ロボット補助部分脾切除術

Summary

このプロトコルは、良性脾腫瘍に対するロボット支援による部分脾摘出術を説明しています。ロボット方式は、手術の精度を高め、出血を最小限に抑え、術後の予後を改善することで脾臓の保存を最適化します。主な手術ステップには、綿密な脾門郭清、選択的血管結紮、術中超音波検査、管理された実質切断が含まれます。

Abstract

部分脾摘出術(PS)は、良性脾臓病変の管理において全脾切除術の有効な代替手段として浮上し、免疫機能を維持しつつ外科的罹患率を最小限に抑えることを目的としています。ロボット支援手術は、立体的な視覚化と正確な解剖を提供することで、止血抑制の向上につながります。本件は、脾臓に膨大する腫瘤が偶発的に見られ、脾臓の硬化性血管腫性結節変形(SANT)が疑われる38歳女性の症例を紹介し、ロボット支援によるPS(手術支援によるPS)で管理しました。術中超音波検査により切除マージンの正確な決定が可能となりました。この手術には、3本の血管柄の選択的結紮を伴う綿密な脾門郭解離が含まれていました。脳実質切断は、ロボットによる焼灼、双極エネルギー、腹腔鏡的調和装置を組み合わせて行われ、出血を最小限に抑えました。患者は術後3日目に合併症なく退院しました。この症例は、ロボット支援によるPSが脾機能を維持しつつ外科的罹患率を最小限に抑える技術的実現可能性と利点を示しています。

Introduction

硬化性血管突起変形(SANT)は、脾臓のまれな良性血管腫瘍で、2004年に初めて記載^{されました。}通常は線維硬化性間質内に埋め込まれた血管腫性結節が特徴の、特徴的な単独の塊として現れ、主に脾臓の赤い歯髄に関与^します。その病因は不明ですが、SANTは主に中年成人に影響を及ぼすようですが、性別や基礎疾患との明確な関連は示されていません³。

SANTは、無関係な疾患の画像診断中に偶然発見されることが多いです。しかし、時折腹部の不快感、嘔吐、貧血などの非特異的な症状を伴うことがあります。放射線学的な類似性のため、SANTは血管腫や過拍腫など他の血管性脾臓病変と誤診されることが多い^3,4。

良性であるにもかかわらず、SANTは自然破裂のリスクや病変を悪性と誤認するリスクを伴い、手術的介入が必要になる可能性があります。したがって、診断を確定し合併症を防ぐために脾臓摘出術が推奨されます。

歴史的に、良性脾臓病変の標準的な治療法は全脾摘出術でした。しかし、脾臓の免疫機能と術後合併症のリスクに対する認識の高まりにより、良性脾臓疾患の管理における有用な代替手段として脾臓保存技術が採用される^{ようになりました。}

部分脾摘出術(PS)は、脾門の綿密な解離が必要であり、術中出血のリスクがあるため、特有の課題を伴います。腹腔^鏡下でPS(腹腔鏡手術)が報告されていますが、ロボット支援手術の導入により、視覚化の向上、器用さの向上、難しい血管領域での解離時の安定性の向上により、PSのような複雑な手技の実現可能性と安全性が大幅に向上しました⁷。

私たちは、2回の帝王切開の既往歴がある38歳の女性の症例を提示します。脾臓腺腫のフォローアップ中のCTで偶発的に見られた脾臓SANTは、症状や兆候はありませんでした。超音波検査による2年間のフォローアップで、病変の大きさは約2cmから5cmに徐々に大きくなり、診断には疑念が生じました。術前画像検査、CTおよびMRIにより、脾臓前表面に4.0cmの外生性病変が確認されました( 図1 および 図2参照)。インフォームドコンセントの後、患者はロボット支援によるPS(自然療法)を受けました。

Protocol

患者は医療データおよび手術映像を教育および科学目的で使用することに書面および口頭でインフォームド・インフォームド・コンセントを出しました。この研究は、人間福祉に関するすべての機関的、国内的、国際的なガイドラインに準拠して実施されました。本原稿および付随画像の出版に関して、患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得しました。

