まぶた関連眼表面疾患におけるボツリヌス毒素による神経調節

サマリー

眼表面疾患 (OSD) には、ドライアイ疾患とまぶた関連疾患が含まれます。ボツリヌス毒素は、まぶたの筋肉の緊張を軽減することにより、まぶたの緊張と機能を調節し、異常なまばたきパターンや不完全なまぶたの密閉などのまぶた関連 OSD (EAOSD) の症状を軽減します。この論文では、EAOSD の治療におけるボツリヌス毒素の役割を探ります。

要約

眼表面疾患 (OSD) には、高浸透圧、炎症、眼表面損傷、神経感覚障害など、よく説明されているドライアイ疾患 (DED) の要素だけでなく、まぶた関連の疾患も含まれるさまざまな状態が含まれます。これらは解剖学的異常に起因する場合もあれば、DED の結果として発生する可能性があり、さまざまな機械的および炎症性の問題を引き起こします。これらには、まぶたと地球の間の摩擦が含まれる場合があります。不規則なまばたきの仕組み。不完全な保護、または眼表面の率直な露出さえあります。まぶた関連眼表面疾患 (EAOSD) には、上大脳辺縁系角結膜炎、眼輪筋けいれん (ジャンピング眼輪筋徴候)、まぶたワイパー上皮症、まぶたのタイト症候群などの症状が含まれます。 ボツリヌス菌によって生成されるボツリヌス毒素は、神経筋接合部でのアセチルコリンの放出をブロックすることによって作用し、一時的な筋肉の衰弱を引き起こします。眼輪筋、前頭筋、または足根板に注意深く注射すると、ボツリヌス毒素はまぶたの周りの筋肉の緊張を軽減し、まぶたの緊張とまぶたと眼表面組織の間の解剖学的並置を改善します。ボツリヌス毒素は、異常なまばたきパターン、不完全なまばたき、夜間のまぶたシール機能不全、および兎眼に対処するためにも使用できます。このような介入は、EAOSD に関連する症状を軽減する可能性があります。この論文では、EAOSD の治療におけるボツリヌス毒素の応用を検討します。羞明と過剰な三叉神経緊張に対処するためのボツリヌス毒素の他の応用は、個別に対処可能なトピックです。

概要

多くの開業医や患者はドライアイ疾患 (DED) とそれに関連する病態生理学 (高浸透圧、炎症、神経感覚機能障害など) に精通していますが、まぶたの異常が眼表面疾患 (OSD) にどのように寄与するかについてはあまり注目されていません ¹。まぶた関連眼表面疾患 (EAOSD) は、OSD を引き起こしたり悪化させたりする可能性のある解剖学的、機械的、および炎症因子の複雑な相互作用を表します ^2,3。

まぶたの障害は、解剖学的異常に起因するか、DED の後遺症に起因するかにかかわらず、まぶたと眼表面の間の摩擦、不規則なまばたきのダイナミクス、および不完全なまぶたの閉鎖を引き起こすことにより OSD の症状を悪化させる可能性があり、これらすべてが眼表面の損傷につながり、または悪化させる可能性があります ^4,5,6.EAOSDの一般的な状態には、上辺縁系角結膜炎(SLK)、眼輪筋けいれん、まぶたワイパー上皮症(LWE)、およびタイトまぶた症候群(TES)が含まれ、それぞれが診断^{と治療の両方}において独自の課題を提示します2,3,4,7。

ボツリヌス毒素 (ボトックス) は、美容用途でよく知られており、特定のまぶた関連疾患の根底にあるメカニズムに対処する可能性があるため、眼科ケアの分野で注目を集めています。OSD の文脈では、まぶたまたは眼窩周囲のボトックス注射は、難治性 DED の炎症の軽減、涙液半月板の高さの上昇、涙液浸透圧の低下、眼瞼けいれんに関連する徴候と症状の両方の改善など、いくつかの利点を実証しています ^8,9,10。ボトックス注射は、重度のドライアイ症例における涙液貯留を高め、涙点プラグの潜在的な代替手段として機能し、DED 11,12,13 に関連する羞明を軽減することも示されています。

