高齢者の転子間骨折後の深部静脈血栓症予防におけるさまざまな抗凝固療法の効果の比較研究

Summary

股関節骨折は一般的ではありますが致命的な高齢者の怪我であり、深部静脈血栓症 (DVT) などの周術期合併症は、抗凝固療法を行っても腫れ、痛み、致命的な塞栓症を引き起こす可能性があります。この論文では、DVT 予防に対するエノキサパリンと下肢循環 (LLC) の効果を比較します。

Abstract

この論文は、高齢者の転子間骨折後の深部静脈血栓症(DVT)の予防におけるエノキサパリン単独とエノキサパリン+下肢循環(LLC)の効果の違いを調査し、臨床的抗凝固療法の基礎を提供することを目的としています。股関節骨折(HF)手術を受けた合計121人の患者をエノキサパリン群(71人)とエノキサパリン+LLC群(50人)に分けて、ベースラインの特徴、Dダイマー指数(DDI)の変化、および2つのグループ間のDVTの発生率と分布を比較しました。2 つのグループのベースライン データの間に有意差はありませんでした (p > 0.05)。手術 1 日後の D-ダイマー レベル (DDL) に有意差はありませんでした (p = 0.191)。しかし、手術の 3 日後、D-ダイマー レベルは、エノキサパリン単独群よりもエノキサパリン + LLC 群の方が有意に低かった (p < 0.05)。両群のDVTの発生率は35.21%と36.00%で、統計的に差はありませんでした(p > 0.05)。2 つのグループ間の DVT タイプの分布に有意差は見られませんでした (p > 0.05)。しかし、エノキサパリン単独群では膝窩静脈血栓症が2件、大腿静脈血栓症が1件あった。エノキサパリン+LLC群は、エノキサパリン群よりもD-ダイマーレベルの低下に優れていましたが、DVTの発生率と分布タイプに有意差はありませんでした。患者のリスクに基づいて適切な抗凝固療法を選択し、術後の D-ダイマー モニタリングをサポートすることをお勧めします。

Introduction

中国の人口高齢化は死亡率を高め、新規感染者は年間100万人を超えています。医療専門家は、2050 年までに高齢の心不全患者が年間 130 万人増加すると予測しています ^1,2。心不全患者では、深部静脈血栓症 (DVT) は一般的で重篤な周術期合併症の 1 つです³。DVT は、下肢の腫れや痛み、肺流への重度の血栓破裂を引き起こし、致命的な肺塞栓症を引き起こす可能性があります ^4,5。ある研究では、心不全における術前下肢 DVT の割合は 38.25% と 56.83% であったことが示されています。抗凝固療法では、その割合は25%から30%の間でした。

薬物抗凝固、外科的予防、および動きの早期発見は、DVT ^6,7 の発生率を低下させるために定期的に使用される外科的治療です。治療に定期的に使用される薬には、ワルファリン、直接経口抗凝固薬、および低生物学的重量薬が含まれます。ただし、これらの処方薬の結果と健康上の利点は大きく異なります⁸.LMWH は整形外科手術後の DVT の予防に一般的に使用されますが、出血のリスクを高める可能性があります⁹.臨床試験では、慎重な治療法として直接経口抗凝固薬が使用されます。しかし、これらの処方薬に関連する高額な医療費は、高齢者への摂取を妨げています。圧力装置と勾配圧力弾性ストッキングは、手術中の下肢への血液循環を促進する物理的な手段です。しかし、患者はラインとその有効性に関して明確な懸念を抱いています。DVT の予防には、早期の可動性と適応的な身体活動が必要ですが、症状や体調によって引き起こされる慢性心血管疾患の高齢者では、これらの予防策に従うのが難しい場合があります¹⁰。

心不全後の DVT の高い発生率は、いくつかの予防治療にもかかわらず継続しています¹¹.その結果、抗凝固療法を個々の患者の特定の状態に適応させることが不可欠です^12,13。心臓発作や脳卒中患者における DVT を回避するための基準とガイドラインは、国内および国際レベルで変化し続けています。しかし、医学試験では、DVT リスク スクリーニングの不正確さ、予防療法の使用が不十分であること、複数の患者における患者の治療受容度の低さなど、問題が続いています¹⁴。抗凝固薬による治療のリスクと複雑さは、DVT 疾患の明確な症状を持つ高齢者の数によってよりよく理解されています¹⁵。したがって、心不全後の DVT を予防するためのさまざまな抗凝固アプローチの結果のさらなる調査は、臨床診療を導く上で不可欠です。この目的を達成するために、この研究では、エノキサパリン単独の結果と心不全後の DVT の機械的予防の組み合わせの結果を比較することにより、この研究は、より効果的な抗凝固アプローチを提供し、DVT の発生率を低下させ、患者の予後と生活の質を改善することを目的としています¹⁶。

