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方法論記事

良性甲状腺結節を管理するための低侵襲アプローチとしての高周波およびマイクロ波アブレーション

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DOI：

10.3791/68640

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2025年8月12日

 ,  ,  , 
1Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, 2Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, 3Diagnostic Imaging Center, Shanghai Children's Medical Center, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, 4Department of Ultrasound, Fudan University Shanghai Cancer Center

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

このプロトコルは、高周波アブレーションとマイクロ波アブレーションについて説明します。これらの技術はどちらも、正常な甲状腺機能を維持し、合併症を最小限に抑えながら甲状腺結節の体積を大幅に減らすことができるため、良性甲状腺結節に対する好ましい低侵襲治療となっています。

要約

良性甲状腺結節の管理は、低侵襲技術の出現により大幅に進化し、患者に従来の手術に代わる効果的な選択肢を提供しています。これらの中で、高周波アブレーション (RFA) とマイクロ波アブレーション (MWA) が主要なモダリティとして浮上しています。最も広く採用されている方法であるRFAは、高周波交流を使用して熱凝固を誘導します。MWA は甲状腺への応用ではあまり確立されていませんが、電磁波を利用して急速かつ激しい熱を生成するため、より大きな結節や血管過多の結節に特に効果的です。これらのアプローチは、合併症と回復時間を最小限に抑えながら甲状腺機能を維持するため、症候性結節や美容上の懸念がある患者にとって特に有利です。このプロトコルは、良性甲状腺結節の RFA および MWA の標準化されたアプローチを確立します。この手順は、細胞学的確認 (Bethesda II) と超音波評価から始まり、その後、局所麻酔と、重要な構造を保護するために 40-80 mL の 5% ブドウ糖または蒸留水による保護水圧解剖が続きます。リアルタイム超音波ガイド下で、針の配置には経峡部アプローチが採用されます。アブレーションは、ムービングショット技術を使用して 30-40 W (RFA) または 35-50 W (MWA) で実行されます。完全な結節血管除去は、アブレーション後の評価中に造影超音波 (CEUS) によって確認され、残存増強が確認された場合は直ちに補助アブレーションが行われます。臨床および超音波検査のフォローアップは、1、3、6、および 12 か月で実施され、体積減少率、症状の緩和、および美容上の結果を評価します。プロトコルには、患者の選択基準、嚢胞性/固形結節の技術的ニュアンス、および術中合併症の管理についても詳しく説明されています。この包括的なガイドは、良性甲状腺結節に対する熱アブレーションの再現性、安全性、有効性を最適化することを目的としており、これらの低侵襲技術を採用する臨床医にとって実践的な参考資料として役立ちます。

概要

甲状腺結節は一般的な臨床症状であり、画像技術の進歩により検出率が大幅に増加し、高周波超音波 (US) スクリーニングでは最大 70% に達します1。大多数 (約 90%) は良性で無症候性ですが、一部の良性結節は圧迫症状、首の不快感、または美容上の懸念を引き起こす可能性があり、治療的介入が必要です2。外科的切除は効果的ではありますが、外科的外傷、永久的な甲状腺機能低下症、最適ではない審美的転帰などの重大な欠点を伴います3。

画像誘導熱アブレーション、特に高周波 (RFA) およびマイクロ波アブレーション (MWA) は、選択された良性結節に対して好ましい低侵襲代替手段となっており、合併症の少ない手術と同等の有効性を提供します4。RFAは、高周波交流によって熱を発生させ、組織内にイオン撹拌を引き起こし、摩擦加熱と凝固壊死を引き起こします。MWAはより高い電磁周波数で動作し、水分子の急速な回転を誘導し、より均一で浸透的な加熱を生成します5。RFA は正確な制御性により重要な構造近くの小さな結節に適していますが、MWA の浸透が深いため、より大きな病変や血管過多の病変に特に効果的です 6,7。

