頸椎転移のための修正根治的頸部郭清

サマリー

ここでは、腫瘍学的切除、脳神経保存、頸椎転移における機能的再建を統合した根治的頸部解離のプロトコルを提示します。

要約

根治的頸部解離術(RND)は、100年以上にわたり制御された頸椎転移疾患を管理するための基盤となる外科的手技として存在してきました。この包括的な介入は、深部筋層と挿入する頸筋膜によって区切られた主要な頸部三角形内の組織内容物を一括切除するものです。解剖学的境界は下顎の下縁から上方の鎖骨まで、そして正中線から後方の僧帽筋前縁まで伸びています。標準的なRND標本は、体系的に胸鎖乳突筋(SCM)、内頸静脈(IJV)、副神経(CN XI)、およびレベルIからVを含むリンパ組織を含みます。しかし、外科的実践の進化により、疾患が明確に関与していない場合でも、IJVやCN XIなどの非リンパ構造を保存し、腫瘍学的有効性を損なわずに機能的な罹患率を最小限に抑える修正根治的頸部解離(MRND)アプローチが傾向しています。本記事では、根治的または修正された根治的頸部郭清を行うための綿密で段階的なプロトコルを解説し、完全な腫瘍学的切除を実現するための重要な技術的ニュアンスを強調し、下顎縁神経、迷走神経、横隔神経を含む重要な神経血管構造の保存、そして機能的再建を行います。当プロトコルの主な利点は、代表的な症例を通じて示されたもので、高い成功率のリンパ節クリアランス、術後の合併症プロファイルが最小限(例:乳糜漏れや重大血腫の<%%)、そして正確な神経保存技術による肩の外転および顔面対称性において優れた機能的結果があることです。この手技的な実演は、頭頸部腫瘍学におけるこの複雑で広く行われている手術を習得する外科医にとって貴重な教育リソースとなります。

概要

根治的頸部郭清(RND)は、過去1世紀にわたり頸部転移疾患の管理における決定的な外科的手技として残^{っています。}この包括的な介入は、頸筋膜に表面的に囲まれ、深部^筋膜に深く囲まれたすべての組織区画を一括切除します。その解剖学的境界は、下顎の下縁から上方の鎖骨まで、そして正中線から前方から後方の僧帽筋前縁まで伸びています。この切除は特に頸部リンパネットワーク(レベルI-V)および関連する求心性および遠心性血管を対象とします。特に重要なのは、筋膜面内での綿密な解離を通じて重要な神経血管構造の保存を重視していることです^。

頭頸部扁平上皮癌における子宮頸リンパ節転移は、腫瘍学的根治性と機能保存のバランスを取った積極的な外科的治療^{を必要とします。}従来のRNDは、脊髄副神経(CN XI)、内頸静脈(IJV)、胸鎖乳突筋(SCM)を切除し、肩症候群や美容変形などの著しい機能障害と関連^{しています。}これに対し、修正根治的頸部解離術(MRND)および機能性頸部解離術(FND)は、非リンパ構造を浸潤しない限り保存するよう進化し、腫瘍学的転帰を損なうことなく術後の生活の質を向上させています⁶。RND、MRND、FNDは適応症や解剖学的範囲が異なり、同義で使うべきではない^{ことに注意してください。}

このプロトコルは、拡張リンパ節摘出術と術中の神経モニタリングおよび層状筋膜再建を統合した洗練されたRNDアプローチを導入します。特にレベルII-IVの腫瘍や、下顎下腺切除が必要な症例に有利^です。

この技術は、(1) 包括的な腫瘍除去と神経の^完全性のバランスを取ること、(2) 漿液腫形成を防ぐためのデッドスペースの削減¹⁰ の二つの大きな課題に対処することを目指しています。30名の患者からの予備データは、2年生存率が90%であり、脳神経機能障害および血清腫の発生率が減少していることを示しており、臨床的生存可能性を支持しています。

プロトコル

ここで提示するプロトコルは、華納西口腔病院のガイドラインに従って承認・実施されています。本研究の患者は、試験的介入なしの通常の手術を受けました。すべての患者は手術および本研究のデータ利用に関して署名済みのインフォームドコンセントを提供しました。

1. 術前準備

1. 患者を仰向けにし、頭を健康な側に向け、少し伸ばします。
2. 全身麻酔による静脈内投与後、潤滑された気管内チューブが鼻孔から挿入され、直接喉頭鏡検査で気管内に挿入されました。
3. 正確な位置はカプノグラフィーで確認されました。
4. 麻酔は吸入揮発性麻酔薬と静脈内輸注の組み合わせで維持されました。
5. 肩を上げて鎖骨上窩を平らにします。

2. 切開と曝露

1. ほぼ長方形の切開を行います。
   1. 顎の中央線から下顎縁の2cm下まで横切開し、乳様突起の下で終わります。
   2. 僧帽筋の前縁に沿って縦切開を中央/下1/3の接合部(鎖骨の3〜4cm上)まで伸ばします。
   3. 鎖骨の中央点を越えて下方かつ前方にカーブし、鎖骨の3cm下で終わります。完成した長方形切開設計は 図1に示されています。
2. 頸板筋をメスや組織のハサミで切開します。傷の縁は滅菌タオルで覆います。