1. 手術のセットとトロカーの配置

1. 患者を右側デキュビトゥス姿勢に置き、左腕を外転させて手術視野の露出を最適化します。右側の脇腹の下にクッションやビーンバッグを置き、手術台を頭側と尾側の両方で20〜30度傾けて調整します。
2. 必要な安全手順をすべて確認し、クロルヘキシジン消毒液を使って無菌フィールドを作りましょう。
3. 左側の低軟骨にヴェレス針を挿入して気胸を作るために吸入を行います。 図3に示すように、8mmロボットトロカー4台(R1-4)とテーブルサイド外科医用の補助トロカー2体(A1-2)を配置します。R1を左鎖骨中線に、R2を左前腋線に、R3を左中腋線に、R4を左後腋線に配置します。R1とR2の間に約8cmの後方にA1トロカール(5mm)、A2(12mm)トロカール(約8cm)をR2とR3の間に置きます。
4. ロボットを患者の左側(オプション:右側)に置き、腕をそれぞれのトロカーにドッキングします。手術台の担当医は患者の右側に座っています。R1はバイポーラー鉗子、R2はカメラ、R3は焼灼フック、R4はカディエール鉗子です。A1は腹腔鏡下調和メス、A2は腹腔鏡用ピンセットを所持しています。

2. 手術技術

1. 脾臓動員
   1. ロボットの焼灼フックと、手術台の外科医が制御する腹腔鏡的調和装置を使って、結腸の肝屈曲を完全に動員します。
   2. 脾腸痛、胃脾、そして完全なフレノストレニック靭帯を分割して脾臓を動員し、脾門へのアクセスを可能にします。
   3. 胃脾靭帯の分裂中は、脾臓を完全に動員するために短胃血管を慎重に切断します。
   4. 脾臓の動員を完了させるためにフレニコスプレニック靭帯を分割し、肺門への障害のないアクセスを可能にします。
2. 術中超音波検査
   1. 超音波プローブを手術台側の外科用ポートに挿入し、脾臓病変を特定します。
      注意:超音波はロボットコンソールに統合されており、ロボットグラッパー用の掴みポイントを通じて制御されます。
   2. 図4に示すように、術中超音波の指示に従い、焼灼フックで腫瘍の縁を区切ってください。

3. 脾門の管理

1. 脾門の周りに10〜15cmの血管ループを設置し、完全な流入・流出制御(つまり、脾臓と胃の間のすべての血管接続がすでに切断済み)を確保します。
2. 脾臓の完全な動員後、その下極の病変を特定します。補助ポートから超音波プローブを挿入し、脾臓病変を特定します。
3. 焼灼フックで腫瘍の縁を区切ってください。
4. 脾臓の血管柄を特定してください。
   注:当回の場合、図 2に示すCTで以前に確認された3つのペディキュアが確認されました。
5. 膵尾を特定して動員し、意図しない損傷を防ぎましょう。
6. 脾動脈を動員し、ブルドッグクランプを装着します。
7. 下脾柄を解剖し、腕3のロボット焼灼フックと腹腔鏡的調和メスを用いて選択的に血管枝を分離します。
8. 下柄の脾静脈を慎重に切り離し、隔離してください。脾静脈は、吸収性で放射線透光の血管結紮クリップを使用して結紮し、血管の安定を確実にします。
9. 脾動脈を隔離して露出させる;非吸収性で放射透光性の血管結紮クリップでクリップし、効果的な動脈制御と術中出血のリスクを最小限に抑えます。
10. 下脾柄の残りの維管束要素を慎重に隔離してください。十分に露出したら、非吸収性・放射線透光の血管結紮クリップで結紮し、血管制御を確保します。
11. ロボット切断フックを用いて巨視的な脾臓虚血の領域を区切る。
12. 脾門にブルドッグクランプを当てて、完全な流入制御を得ます。
    注:門門クランプ後の不完全な虚血のため、脾動脈を露出させるために小嚢にアクセスしました。このステップは任意ですが、不完全虚血の場合に血管制御を強化し、出血合併症の予測に役立ちます。