適切な患者の選択が重要です。複数のガイドライン 8,9 によると、熱アブレーションの候補者は、次の重要な基準をすべて満たす必要があります: (1) 細胞病理学 (Bethesda II) または組織病理学的確認を伴う良性結節を示唆する米国所見。(2) 小児放射線治療歴がない。(3) インフォームドコンセント後の低侵襲治療に対する患者の好み、または手術/積極的監視の拒否。さらに、次の少なくとも1つが適用されなければなりません:(1)自律機能結節によって引き起こされる甲状腺機能亢進症。(2) 結節関連の症状(不快感、痛み、圧迫感)または美容上の懸念。(3) 手術後の再発性または著しく肥大した結節。熱アブレーションは、次の場合には禁忌です: (1) 主に胸骨後腔に位置する大きな胸骨下甲状腺腫または甲状腺結節 (手術/麻酔に不適格な患者の場合、段階的なアブレーションまたは緩和治療が考慮される場合があります)。(2) 対側の声帯機能障害;(3) 重度の凝固障害;(4) 主要な臓器機能障害。

良性甲状腺結節に対する RFA および MWA の採用が増加しているにもかかわらず、技術的パラメーター (パワー設定など) や周術期の評価にばらつきがあるため、手順の標準化は施設間で依然として一貫性がありません。このような不均一性は、臨床転帰を損ない、比較評価を妨げる可能性があります。したがって、この研究では、再現性と安全性を高めるための標準化されたプロトコルに重点を置き、RFA と MWA の臨床応用を体系的に解明します。

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プロトコル

この記事のプロトコルでは、標準的な臨床診療について説明します。倫理委員会の許可は必要ありませんでした。すべての参加者は、この出版物で識別可能な画像または臨床データの使用について書面による同意を提供しました。

1. 術前の評価と準備

  1. 細胞学的診断の確認
    1. 術前に細針吸引 (FNA) 生検を実施し、明確な良性結節の細胞学的診断を取得します。
  2. 完全な術前検査
    1. 全血球計算、凝固プロファイル、肝機能検査、腎機能検査、心電図などの定期検査を実施します。
    2. 甲状腺機能(TSH、FT3、FT4、Tgなど)を評価します。
    3. 甲状腺および頸部リンパ節の超音波検査を行い、切除する結節の位置、サイズ、血流を記録します。
    4. 必要に応じて、造影CTスキャンを実施して、病変の範囲と解剖学的関係を評価します。
    5. 発声および呼吸中にリアルタイムで評価を提供する経皮的 US を使用して、両側の声帯の可動性と機能を評価します。嗄声、以前の首の手術、または重要な構造に隣接する結節(反回神経コースなど)のある患者には、喉頭鏡検査を予約します。対称性、可動域、麻痺や麻痺の兆候がないか確認してください。
  3. 患者の全体的な状態を評価する
    1. 詳細な投薬歴、特に抗凝固薬または抗血小板薬(アスピリン、ワルファリン、クロピドグレルなど)について問い合わせます。
    2. これらの薬を中止する必要性を説明し、離脱のタイミングについて具体的な指示を提供します。
  4. 個別治療計画の決定
    1. RFA と MWA は浸透深さとヒートシンク効果に理論的な違いを示しますが、それらの臨床応用は頻繁に重複します6。結節の特性 (サイズ、位置、血管分布) と患者固有の要因の包括的な評価を通じて、最適なアブレーション モダリティを決定します10。最終的な決定では、共有された意思決定を通じて、術前の所見、患者の好み、オペレーターの専門知識、およびデバイスの可用性を統合する必要があります。
    2. 治療計画について患者や家族と徹底的に話し合い、手術のリスクと期待される結果を十分に理解していることを確認し、書面によるインフォームドコンセントを取得します。
  5. 術前の指示
    1. 女性患者には、月経中に処置をスケジュールしないようにアドバイスします。
    2. 患者に、処置の前後に少なくとも 4 時間絶食するように依頼します。
    3. 投薬のための静脈内アクセスを確立します。
      1. ポビドンヨードで皮膚を消毒し、無菌条件下で肘前または手背側静脈に18G〜20Gカテーテルを挿入し、透明な包帯で固定することにより、静脈内アクセスを準備します。