臨床研究によると、入院中の患者や手術から回復中の患者は、断続的な油圧圧迫装置と段階的弾性ストッキングを使用すると、静脈血栓塞栓症(VTE)を発症する可能性が60%低くなります。ただし、リスク率は通常、苦しみや痛みにより 50% 未満低下します。標準治療には低分子量ヘパリン療法の使用が含まれますが、出血の可能性が高くなったり、腎機能に悪影響を及ぼしたりするなどの問題を引き起こす可能性があります。治療結果と患者の安全性を向上させるには、各患者固有の危険因子、社会的意識レベル、手術要件を考慮した個別の予防試験を確立することが不可欠です。

Protocol

この研究は医療倫理の原則を厳格に遵守し、中国北京の北京通州区中西洋医学統合病院整形外科の病院倫理委員会によって承認されました。すべての適格な参加者は、インフォームドコンセントを得た後、包含基準および除外基準に従って研究に登録されます。

研究対象
この後ろ的研究には、2021 年 1 月から 2022 年 12 月までに病院で転子間骨折手術を受けた 126 人の患者が含まれています。121 人の患者を研究に含めることは、包括的な医療スクリーニングとデータ検証措置を無事に完了することを条件とし¹⁷、5 人の患者はデータが不完全なために除外されたか、選択基準を満たさなかった¹⁸。選択基準は、(a) 65 歳で、< 21 日間心不全と明確に診断された。(b) 術後抗凝固療法(エノキサパリンレジメンおよびエノキサパリン+ LLCレジメン);(c) 完全な臨床術前および術後データおよび D-ダイマー検査結果。(d) インフォームドコンセントを提供し、患者または家族が研究に貢献することに同意した。除外基準は次のとおりです: (a) 出血性疾患または重度の凝固障害のある患者。(b) 以前の血栓性疾患またはその他の明らかに高リスクの血栓症 (悪性腫瘍など) の病歴。(c) ヘパリンに対するアレルギー、術後出血のリスクが高い、重度の心肺機能障害または多臓器不全を伴うものを含む。(d) 研究結果を妨げる非原発性骨折またはその他の骨折部位。除外基準は、(a) 手術前後の重要なデータの欠落 (3 件)。(b)追跡調査により、D-ダイマー指数 (DDI) モニタリングが中断されました (1 例)。(c) 抗凝固療法の結果に影響を与える重篤な術後の問題 (1 例)。121 人の患者のうち、エノキサパリンのみのグループの 71 人の患者が単一のエノキサパリン抗凝固療法を受け、エノキサパリン + 下肢循環 (LLC) グループの 50 人の患者がエノキサパリンと機械駆動装置を組み合わせて投与されました¹⁹。

この研究では、患者の体重を使用して、外科的処置後7〜10日間、1日1回40mgの皮下注射としてエノキサパリンの投与量を決定します。このグループの患者に使用される LLC デバイスは 材料表 に記載されており、調整可能な逐次圧迫療法を提供します。患者は、手術から抗凝固療法が終了するまで 18 時間毎日 LLC 治療を受け、デバイスは 45 mmHg の圧力で膨張し、45 秒の膨張期間と 45 秒の収縮期間を交互に繰り返します。

D-ダイマー検査の場合は、術後 1、3、7、14、および 21 日目に腕から静脈血を採取します。21G針を使用して5mLの静脈血を採取し、凝固検査のためにクエン酸塩を含む青いトップチューブに入れます。検査室は、分析のために反転して 5 回穏やかに混合した後、2 時間以内に血液サンプルを受け取ります。自動イムノアッセイ分析装置(材料表)は、試験によってD-ダイマーレベルを測定し、基準範囲(<0.5μg/mL)と比較して血栓症リスクを評価できます。検査室は、将来の検査目的のために、D-ダイマー検査結果に関する完全な文書を維持しています。

研究指標
ベースラインデータ: 臨床データ、年齢、性別、病期、骨折の安定性、手術方法、手術時間、入院日数が含まれます。D-ダイマー指標: D-ダイマー レベル (DDL) を検出し、血栓症のリスクを評価するために、術後 1、3、7、14、および 21 日目に血液サンプルを採取しました。DVTの発生:症例数、時間、分布部位(筋肉間静脈、後脛骨静脈、膝窩静脈)を記録し、各グループにおけるDVTの発生率と型分布をカウントしました。

治療体制
治療前、エノキサパリン投与後、初回投与後 24 時間後の 3 つの重要な時点で D-ダイマー検査を実施します。選択した時点により、抗凝固治療の有効性を検証しながら、凝固指標を適切に評価できます。前外側腹部は、効果的な抗凝固効果を達成するためのエノキサパリン 40 mg の正確な投与部位です。下肢循環装置を 40 mmHg で毎分 3 回のサイクル速度で適切に調整する必要があります。医療専門家は、検体をすぐに処理しながら、クエン酸チューブから 21G 針を通して D-ダイマー検査用の血液サンプルを採取する必要があります。

