピュータ断層撮影尿路造影(uro-CT)で診断を確定してください。
3. 不明瞭な場合は、尿路造影や尿管鏡検査を追加の診断手段として使用してください。
4. 可能であれば、手術の少なくとも6週間前にJJステントを外してください。症状のある閉塞がある場合は、腎造りチューブを挿入します。
5. 術前尿検査を行ってください。
   1. 尿培養陽性(≥10³コロニー形成単位/mL)の患者の場合:(1) 抗生物質検査結果に基づき、手術24時間前に標的抗生物質治療を開始すること;(2) 術後少なくとも7日間は抗生物質治療を継続すること。
   2. 尿検査が陰性の場合は、通常2世代セファロスポリン2gまたはアモキシシリン・クラブラン酸2.2gを静脈内投与する術周期抗生物質予防薬を投与します。
6. 活動性尿路感染症の場合は、抗生物質の治療を受けて手術を行います。

2. 手術

1. 患者の位置
   1. 患者を修正された側方デキュービトゥス姿勢に置き、影響を受けた尿管の側面を上にします。全麻酔(機関承認のプロトコルに従い)を行い、影響を受けた尿管の反対側の口の側面に気管内チューブを固定します。患者の臍の高さでテーブルをわずかに曲げて露出を図ります。
   2. 上腕を患者の側面でパッドして固定し、反対側の腕は胸に垂直に伸ばします。腕神経叢の損傷を防ぐために腋巻きを使いましょう。
   3. 患者の肩と骨盤を支えてください。患者を大胸筋と下肢の高さに粘着テープで固定します。下腿を少し曲げ、上腿を伸ばして枕を挟んで位置を保ち、圧迫損傷を防ぎます。
   4. 同時に尿管鏡検査を行うために、生殖器周辺を腹部にドレープします。口腔内は別にドレープをかけてください。
2. 無菌フィールド準備
   1. 腹部皮膚の無菌準備を行い、性器部分を無菌フィールドに含めて術中の尿管鏡検査を容易にします。
   2. また、口は手術部位とは別に準備・ドレープし、クロルヘキシジンで消毒してください。
3. トロカールの配置
   1. 開腹法を用いて、腹直筋の外側境界に2cmの頭部をカメラポート(8 mm)設置し、気腹を確立します。
   2. 30°カメラを挿入し、残りの3つのポート(8mm)を直接視線下に置きます。1つは肋縁(カメラトロカールの頭蓋)、もう1つは直直筋の外側境界(カメラトロカーの後方)、そして3つ目は臍と前上腸骨脊椎の間に(カメラトロカーの後方)、 すべてのポート間の間隔を約7〜8cm確保します。
   3. アシスタントトロカー(12mm)をロボットポートの内側、カメラポートと下位ロボットポートの間に設置します。
4. ロボットの配置
   1. ロボットを患者の背中に直角にドッキングさせてください。ロボットのスクリーンの頭側をロボットに位置させ、膀胱鏡のタワーカウダードをロボットに置き、ベッドサイドアシスタントと尿管鏡検査を行う外科医の両方がそれぞれのスクリーンをはっきりと確認できるようにします。
   2. ロボットアームとトロカーをつなげてください。左のロボットトロカーに湾曲した先端のロボット双極鉗子を、右上のトロカーにハサミを、右下のトロカーに針のドライバーを挿入して解剖を開始します(図1)。
5. 手続き
   1. 左側尿管狭窄の患者では下行結腸をトルト線に沿って動員し、ゲロタ筋膜と結腸の間の平面を定義します。
   2. 腸腰筋を露出させ、腸骨血管の交差点および性腺血管の近くにある上覆いの尿管を特定します。
   3. 尾端から頭側へと尿管を動員します。周囲の血管を尊重しながら、できるだけ尿管を動員してください。
      注:線維化組織は通常、尿管狭窄の周辺に見られます。
   4. その間、別の外科医が尿管鏡検査を行い、狭窄の遠位端を特定します。可能であれば、狭窄部にガイドワイヤーを通してください(図2)。ロボットカメラのライトを消し、尿管鏡の光を使って尿管狭窄の遠位端を特定します。進行前に尿管腔が狭窄の遠位で通っていることを目視で確認してください。