2. 運用手順

  1. 準備
    1. ショルダーロールを使用して首を過伸展して患者を仰臥位に置き、わずかに曲げて前頸部を露出させます。
    2. 下顎角から胸骨切痕の上、下、横方向に両方の胸鎖乳突筋の前縁まで皮膚を消毒します。計画された穿刺部位から外側に移動する同心円状の円運動でポビドンヨードを使用します。
    3. 甲状腺軟骨の中央に有窓ドレープを置きます。ドレープを伸ばして、あご、胸、首の外側を含む滅菌領域全体を覆います。
    4. 超音波プローブを滅菌シース内に配置し、ケーブルを手術野から離して固定します。
    5. オペレーターに患者の頭の横に座らせます。
  2. 造影超音波(CEUS)
    1. 高周波リニアアレイトランスデューサー(7-15 MHz)を使用して、プローブを横方向と縦方向の平面の間で90°回転させて結節を体系的に調査し、結節と周囲の実質の両方を完全にカバーします。
    2. B モード超音波で低エコー結節縁を特定し、カラー ドップラーを使用して血管分布を確認し、直径 2 mm を超える主要な血管を避けて結節の最大断面を特定します。
    3. 結節が超音波スクリーン幅の 50% 以上を占める最適なアブレーション面を選択し、気管や頸動脈鞘などの重要な構造を結節縁から少なくとも 5 mm 離し、ドップラー イメージングを使用して針の経路が主要な血管を回避していることを確認します。
    4. 結節と周囲の正常な甲状腺実質の全体像を取得し、プローブを静止させ、嚥下を避けるように患者に指示してから、トランスデューサーを高調波CEUSモードに切り替えます。常に焦点をターゲット結節よりわずかに深く配置します。
    5. 製造元の指示に従って、25 mgの凍結乾燥粉末と5 mLの生理食塩水を含むバイアルを再構成して、超音波造影剤を調製します。均一な乳白色懸濁液が得られるまで、バイアルを20秒間激しく振ってください(最終濃度:6フッ化硫黄5mg/ mL)。注射ごとに、肘前静脈を通る急速ボーラスとして1.2〜2.4 mLの懸濁液(6〜12 mgのマイクロバブル)を投与し、直後に同じ注射速度で5 mLの生理食塩水フラッシュを行います。
      注:超音波造影剤はSonoVueであり、柔軟なリン脂質シェル11によってカプセル化された六フッ化硫黄充填マイクロバブルです。
    6. すぐにマシンのタイマーを開始します。注入後の最初の60秒間、動的灌流プロセスをリアルタイムで監視してピークの血管増強をキャプチャし、その後、120秒まで断続的なスキャン(例えば、15〜20秒ごと)を行い、後期のウォッシュアウトを評価します。
      1. 機械的指数(MI)を0.30未満に維持し、CEUS中のプローブ圧力を最小限に抑えて、マイクロバブルの破壊と組織の高調波を低減します。
  3. 麻酔
    注:アブレーション中の痛みは、交感神経および迷走神経痛線維による豊富な神経支配により、主に甲状腺被膜から生じます12。
    1. 局所麻酔下で手術を行います。患者の状態と痛みへの耐性に基づいて麻酔方法を調整し、局所神経ブロック、静脈内全身麻酔、鍼治療併用麻酔などの代替手段を選択して、患者の協力性を高めます。
    2. 超音波ガイド下で、注射器を使用して、病変の位置に応じて空間を標的に、前甲状腺嚢と前頸部の筋肉の間に局所的に 2% リドカインを浸潤させます。
    3. 甲状腺とストラップの筋肉の間に無響分離バンドが形成されるまで注射します。
  4. 保護用ハイドロディセクション
    1. リアルタイムの超音波ガイド下で、40Gのハイドロダイセクションニードルを通して40〜80 mLの通常の5%ブドウ糖または蒸留水(オプションで0.5 mgのエピネフリンを使用)を注入してハイドロダイセクションを実行します。
      注:RFAの場合、RF電流の伝播を妨げる可能性のあるイオン伝導性のため、生理食塩水は避けてください。アブレーション効果を維持するには、非イオン性溶液(5%ブドウ糖など)が好ましい。MWA の場合、マイクロ波アブレーションの非電気メカニズムにより、生理食塩水は許容されます。