4. 実質切断

1. ロボット用焼灼フックと、手術室の側の外科医が操作する双極・腹腔鏡調和メスを用いて、腫瘍のないマージンで脾実質を切断します。
2. ロボットアーム1の双極鉗子を使って止血を達成します。
   注意:外科医は隣接する血管構造への損傷を避けるため、境界線のある虚血線を正確にたどる必要があります。これにより、脾実質をできるだけ多く保存し、術後の免疫機能を支えるための十分な組織容量を維持できます。
3. 脾臓実質切断部位に止血パッチを貼ります。濡れた10×10cmのガーゼを1枚上に置き、3〜5分後にガーゼを外します。
   注意:パッチの設置は任意です。
4. 標本を採取バッグから、テーブルサイドの外科用ポートから抽出します。
5. 両方のブルドッグクランプを外し、残った脾臓の十分な灌流を確認してください。
6. 残った脾臓は、回転や虚血を防ぐために吸収性の4-0ポリグラクチン縫合糸で固定します。

Results

手術時間は145分で、出血量は400mLでした。術後の経過は特に問題なく、患者は術後3日目に良好な状態で退院しました。これらの結果は、表1 ^7,10,11に示されているように、これまでに発表された一連の調査と一致しており、この手技の安全性と実現可能性を支持しています。患者はクリニックで評価を受け、軽度の右側腰痛のみを報告しました。手術傷は図5に示すように良好な状態であることが観察されました。

組織病理学的解析では、中央結節と硬化性カプセルを持つ3.8cmの病変が認められました。組織学的には、血管を持つ血管腫状結節構造が同定されました。免疫組織化学的染色では第VIII因子が陽性で、低増殖指数(Ki-67)が認められました。悪性腫瘍の証拠は認められませんでした。これらの所見は、SANTの診断と一致しています。

図1:MRIに示された前脾表面の脾臓病変。 脾臓の術前MRIでは、前表面に4.0cmの外生性病変が偶然検出され、後にSANTと確認されました。略称:SANT=硬化性血管瘤結節変形。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:CTに示された3つの脾臓血管柄。 術前CTでは、3つの異なる脾臓血管根が認められ、これはロボット補助部分脾摘出術における選択的胸根結紮を可能にする重要な解剖学的所見でした。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3:トロカーの配置。 ロボット補助部分脾摘出術のためのトロカール配置:8mmロボットトロカール4基(R1-R4)と補助トロカー2基(A1-A2)。R1はバイポーラー鉗子、R2はカメラ、R3は焼灼フック、R4はカディエール鉗子です。A1は腹腔鏡下調和メス、A2は腹腔鏡用ピンセットを所持しています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図4:術中超音波による腫瘍の境界画。 術中超音波検査により病変の位置を特定し、腫瘍の縁を明確にしました。焼灼フックは、意図した交差線を区切るために使われます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図5:外科創。 ロボット補助部分脾摘出術後の手術創の術後の外観。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

研究	アプローチ	事件数	作動時間(分)	失血量(mL)	滞在期間(日数)	注記
ゴメスら(2025年)	ロボティックPS	1	145	400	3	サント
Xue HM ら(2024年)	ロボティックPS	4	120-180	20-100	6.2	良性腫瘍
李耀ら(2024年)	腹腔鏡下PS	87	142.5	105.2	5.9	良性腫瘍
Lin J ら(2024年)	腹腔鏡下PS	20	162.25	93	7	腫瘍であること

表1:部分脾摘出術における手術結果の比較。 良性脾臓病変に対するPSにおける手術的転帰の比較、最近の低侵襲PS(低侵襲PS)シリーズを含む。略称:PS = 部分脾切除;SANT = 硬化性血管状結節変形。

Discussion

本報告書では、全脾摘出術を防ぎ、脾臓免疫機能を維持することを目的としたロボット支援PSの使用について説明しています。機能的な実質の20〜25%を保持することは、脾摘出後の圧倒的な感染や血栓塞栓症に伴うリスクを軽減するのに十分であり、良性脾臓疾患における臓器保存技術の認識の高まりを支持しています¹²。