3. フラップの仰角

1. 長方形のフラップを板の深い表面から鋭く持ち上げます。
2. 下顎縁の1cm上に顎下切開部を広げます。

4. 胸鎖乳突筋解離

1. 筋肉の鎖骨挿入部を曲がった止血鉗を使って分離します。鎖骨頭と胸骨頭を鎖骨の1〜1.5cm上方を横断します。
2. 結紮をして端を切り、筋肉を持ち上げます。頸動脈鞘を切開し、内頸静脈、総頸動脈、迷走神経を特定します。

5. 内頸静脈解離

1. 頸動脈鞘の内側に沿って縦方向の切開を行ってください。
2. 静脈に流れ込むすべての枝を結紮してください。
3. 鞘を表面的および外側に動員し、全体リンパ球の除去を確実にします。

6. 補助神経保存

1. 僧帽筋の中下部1/3接合部に付随神経を特定します。
2. 腫瘍に関与していなければ神経を保存し、近位部を切開してください。

7. 手術視野の境界

1. 下限:
   1. 椎骨筋膜の下にある横隔神経を特定します。
   2. 鎖骨の1cm上にある外頸静脈、鞍上血管、横頸血管を結紮します。
   3. 鎖骨上脂肪組織と対舌骨筋を横断します。
2. 前方境界:
   1. 胸骨舌骨筋に沿って深部頸筋膜を切開します。
   2. 胸鎖乳突筋を引っ込めます。舌骨付着部を横断します。
3. 後方境界:
   1. 僧帽筋の前縁から乳様突起まで切り離します。
   2. 結紮脂肪組織および血管枝;補助神経を保存する。

8. 基底解剖と臨界構造

1. 組織ブロックを持ち上げ、前椎筋膜に沿って乳様突起に向かって解剖します。頸神経叢の断裂枝;腕神経叢と横隔神経を損傷しないようにしてください。
2. 乳様突起の先端の胸鎖乳突筋を電気焼灼で切断します。耳下骨の下極を切除します。後顔面静脈と外頸静脈を結紮します。
3. 可能であれば、下顎神経は保存してください。

9. 下顎下/顎下解離

1. 下顎に沿って深筋膜を切開し、下顎神経の縁を保存すること。顔面動脈と静脈を結紮してください。
2. 下顎下腺と結節を解剖します。舌下神経と舌神経の特定。舌神経を守るために、顎下管の開口部近くを結紮します。

10. 創傷の閉鎖

1. 生理食塩水で腔を洗浄します。薄めたポビドンヨウ素溶液を塗布します。傷の一番下部に二重チューブの負圧ドレーンを入れます。
2. 縫合は層状(扁平板、皮下、皮膚)で行われます。60mLのドレインを3-0のパースストリング縫合で固定します。軽いドレッシングを施してください。

結果

手術後、摘出された子宮頸部全体の組織が 図2に示されています。 図3 は、洗浄と徹底的な止血が完了した後に直接観察できる重要な解剖学的部位を示しています。 図4に示すように、子宮頸部組織から30個の完全なリンパ節が分離されました。術後の病理検査で診断が確定し、治療は論理的な計画に従って完了しました。

3.2cmの転移性結節の完全切除で切除が認められた。術中の神経モニタリングでは迷走神経および舌下神経機能が正常であることが示されました。頸静脈内側の保存は、頸動脈鞘の前表面に郭離を限定し、円周方向の動員を避けることで達成されました。脊髄補助神経保存は、リンパ節摘出術前に胸鎖乳突筋の近位神経を特定することで強化されました。

術前画像およびその後の1か月間のフォローアップ結果(

ディスカッション

この開口頸郭解離プロトコルは、頸椎転移管理における2つの根本的な課題、すなわち神経機能を維持しながら腫瘍学的に根治的な切除を実現し、筋膜弁再建による死角の除去という体系的なアプローチを提供します。腫瘍学的安全性と機能的転帰のバランスは、長期的な患者予後のために依然として重要です^。

神経構造(脊髄補助神経、迷走神経、横隔神経)を双極性焼灼や微小機器を用いて綿密に解剖することは、医原性損傷を最小限に抑えるために不可欠です。リンパ管の系統的結紮を施し、特に左静脈角でのリンパ管結紮を施すと、II-V節のエンブロック切除により、乳液漏れの発生率は^<5%に減少します6。胸鎖乳突または対舌舌骨筋膜弁は、臨床的に検証されたように血清腫の形成を効果的に防げます。線維化のある照射フィールドでは、鈍器技術の代わりに高倍率での鋭い解剖が行われます。

術中の修正やトラブルシューティングには以...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3-0 抗菌ビクリル吸収性縫合	ジョンソン(蘇州)医療機器有限公司	VCP1772D	組織縫合用
DSRobot 4Kステーション	デジタルビジョン	-	手術ビデオ録画
高周波電気外科ユニット	広東百生医療機器有限公司	OBS-350A	正確な組織切断と凝固
超音波切断および止血システム	天津瑞奇外科器具会社	CSUS6000	切開と止血のために