ボツリヌス毒素は、眼輪筋、前頭筋、または足根板を一時的に麻痺させることにより、まばたきのパターンを変化させ、けいれんに関連したまぶたの動きを減らし、涙液貯留を改善し、眼表面の保護を改善する可能性があります^{13、14、15、16、17}。EAOSD の管理におけるボトックスの有効性を裏付ける証拠が増えていることから、従来のドライアイ治療薬や処置の代替としてのボトックスの可能性が浮き彫りになり、患者に有望な選択肢と臨床現場への統合の機会が提供されます 13,14,15,16,17。

この論文では、さまざまなタイプの EAOSD に対するボトックスの治療的使用を調査します。SLK、眼輪筋けいれん、LWE、TES などの症状に対する投与、注射部位、患者の選択などの処置技術について詳しく説明します。私たちは、EAOSD の管理におけるボトックスの使用について、ドライアイの施術者に実践的なガイダンスを提供することを目指しています。

EAOSDの診断
EAOSD の診断は、主要な眼の兆候の特定に依存しており、その多くはまぶたと眼表面の間の機械的摩擦の影響に直接関係しています。SLK などの摩擦関連状態では、細隙灯検査により、上角膜のフルオレセイン染色および上球結膜のリサミン グリーン染色を特徴とする、非定型のまぶたと眼球の相互作用の証拠が示される場合があります³。摩擦関連疾患は、外反後の上まぶたの縁に沿って、特にまぶたの縁の近く、およびまぶたのワイパー領域のマルクスの線に隣接する染色を呈することもあります²。ムチン、上皮破片、脂質、タンパク質で構成される粘液プラークは、涙液層の不安定性と過剰な粘液蓄積を反映して、SLKなどの摩擦関連状態で角膜に発生する可能性があります¹⁸。上まぶたと眼球の間の摩擦の増加を経験している患者は、マイボーム腺機能障害 (MGD)、マイボーム分泌の減少、脂質層の安定性の低下に関連することが多い、涙液分解時間 (TBUT) の短縮と急速な変化を示すこともあります⁴。このような所見は、EAOSD に関連する特徴的な兆候です。これらの臨床的特徴は、EAOSD の特徴的な兆候です。まぶたの縁のずれが摩擦の原因となる場合は、木製の綿棒をまぶたのしわに挿入して、まぶたの縁を地球に垂直な、より解剖学的な位置にゆっくりと回転させることができます。この操作によって症状が緩和されれば、摩擦関連のEAOSDの診断を裏付ける可能性があります。EAOSD の症状はドライアイの症状に似ていることがよくありますが、まばたき中のまぶたと眼表面の間の摩擦誘発性微小外傷を含む明確な根本的なメカニズムによって引き起こされます ^3,6,19。

手続きへの同意
EAOSD に対してボツリヌス毒素注射を投与する前に、インフォームドコンセントを取得してください。処置の目的、ボツリヌス毒素の作用機序、およびボツリヌス毒素が機械的摩擦を軽減して眼表面の治癒を促進する方法について患者に知らせます。治療効果を維持するために3〜4か月ごとに繰り返し注射する必要があることが予想されるなど、治療の一時的な性質を強調する必要があります。同意プロセスには、次のものを含める必要があります。

アレルギー、投薬、以前のボツリヌス毒素治療、関連する健康状態(神経障害など)など、患者の病歴を徹底的に検討します。
治療目標と期待される結果についての議論。
局所的なあざ、まぶたの眼瞼下垂、注射部位の軽度の不快感、非対称性などの潜在的なリスクと副作用の説明。
経験豊富な開業医が行う場合、重篤な合併症はまれであることを患者に知らせます。
情報に基づいた意思決定を確実にするための代替治療オプションの提示。
患者が質問したり懸念を表明したりする機会です。
処置に対する患者の理解と同意を文書化した署名済みの同意書の記入。