エノキサパリン注射中の痛みや血腫を和らげるために、医療提供者は注射部位を変更し、技術を改善する必要があります。LLCの故障の検査は、圧力試験とチューブ検査の両方に依存します。D-ダイマー検査で溶血または凝固が結果で示された場合、新しい血液検体を取得するには、反転および迅速な処理を備えた適切なサンプル収集方法を使用する必要があります。デバイスによる患者の不快感は、一時的に停止した後、その後の校正で機器の位置を変更する必要があります。

統計分析
統計分析は、SPSS 26.0 ソフトウェアを使用して実行されました。正規分布に一致するデータは、測定データの x ± s として表されます。グループを比較するために、独立したサンプルの t 検定が使用されました。正規分布に当てはまらないデータの場合は、中央値(四分位間隔)²⁰を使用し、ノンパラメトリック検定(マンホイットニーのU検定など)を実行します。カウントデータはパーセンテージ(%)で表されます。データの正規性を検証するために、すべての測定データは、t 検定の前にコルモゴロフ-スミルノフ検定によって検定されました。また、反復測定データについては、反復測定 ANOVA²¹ を使用してグループ間およびグループ内の差を比較し、ボンフェローニ法^22,23 を使用して多重比較補正を実行しました。両側 p < 0.05 は、すべての統計分析で統計的に有意であると考えられました。

DDIアッセイ
D-ダイマーアッセイはインキュベーションを含み、制御された実験室条件下で実施する必要があります²⁴。血液サンプルをクエン酸チューブに採取し、室温で2000〜3000 x g で10〜15分間遠心分離して血漿を得ます。実験室のセットアップに応じて、D-ダイマー分析は通常、免疫比濁測定法またはELISAベースの方法²⁵を使用して実施されます。ELISAベースのD-ダイマー検出では、サンプルを37°Cで30〜60分間インキュベートし、続いて洗浄して検出試薬を添加し、その後同じ温度でインキュベーションステップを行います²⁶。すべてのアッセイは、変動が最小限に抑えられた温度制御された環境(±1°C)で実施する必要があります²⁷。試薬は使用前に室温に戻し、製造元の推奨に従って保管する必要があります(通常は2〜8°C)²⁸。アッセイ結果の精度を確保するには、機器の適切な校正と品質管理サンプルの使用が不可欠です²⁹。これらの詳細な条件により、研究施設または複製試行間で一貫した再現可能なD-ダイマー測定が保証されます³⁰。

Results

ベースラインデータの比較
表 1 は 、年齢、性別、病期、骨折の安定性、手術期間、入院日数、および手術方法のベースライン特徴における 2 つのグループ間の差は有意ではないと結論付けています (p > 0.05)。ベースラインの特徴は同等であり、その後の分析に使用できます。

DDI の比較
表2 および 図1 は、エノキサパリン群およびエノキサパリン+ LLC群がエノキサパリン群よりも全体的にDDLが低く、その差が時間の経過とともに有意であることを示しています。エノキサパリン + LLC グループは、DDL の減少においてより良い結果を示しました。

Discussion

この研究では、年齢、性別、病期、骨折の安定性、手術時間、入院日数などのベースライン データ (p > 0.05) に有意差は見られませんでした。これは、2つのグループの比較可能性が高いことを示しており、その後の分析結果は信頼できるものです。DDIを比較すると、D-ダイマーレベルは手術後1日で高かったが、グループ間で有意差は存在しなかった(p = 0.191)。この研究では、術後早期のD-ダイマーの増加は、主に外科的外傷と凝固活性化に関連していることが示されました。しかし、手術後3日で、D-ダイマー値はエノキサパリン群よりもエノキサパリン+LLC群で低く、その差は統計的に有意でした(p < 0.05)。7日目、14日目、21日目にグループ間のDDLの差は、それぞれ0.024、0.017、0.002のp値で拡大し、有意な統計的差を示しました。この結果は、エノキサパリン + LLC 群が、特に術後中期および後期に DDI を減少させたことを示しています。治療の利点は徐々に現れ、エノキサパリン + LLC レジメンが血栓症を抑制し、フィブリンタンパク質の分解レベルを低下させ、血...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
抗凝固	ザレルト(リヴァロクサバン)	バイエルAG	薬理学的予防
エラスティックストッキング	JOBST医療用レッグウェア	エスティ	圧迫療法
間欠圧縮装置	SCD 700シリーズ	カーディナル・ヘルス	DVT予防のための機械的予防
超音波スキャナー	LOGIQ E10	GEヘルスケア	血栓検出のための診断画像診断