ロボット支援手術は、特に脾門のような解剖学的に難しい部位において、優れた三次元可視化、手術の精度、器用さの向上、精密な器具操作^{を提供します。}この場合、ロボットアプローチにより下血管柄の綿密な解離と選択的結紮が可能となり、止血抑制、出血減少、血管解離時間の短縮が腹腔鏡¹⁵と比較して実現されました。

利点がある一方で、ロボットPSには高コストや学習曲線など特有の技術的課題があり、アクセスや^汎用性を制限する可能性があります。確立された腹腔鏡的専門知識を持つセンターでは、明確な優位性の証拠がない限り、症例の複雑さだけでなく、施設の資源や外科的熟練度も考慮すべきです。したがって、これらの処置は理想的には、経験豊富な外科医によって大量の治療を行うことが望ましく、最適な結果と患者の安全を確保します^。

術中超音波検査は、病変の正確な位置特定とマージン評価のために不可欠な補助療法です。二重脾臓クランプは、動脈と静脈の両方の脾臓血管を同時に一時的に閉塞させることを指し、完全な一時的な脾臓虚血を得るために用いられます。さらに、この患者では脾臓の固定、すなわち上脾極が完全な動員後の脾臓回旋を妨げる可能性があります。完全な動員が必要かどうかは議論の余地がありますが、これは耳門解離を容易にし、出血時に脾臓を完全に制御するために行われました。

部分的脾切除と全脾切除の決定は、病変の大きさ、血管構造に対する位置、悪性腫瘍、残存脾臓組織の十分な血管形成の実現可能性など、いくつかの要因に依存します。良性および末梢に位置する腫瘍では、PSは免疫機能を維持するための有効な代替手段です。短期的なアウトカムは有望ですが、脾機能の維持、免疫能力、腫瘍学的安全性の確認や臨床ガイドラインの作成には長期の追跡^{が必要です。}

患者の転帰には最小限の出血、短期間の入院、そして複雑さのない術後経過が含まれており、ロボット手術の経験を持つセンターでのロボット支援PSの実現可能性と安全性を強調しています。SANTの組織病理学的確認および脾実質の成功した保存は、選定患者においてこのアプローチの臨床的価値を強化しています。

結論として、ロボット支援によるPSは、SANTのような良性脾臓腫瘍の管理における安全かつ効果的な外科的戦略として浮上しています。低侵襲手術の利点とロボット技術の精密さと器用さを統合しています。しかし、本報告書は単一の事例を記述しているため、調査結果の一般化可能性は限られています。このアプローチの臨床実践採用を検証するためには、さらなる研究と長期的な追跡調査が必要です。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
吸収性ポリグラクチン4-0縫合糸	エティコン	該当なし	脾実質固定に用いられます
ブルドッグクランプ	アスクラップ	該当なし	一時的な血管閉塞に使用
CO2 Insufflator	様々な	該当なし	気胸の創設と維持のために
ダ・ヴィンチ外科システム	直感的な外科	該当なし	すべてのロボット機器に使用されるロボットプラットフォーム
内視鏡標本採取バッグ	応用医療	該当なし	標本採取のために
止血パッチ - エティジア	エティコン	該当なし	切断部位で止血を助けるために使用されます
腹腔鏡調和メス	エティコン	該当なし	手術台の外科医が使用する超音波エネルギー装置
ロボット焼灼フック	直感的な外科	該当なし	解剖用のアーム3に使用
ロボット双極鉗子	直感的な外科	該当なし	止血のために腕1に使用します
ロボットカディエール鉗子	直感的な外科	該当なし	組織牽引のためにアーム4に使用されます
ロボット内視鏡(カメラ)	直感的な外科	該当なし	ARM2で使用される3D可視化システム
シリコーン容器ループ	様々な	該当なし	脾門の一時的な制御
超音波プローブ(腹腔鏡検査)	BKメディカル	該当なし	術中の局在化およびマージン評価のために
血管クリップ	テレフレックス	該当なし	血管結紮に使用される吸収性の非クリップ