   5. 尿管管を縦方向に切開します。さらに、尿管狭窄頭部を切開し、健康な近位尿管粘膜が特定されるまで続けます。
   6. 狭窄の長さと狭窄の程度を直接評価し、それに応じてさらに技術を選択してください。
   7. 短くほぼ消失するような節がある場合は、下部血管を切断せずに最大1cmの長さで狭くなった節を切除します。4-0ポリグレカプロネ縫合糸で背側端を互いに縫合し、尿管の連続性を回復するために断線縫合をしますが、スパチュレートした腹側端は開いたままにします(拡張端対端技術)。残存する開いた腹側節の長さを測定してください。
   8. 短くほぼ消失するような節がない場合は、尿管節を切除しないでください。開いた尿管狭窄の長さを測定します(グラフト拡張技術)。
   9. 両方の方法についても同じ追加管理を続けてください。
   10. 針打ち機は右の上腹部に、ハサミは右下腹部のトロカーに置きます。
   11. 開いた尿管の近位端と遠位端に4-0ポリグルカプロネ縫合糸を入れます。縫合糸は外側の内側に置き、結び目を作らないようにしてください。
   12. LMGの収穫を進めてください。
       1. 舌粘膜移植片収穫
          1. 皮膚描写鉛筆を使ってグラフトの寸法を紙に記し、幅15mmと欠損サイズに合わせて長さを調整します。
          2. 舌の外側縁に2-0の牽引シルク縫合をダブルパス(裂傷を防ぐため)を挿入します。蚊用クランプで縫合糸を吊り下げ、助手に持ち上げてもらい、収穫現場を露出させます。
          3. 口のリトラクターを設置して露出を維持してください。
          4. あらかじめ描いたテンプレートを下側舌下収穫部位に適用します。ドナー部位に塩酸リドカイン2%とエピネフリン(1:200,000)を浸潤させます。
          5. 冷たいメス刃15で移植片の縁を切開し、メッツェンバウムハサミで持ち上げ、下部組織を保存するよう注意してください。
          6. 双極性凝固を用いてドナー部位で止血を達成します。
          7. 口のリトラクターを外してください。
          8. 25Gの針でシリコーンプレートにグラフトを広げ、デファットします。接ぎ木は接ぎ木を湿らせておきましょう。粘膜側が後で挿入できるように、均一な移植片の厚さを確認しましょう。
          9. 手術終了前に収穫部位を評価し、必要に応じて最小限の焼灼で止血を行い、出血がないことを確認します。
   13. ガーゼで包んだアシスタントポートから移植片を腹部に挿入します。
   14. 狭窄の遠位(尾端)にすでに設置された4-0ポリグルカプロネ縫合糸で移植片の縫合を開始します。縫合を始める前に粘膜の正しい向きを確認してください(粘膜側が尿管腔に面しています)。まず尿管の外側から始めます。
       1. 針は粘膜側から粘膜下側へと移植片を通して、粘膜側を尿管腔に向かって位置させます。結び目を作り、狭窄の近位端(頭側)に向かって走行縫合を行います。結び目を作り、残りの縫合糸を切ります。
   15. 前述の走行縫合法を用いて、近位から遠位にかけて挿糸を内側に縫合します。
   16. 再建された尿管の通孔性と水密性を、尿管のセグメントに通して評価します。通常の生理食塩水注射後に尿管鏡がスムーズに通過し、吻合部に漏れがないことを確認することで、吻合の成功を確認してください。また、吻合部位周辺に出血がないか確認してから処置を終えてください。
   17. 移植片を腎周脂肪に縫合し、移植片の統合を促進し、中断した4-0ポリグルカプロン縫合糸を使用します。
   18. 以前に置いたガイドワイヤーを使って逆行的にJJ尿管ステントを挿入します。
   19. 再建された尿管区間に隣接して尿路カテーテルと閉じた吸引ドレーンを挿入します。
   20. 器具とトロカールを取り外し、ポートサイトをホチキスで閉じてください。