    2. アシスタントがハイドロダイセクション液(RFAの場合は5%ブドウ糖または蒸留水、MWAの場合は生理食塩水)をこれらの解剖学的空間にゆっくりと注入している間、オペレーターに針の配置を制御してもらいます:甲状腺外側嚢と頸動脈鞘の間、後嚢と食道/気管の間、甲状腺と副甲状腺の間、および反回喉頭神経のコースに沿って、 頸動脈、内頸静脈、迷走神経、食道、気管、副甲状腺、反回神経を熱損傷から保護するために、常に 5 mm ≥の安全マージン (腫瘍の位置に応じて調整) を維持します。
  5. アブレーション手順
    1. 18Gマイクロ波アンテナまたはRF電極を使用してください。アブレーション出力電力をRFAの場合は30〜40 W、MWAの場合は35〜50 Wの範囲内に設定し、結節のサイズ、血管分布(血管過多結節または大きな結節の場合はより高い出力)、およびメーカーの推奨に基づいて調整します。オペレーターは、熱損傷のリスクを軽減するために、重要な構造物に隣接する結節に対して低出力を好みます。
    2. 処置中、患者のバイタルサインを集中的に監視します。アブレーション時間、電力、総エネルギーを記録します。次のセクションで詳しく説明するように、良性甲状腺結節の構造的不均一性(固形成分と嚢胞性成分の割合)に従ってアブレーション戦略を調整します。
    3. 固形または主に固形結節のアブレーション
      1. 最初に標的結節の最大断面を特定することからアブレーション手順を開始します。
      2. 主要な血管系、気管、神経などの重要な構造を避けるために、カラードップラーを使用したリアルタイムのUSガイダンスの下で針の軌道を慎重に計画します。
      3. 安全性と近接性に基づいて最適なアクセス ルートを選択し、良性甲状腺結節の深部遠位縁に到達するための針挿入 (マイクロ波アンテナまたは RF 電極) の経峡部アプローチを優先します。横頸部アプローチに頼るのは、峡部経路が安全でない、または技術的に実行不可能であることが判明した場合にのみです。
      4. アブレーションを開始するには、フットペダルを踏みます。組織の気化は数秒以内に起こり、特徴的な音響シャドウイングを生み出すマイクロバブルを伴う高エコーゾーンとして現れます。
      5. エコー源性領域が発達するにつれて、挿入管に沿って3〜5 mm刻みでアプリケーターを徐々に引き抜き、連続したアブレーションを実現します。3次元平面を横切るムービングショット技法を進めます。まず、アプリケーターを深部から表面、遠位から近位まで同心円状に配置することにより、初期横方向を体系的にカバーします。次に、超音波プローブを動的に調整することにより、矢状面と冠状面で順次アブレーションします。
      6. 結節全体が均一な高エコー源性を示すまで各アブレーションサイクルを継続し、アブレーションゾーンと元の結節寸法が完全に重なりるようにします。
      7. アブレーションが完了したら、リアルタイムの超音波ガイド下で出血や組織の外傷がないか監視しながら、アブレーション針をゆっくりと引き抜きます。
      8. 限局性無響(液体で満たされた)領域を持つ結節用。まず、水圧分解針を使用して液体成分を吸引します。次に、手順2.5.31〜2.5.3.7で説明されているように、即時アブレーションを実行します。
    4. 主に嚢胞性結節のアブレーション
      注:実質的な無響(嚢胞性)領域を有する甲状腺結節の場合は、アブレーション療法を開始する前に、ハイドロダイセクション針を使用してUSガイド下吸引を行います。
      1. 米国のガイダンスの下、オペレーターはハイドロダイセクション針を配置し、アシスタントは付属の注射器から吸引します。針先の継続的な視覚化を維持しながら、嚢胞内液を完全に吸引します。体液が薄くて透明な場合は、嚢胞が完全に排出されるまで直接吸引を続けます。
      2. 吸引に抵抗性の高粘度の液体に遭遇した場合は、同じ針を通して生理食塩水で繰り返し洗浄して粘度を下げます。コロイド状または出血性内容物の完全な排出を示す透明な漿液が得られるまで、この吸引 - 洗浄サイクルを続けます。