プロトコル

この研究はコロラド州多施設審査委員会から承認を受け、ヘルシンキ宣言の信条に準拠しており、すべての参加者からインフォームドコンセントが得られました。

1. クリーンな手順のセットアップ

1. 静菌生理食塩水で 4 単位/0.1 mL に希釈したボツリヌス毒素をあらかじめ充填した滅菌インスリン注射器など、必要な器具と材料を集めます。最初のクリーニング用の市販グレードのまぶたワイプ、追加の皮膚準備用のアルコールパッド、注射後の圧縮用の 4 インチ x 4 インチのエステティック ガーゼを準備します。すべての材料が無菌であり、有効期限内であることを確認してください。
2. 手順を開始する前に、患者がインフォームドコンセントフォームに署名したことを確認してください。

2.患者の指示

1. 施術当日は、目の周りにメイク、ローション、クリームを塗らず、清潔な顔で来院するよう患者に指示します。患者がアスピリンやNSAIDなどの抗凝血薬を服用している場合は、あざのリスクを減らすためにこれらの薬を一時的に中止することについて医師に相談するようにアドバイスしてください。
2. 処置後、刺激や感染のリスクを最小限に抑えるために、24時間から48時間はメイクアップ、まぶたクリーム、またはコンタクトレンズの塗布を避けるように患者にアドバイスします。軽度の腫れやあざを軽減するために冷湿布を適用するように患者に依頼しますが、治療部位に直接圧力をかけることは避けてください。
3. 注射後少なくとも24時間は、激しい運動、サウナ、高温環境への曝露を避けるように患者にアドバイスします。.重大な腫れ、まぶたの垂れ下がり、視力の変化などの異常な症状がないか監視し、これらが発生した場合は直ちに医療提供者に連絡するよう伝えてください。
4. ボツリヌス毒素の効果は通常3〜7日以内に現れ始め、14日で最大の効果に達することを説明します。持続的な結果を得るには、3〜4か月ごとに注射を繰り返すことを推奨し、治療効果を評価し、懸念事項を管理するためにフォローアップの訪問をスケジュールします。

3. 注射手順

1. 市販のまぶたワイプを使用してまぶたと眼窩周囲を徹底的に洗浄し、皮膚表面全体を優しく、しかし完全に拭きます。これに続いてアルコールパッドを使用し、軽くスワイプして皮膚をさらに消毒し、感染リスクを軽減します。
2. 細隙灯の下でまぶたの領域を16倍の倍率で調べて、注射部位を特定します。リサミングリーンとフルオレセイン染色で示されるように、最大の摩擦領域を特定し、この領域に合わせた蓋ワイパー領域を見つけます。この部位を使用して、正確な注入配置をガイドします。不完全なまぶたの閉鎖を防ぐために、上まぶたの内側3分の1または側頭3分の1の注射は避けてください。
3. 無菌技術を使用して、静菌生理食塩水で 4 単位/0.1 mL に希釈したボツリヌス毒素を滅菌インスリン注射器にロードします。上まぶたの前ラメラ内の眼輪筋に挿入し、所定の部位に1単位(0.025mL)のみ注入します。
4. 注射直後に、出血を最小限に抑え、患者の快適さを確保するために、4 インチ x 4 インチのガーゼ パッドで軽く圧力をかけます。
5. 不完全なまぶたの閉鎖または眼瞼下垂のリスクを避けるために、3つの注射部位を超えないように注意しながら、臨床的に示されている追加の部位に注射を繰り返します。

4. 安全と廃棄物処理

1. 感染を防ぐために、手順全体を通して厳格な無菌技術を維持します。ボツリヌス毒素は、皮膚への接触や吸入を避け、慎重に取り扱ってください。拡散を最小限に抑えるために、真皮のすぐ下、特定された部位と指定された量で、毒素を真皮のすぐ下の輪筋に正確に注入するように注意してください。眼瞼下垂を防ぐために、眼瞼挙筋の近くに注射することは避けてください。安定した針制御を維持し、ゆっくりとした注射技術を使用して周囲の筋肉への広がりを軽減します。
2. 使用済みの注射器、針、ガーゼ、および残りのボツリヌス毒素は、神経毒性廃棄物に関する制度的および規制上のガイドラインに従って廃棄してください。環境汚染や偶発的な曝露を防ぐために、針や注射器には指定された鋭利物容器を使用し、未使用の毒素は安全に廃棄してください。