3. 術後管理

1. 入院と初期ケア
   1. 術後もフォーリーカテーテル、手術用ドレン、JJステントを装着したまま入院させてください。
   2. 術後初期に排尿量とその特性を監視し、尿漏れの兆候を検出してください。患者が全身的に良好で、感染や活発な出血の臨床症状がなく、検査で出血や漏れの証拠がない場合、術後初日にドレーンを除去してください。フォーリーカテーテルとJJステントを装着したまま患者を退院させてください。
2. 膀胱検査評価
   1. 術後7日目から10日目に外来逆行性膀胱造影検査を行います。ヨウ素化造影剤培地をフォーリーカテーテルを通じて膀胱内にゆっくりと注入し、通常250mLを超えると尿管逆流が起こるまで続けます。
   2. 吻合部位における造影剤の外漏の有無を評価します。漏出が見られない場合は、フォーリーカテーテルを抜いてください。
3. ステント除去
   1. 術後6週間の外来柔軟膀胱鏡検査中にJJステントを除去します。尿管旁採取がある場合、保持時間を延長します。
4. フォローアッププロトコル
   1. 術後3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月、24か月にフォローアップ評価を予定し、必要に応じて追加訪問を行います。尿管閉塞に関連する症状がないことに基づいて臨床的成功を評価します。
   2. 血清クレアチニンレベルを通じて腎機能を監視してください。超声を用いて水腎病の有無を評価する。医師の裁量で尿路造影相付きのCTスキャンを実施し、さらなる評価を受けてください。
   3. 再発とは、再建部位の上に流出閉塞を伴う尿管狭窄が画像診断で証明されていることを指します。Clavien-Dindo分類¹⁴に基づき、術後合併症を90日以内に報告してください。
5. 舌側粘膜移植片摘出後の術後口腔ケア
   1. 口腔衛生:術後初日から冷たい液体食を始め、翌日からは通常の食事に移行させます。食前に10mLのアルギン酸ナトリウムと重炭酸カリウム懸浮液を1日3回投与します。
      1. 食事後は、患者に0.12%クロルヘキシジンのマウスウォッシュで口腔内をしっかり洗うよう指示します。ドナー部位が完全に治癒するまでこのレジメンを続けてください。
   2. 食事の推奨:治癒期間中は牛乳や乳製品を避けるよう勧めてください。これらは口腔内の細菌増殖を促進し、感染リスクを高める可能性があるためです。

4. 統計

1. 記述統計を用いて研究対象集団を評価する。連続データは四分位差を持つ中央値(IQR)として報告され、カテゴリカルデータは比率(%)の数値として報告されました。
   注:2年間の再発なし生存率はKaplan-Meier法を用いて算出されました(図3)。

結果

2017年から2025年の間に15名の患者が対象となりました(表1)。中央値年齢は53歳(IQR 39-62)でした。部位は、7名(47%)、7名(47%)、1名(7%)の尿管の上部、中部、下部3分の1に位置していました。狭窄の中央値長は3cm(IQR 2-3.2)cmで、最大長さは8cmでした。尿管鏡検査による尿路結石症が主な病因であり、10人(67%)に影響を及ぼしました。その他の病因は、失敗した腎盂形成術、結核、特発性を含み、3名(20%)、1名(7%)患者に見られました。患者は尿管狭窄のために内視鏡治療で失敗した患者数が中央値3人(IQR 2-4)で、組員登録前に認められました。8名(53%)の患者は介入前に腎結石術を受けていました。

手術タイプは「クラシック」なグラフトオンレーおよびグラフト拡張型吻合性尿管形成術で、それぞれ8件(53%)、7...

ディスカッション

近位および中間の尿管狭窄に対して、一般的な再建手術には尿管、回腸尿管置換術、虫垂皮板尿管形成術などがあります。選択肢が多様であるにもかかわらず、これらの手法には避けられない欠点^{もあります。}尿管尿道造瘻術は、適用範囲が限られた短節狭窄(最大4cm)に適応されます。緊張のない吻合を得るためには尿管の十分な可動性が必要であり、しばしば下行腎結合¹⁶と併用されます。長節尿管狭窄には置換療法を適用できますが、さまざまな消化器および代謝合併症のリスクも伴います(¹⁷)。虫垂弁は動きやすく、良好な血流を持ち、代謝合併症も少なくなります¹³。しかし、その使用はその解剖学的姿勢によって制限されており、すべての症例に当てはまるわけではありません。口腔粘膜は主に頬粘膜と舌粘膜であり、尿道狭窄の治療における移植片として長らく認識されてき...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ドヤン・タン・ヘラ	トンタラ・エクストラネット	114-463-16	舌引き込み器
AirSeal iFS インサフレーター・トロカー	ConMed	iAS8-120LP	吸気管理システム
デンハードは口で嘔吐する。	インテグラ	3734151	マウスリトラクター
デンティオ 0.12%	I.D. ファー	2416352	0.12%クロルヘキシジンマウスウォッシュ
ガビスコン アドバンスミント 10 mL	レキット・ベンキザー	PL 00063/0748	アルギン酸ナトリウムと炭酸水素カリウム
モノクリル	エティコン	Y496G	ポリグレカプロネ縫合(吸収性、合成、モノフィラメント)
シルカム	B. ブラウン	L153	シルク縫合(非吸収性、天然、編み込み)
ヴィクリル	エティコン	VCP250H	ポリグラクチン縫合(吸収性、合成、編み込み)
ビクリルラピド	エティコン	V2930G	ポリグラクチン縫合(吸収性、合成、編み込み)
キシロカイン	アスペン・ファーマケア	284106	キシロカイン2%とエピネフリン1:200000