      3. 粘度が続く場合は、α-キモトリプシン(2〜5 mLの生理食塩水に4,000〜5,000 U)またはウロキナーゼ(2〜5 mLの生理食塩水に10,000〜50,000 U)を嚢胞腔に注射し、酵素作用を5〜10分待ってから、吸引を再開します。透明な漿液が得られるまで、洗浄吸引サイクルを繰り返します。
      4. 嚢胞腔上で無水エタノールを使用して連続的な洗浄吸引サイクルを実行し、エタノールと嚢胞壁上の内皮細胞との完全な接触を確保するために、サイクルごとに2分間の滞留時間を維持します。オペレーターは、手順全体を通して画像ガイダンスの下で針の位置を維持し、アシスタントは同じアクセスを介して生理食塩水とエタノールの同期洗浄と吸引を実行します。
      5. ハイドロダイセクション針を通した生理食塩水注入によって嚢胞腔を拡張します。
      6. 保護ハイドロダイセクションを完了した後、ステップ2.5.3.1-2.5.3.6で指定されたプロトコルに従って、残留固形成分の標的アブレーションを直ちに開始します。
      7. 各針先を再配置する前に、ハイドロダイセクション針を介して生理食塩水を注入し、嚢胞腔を適切に拡張します。針の向きを調整した後、生理食塩水を吸引し、嚢胞壁アブレーションを進めます。このサイクルを繰り返して、嚢胞壁の完全なアブレーションを確実にします。
        注: ガスは超音波の視覚化を著しく損なう可能性があるため、この処置中に嚢胞腔にガスを導入しないようにすることが重要です。
      8. アシスタントに生理食塩水をゆっくりと嚢胞腔に再注入して十分な膨張を達成してもらい、ステップ 2.2 で詳述したようにすぐに CEUS イメージングを実行します。
      9. アブレーションが完了したらすぐにCEUSを実行します。CEUSは、非灌流アブレーションゾーンを明確に描写し(図1A)、残留増強が検出された場合(不完全なアブレーションを示す)、直ちに標的補助アブレーションを実行します(図1B)。特に、造影剤血管外漏出 (従来の US よりも感度が高い) は、活動性出血を示唆しています。
      10. 生理食塩水を完全に吸引し、次に2 mLのラウロマクロゴール(広く使用されている硬化剤)13 を嚢胞腔に注入します。これにより、主に嚢胞性甲状腺結節に対する超音波ガイド下アブレーションと硬化療法の組み合わせが完了します。
  6. 術後の指示
    1. アブレーション後、患者を観察室に移し、2時間の連続モニタリングを行います。出血を防ぐために滅菌包帯で首をしっかりと圧迫し、直接質問して口頭での反応を 1 時間ごとに評価します (例: 首の痛みを 1 から 10 まで評価します)。
    2. バイタルサインを 30 分間隔で記録し、血圧の変動 >20 mmHg または SpO2 の低下 >5% を観察します。声の変化(患者に1〜10回声に出して数えてもらう)、新たに発症した呼吸困難、または首の腫れがないか、15分ごとに積極的にチェックします。
    3. すべての基準が満たされた場合にのみ退院が許可されます: 1 時間の安定した穿刺部位、2 人のスタッフによって確認された正常な発声、および処置前のベースラインの 10% 以内のバイタル サイン。
  7. フォローアッププロトコルと結果測定
    1. 患者は処置後 1、3、6、および 12 か月で臨床評価を受け、その後半年から年次の評価を受けました。評価には、首囲測定、スコアリング システムを使用した症状評価、客観的な美容グレーディングという 3 つの重要なパラメーターが含まれていました。
    2. 有効性の主要評価項目は、US または CEUS イメージングによって定量的に評価された体積減少比 (VRR) でした。VRR は、ベースラインに対する結節体積の減少率として計算され、次の式で表されます。
      VRR(%)=(治療前量-フォローアップ量)/治療前量×100%
    3. 結節の体積は、楕円体近似式を使用した直交直径測定から導き出されました。
      体積 = π/6 x d1 x d2 x d3、
      ここで、d1 は結節の最大直径を表し、d2 と d3 は 2 つの垂直直径を示します。