5. 施術後のケア

1. 注射直後に、発赤、腫れ、過度のあざなどの副作用がないか患者を監視してください。
2. 処置後のケアの指示を口頭および書面で繰り返し、メイク、身体的負担、および24時間の熱への曝露を避けることを強調します。治療結果を評価し、合併症や患者の懸念に対処するために、7〜14日以内にフォローアップの予約を予約してください。

6. 術後検査

1. EAOSD に対するボツリヌス毒素注射後、徹底的な処置後検査を実施して治療の有効性を評価し、潜在的な合併症を監視します。注射直後に、治療部位に腫れ、発赤、あざの兆候がないか検査してください。軽度のピンポイント出血は正常ですが、過剰な出血には速やかに対処する。
2. フォローアップでは、眼表面を再検査して治療反応を評価します。涙液分解時間 (TBUT) を評価して涙液層の安定性の改善を判断し、フルオレセインとリサミン グリーン染色を使用して組織反応を監視します。リサミングリーンの点眼直後にまぶたを反転させ、²⁰で行われたように上足根結膜の改善を評価する必要があります。
3. 患者から報告された転帰は、フォローアップの重要な要素です。まばたき時の痛みの軽減、異物感の軽減、視力の改善など、症状の変化について患者に尋ねます。

結果

図1は、ボトックス注射で治療された上まぶたの領域の例を示しています。EAOSDに対してボツリヌス毒素注射を受けた3人の患者(表1、 図2、 図3、 および図4)のうち、全員が既存のOSDレジメンを変更することなく、眼表面の健康状態の臨床的改善を示しました。注射後の所見には、上角膜および結膜染色の減少、涙液層の安定性の改善、1 人の患者のフィラメント角膜炎の解消、乳頭およびまぶたのワイパーの炎症の減少が含まれていました。注目すべきは、処置後の副作用、不快感、合併症を報告した患者はいなかったことです。これらの結果は、慎重に選択された摩擦関連の眼表面疾患患者における記載された技術の有効性と安全性の両方を裏付けています。

EAOSDの従来の治療法は、多くの場合、根本原因である組織損傷を永続させる機械的摩擦に対処することな...

ディスカッション

ボツリヌス神経毒は、人間に知られている最も強力な毒素であり、ボツリヌス中毒の原因物質であり、嫌気性胞子形成グラム陽性菌であるクロストリジウムボツリヌス菌²¹によって産生されます。これは、コリン作動性シナプス前神経終末および神経筋シナプスでのアセチルコリンの放出をブロックすることによって機能し、影響を受けた組織の一時的な麻痺を引き起こします²¹。タイプAは最も強力な外毒素であり、商業用途で最も一般的に使用されるボツリヌス毒素タイプです²²。米国食品医薬品局 (FDA) は、1989 年に斜視、眼瞼けいれん、片側顔面けいれんの治療薬としてボトックス A 型を承認し、続いて 2002 年に審美的な使用が承認されました²³。ボトックスは、筋肉の過剰活動を特徴とするさまざまな神経学的状態の治療にも効果的です²⁴。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
4x4エステガーゼ	グラハム スパ エッセンシャルズ	52509	不織布エステティックワイプ、4インチx4インチ、パッケージあたり200枚のワイプ
アルコール準備パッド	キュラド	CUR090737RB	ミディアム、2層、100カウント
商用グレードのクレンジングワイプ	マイズ	—	まぶたの衛生のための毎日の蓋拭き
化粧品ボツリヌス毒素	アッヴィ	NDC 0023-923201	注射用ボトックス、100ユニット/バイアル
インスリン注射器	ブランドツィヒ	CMP2602	1 mL 31G x 8mm インスリンシリンジ、固定針付き