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結果

登録された患者の臨床的特徴を 表 1 にまとめます。

アブレーションで治療された結節の体積は、ベースラインで8.3 mL(5.0〜11.2 mL)、1か月で4.6 mL(2.6〜7.0 mL)、3か月で3.5 mL(2.0〜5.6 mL)、6か月で2.5 mL(1.5〜4.3 mL)、12か月で1.1 mL(0.5〜1.8 mL)、および最後の追跡期間で0.9 mL(0.3〜1.6 mL)でした(表2)。結節は時間依存的な体積減少パターンを示し、前処理サイズと比較して有意な減少を示しました(すべてp < 0.05)。VRRは、1ヵ月で46.8%(36.7%-54.9%)、3ヵ月で58.7%(48.9%-63.3%)、6ヵ月で74.3%(59.8%-80.2%)、12ヵ月で86.4%(76.6%-93.9%)、最終追跡期間で88.0%(78.0%-94.2%)と徐々に増加した(表3)。甲状腺結節のサイズ縮小のほとんどは、治療後最初の 12 か月以内に発生します。アブレーション治...

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ディスカッション

この研究では、良性甲状腺結節管理のために、RFA または MWA 手順がリアルタイム超音波検査によって動的にガイドされる最適化されたアブレーション プロトコルについて詳しく説明します。RFA と MWA の両方に対する私たちのプロトコルの適用可能性は、共通の手続き原則によってサポートされています。主な違いは、アブレーション装置 (高周波電極とマイクロ波アンテナ) と電力設定にありますが、CEUS ガイド付き評価、保護水圧解剖、ムービング ショット技術を含む他のすべての手順手順は、2 つのモダリティ間で一貫しています。以下の議論は、制度的な臨床実践と経験的観察に基づいた著者の視点を表しています。

トラブルシューティングと変更
主に嚢胞性結節を切除する場合は、手順全体を通して嚢胞腔内にハイドロダイセクション針を維持し、輸液と吸引の繰り返しサイクルを可能にします。α-キモトリプシンやウロキナーゼなどの酵素剤は、特に出血性またはコロイドで満たされた結節において、タンパク質または線維性...

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開示事項

著者には宣言すべき利益相反はありません。

謝辞

Yunjun WangとPeixuan Sunは、この研究に等しく貢献しました。この研究は、中国国家自然科学基金(82102069)と中央大学基礎研究費(YG2024QNA44)の支援を受けました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
無水エタノールSigma-Aldrich459836硬化療法
ハイドロダイセクションニードルBD (Becton, Dickinson and Company)20G Insytehydrodissection
LauromacrogolShaanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.10ml硬化療法
ドカインHarvest Pharmaceutical Co., Ltd.0.1g、5ml局所麻酔
波アブレーションアンテナ万里の長城医療機器有限公司G-18-10波アブレーション
波アブレーション装置南京万里の長城医療機器有限公司MTI-5ATマイクロ波アブレーション 
高周波アプリケーターOlympus Surgical TechnologiesCelonProSurge、micro-100-T15高周波アブレーション
高周波デバイスOlympus Surgical TechnologiesCelonLabPOWER高周波アブレーション
生理食塩水Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co., Ltd.100mlの分離液
室温または4°Cの生理食塩水。C山東鹿港陳新製薬有限公司500ml アブレーション中のプローブ先端温度を下げるための冷却液として機能します 。
ソノビューブラッコ -CEUSエージェント
シリンジ山東威高グループメディカルポリマー株式会社5ml局所麻酔
シリンジ山東Weigao Groupメディカルポリマー株式会社20ml皮膚拡張;分離液注射
装置Sonoscape Medical Corp.E5シリーズ超音波ガイド
リShanghai マイクロ南京マイクロマイクロ、・超音波

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